1、第四章第四章 内脏疾病的康复内脏疾病的康复内内 容容v第一节第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复 v第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病的康复慢性阻塞性肺疾病的康复 v第三节第三节 糖尿病的康复糖尿病的康复 第一节第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病康复康复 v内容内容n概 述n康复评定 n康复治疗概概 述述v定义定义n脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死v病理生理机制病理生理机制n心肌耗氧和供氧失平衡 供氧需氧v发达国家，冠心病成为第一位死亡原因发达国家，冠心病成为第一位死亡原因功能障碍？功能障碍？残疾人？残疾人？v
2、概述概述心绞痛心绞痛n以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征n心绞痛分为稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）和不稳定型心绞痛n不稳定心绞痛：n静息性心绞痛n新近发作性心绞痛n恶化性心绞痛n心绞痛分级法(加拿大心血管学会，CCSC)v概述概述急性心肌梗死急性心肌梗死n指长时间心肌缺血导致心肌组织出现不可逆的组织坏死n诊断标准参见中华医学会2010年标准v冠心病的主要功能障碍冠心病的主要功能障碍n循环功能障碍n呼吸功能障碍n全身运动耐力减退n代谢功能障碍n行为障碍v冠心病的康复意义冠心病的康复意义n生理、心理、社会活动等方面均达理想状态n阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程n减少再
3、次心梗或猝死的危险n影响患者周围人群对冠心病风险因素的认识,有利于尚未患冠心病的人改变不良生活方式,预防疾病v冠心病的康复疗效n有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低20%30%。同时致死性心肌梗死发生率也显著降低v冠心病的康复治疗分期冠心病的康复治疗分期nI期：急性心梗或急性冠脉综合征住院期康复nII期：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止nIII期：指病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病适应证适应证vI期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休克
4、，血压基本正常，体温正常vII期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3METs以上，家庭活动时无显著症状和体征vIII期：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后，安装起搏器后禁忌证禁忌证v凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证v稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗理念都有关系v不理解或不合作者不宜进行康复治疗 v冠心病康复治疗原理冠心病康复治疗原理n I期康复n通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响 v血容量下降v每搏量和心输出量下降v动脉血流速度降低（除冠
5、状动脉外）v血液粘滞度增加，血栓形成的概率增加v体位性低血压v肺的活动障碍v运动能力减弱v情绪障碍绝对卧床的弊端绝对卧床的弊端nII期康复n保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加III期康复锻炼nIII期康复n外周效应n中心效应n危险因素控制vIII期康复期康复治疗治疗机理机理n外周效应：外周肌肉、循环系统效应n肌肉适应性效应n运动肌氧利用能力和代谢能力改善n交感神经兴奋性降低n肌肉收缩作功的效率增加n最大运动能力提高n外周效应：肌肉适应性效应毛细血管密度及数量毛细血管密度及数量毛细血管开放数和口径毛细血管开放数和口径血液细胞气体交换面积和效率血液细胞气体交换面积和效
6、率n外周效应n肌细胞线粒体数量及质量n线粒体氧化酶活性n肌细胞胰岛素受体激活数量n葡萄糖进入细胞速率和数量运动肌对氧的利运动肌对氧的利用能力及代谢能用能力及代谢能力力n外周效应：神经适应性效应n交感神经兴奋性下降n血液儿茶酚胺含量下降心率运动反应下降心率运动反应下降收缩压运动反应下降收缩压运动反应下降运动时心肌耗氧量下降运动时心肌耗氧量下降n外周效应：生物力学效应n肌肉收缩动作合理性增加n肌纤维收缩效率增加定量运动时肌肉功率输出较大定量运动时肌肉功率输出较大能耗相对较小能耗相对较小vIII期康复期康复治疗治疗机理机理n中心效应n训练对心脏的直接效应n心脏侧支循环形成，冠状动脉血流增加n心肌内在
7、收缩力提高n中心效应中心效应50100150200250康康复复前前康康复复后后心肌缺血阈心肌缺血阈运动负荷水平运动负荷水平n中心效应n心肌氧需求与供应失衡毛细血管扩张毛细血管扩张 压力梯度增加压力梯度增加毛细血管微血管化、小血管化毛细血管微血管化、小血管化形成侧支循环形成侧支循环改改 善善 n中心效应n动物实验已经证明高强度的运动训练可以取得中心效应n最近有研究证明缺血预适应对于心肌缺血有一定的保护作用n反复缺血预适应的实质是生理性缺血训练，其研究也获得积极的结果，正在深入到临床研究的阶段 v危险因素控制危险因素控制n改善脂质代谢异常n改善高血糖及糖耐量异常n控制高血压n改善血液高凝状态n帮
8、助戒烟 冠心病康复评定冠心病康复评定v运动试验运动试验 n心电运动试验 n超声心动图运动试验 v行为类型评定行为类型评定 行为类型评定行为类型评定v评估评估患者的行为特征患者的行为特征vFriedman和和Rosenman(1974)nA类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。乏耐心、易激惹、情绪易波动。应激反应较强烈，应激反应较强烈，冠心病发病率较高冠心病发病率较高n B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己类
9、型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性、不受时间驱使、无过度的竞争性 冠心病的冠心病的康复治疗康复治疗 vI期康复治疗期康复治疗vII期康复治疗期康复治疗vIII期康复治疗期康复治疗vI 期康复治疗期康复治疗n治疗目标n低水平运动试验阴性n可按正常节奏连续行走100200米或上下12层楼而无症状和体征n运动能力达到23 METn能够适应家庭生活n患者理解冠心病的危险因素及注意事项，n生理和心理上适应疾病发作 n治疗方案治疗方案 n循序渐进增加活动量循序渐进增加活动量n生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始n根据患者的自我感觉
10、根据患者的自我感觉n可以耐受的日常活动可以耐受的日常活动n一般在心脏科进行一般在心脏科进行 vI 期康复治疗期康复治疗n床上活动 n呼吸训练 n坐位训练n步行训练 n大便 n上楼n心理康复与常识宣教 v康复方案调整与监护康复方案调整与监护n训练过程中无不良反应，运动时心率增加10次/min，次日训练可进入下一阶段n运动心率增加在20次/分钟左右，继续同一级别的运动n运动心率增加超过20次/分钟，或出现任何不良反应，应退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练n在医学或心电监护下开始所有新活动v出院前评估及治疗策略：出院前评估及治疗策略：n达到训练目标后可以安排出院n出现合并症或运动试验异常,需进
11、一步检查，并适当延长住院时间v发展趋势：发展趋势：n国际主张35天出院n早期康复治疗不要遵循固定的模式 vII 期康复治疗期康复治疗n康复目标康复目标 n逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等动、娱乐活动等n运动能力达到运动能力达到46MET，提高生活质量，提高生活质量n对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期n此期在患者家庭完成此期在患者家庭完成 n治疗方案治疗方案 n散步，医疗体操，气功，家庭卫生散步，医疗体操，气功，家庭卫生n活动强度为活动强度为40%50%HRmax，RPE1315n
12、一般活动无须医务监测一般活动无须医务监测n较大强度活动时较大强度活动时，可用远程心电图监护系统监可用远程心电图监护系统监测测n无并发症者可在家属帮助下逐步过渡到无监护无并发症者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动活动n避免避免所有上肢超过心脏平面的活动所有上肢超过心脏平面的活动n能量节约策略能量节约策略n每周需要门诊随访一次，任何不适应暂停运动每周需要门诊随访一次，任何不适应暂停运动vIII 期康复治疗期康复治疗n康复目标 n巩固II期康复成果n控制危险因素n改善或提高体力活动能力和心血管功能n恢复发病前的生活和工作n可在康复中心完成，也可在社区进行 n治疗方案 n有氧训练n循环抗阻训练n柔韧性
13、训练n医疗体操n作业训练n放松性训练n行为治疗n心理治疗v有氧训练有氧训练v定义定义n中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式。n靶强度为50%80%VO2max或70%85%HRmaxn达到靶强度时间至少15minn每周3次以上v运动方式运动方式 n步行n登山n游泳n骑车n中国传统形式的拳操n慢跑 因运动强度较大，运动损伤较常见，近年来已经不主张使用v间断性运动间断性运动n基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低n可获得较强的运动刺激，时间较短，不会引起不可逆的病理性改变n需要不断调节运动强度，操作麻烦v连续性运动连续性运动n训练靶强度持续不变n简便，
14、患者相对比较容易适应v运动量运动量n基本要素为强度、时间和频率n合理的每周总运动量为700卡2000卡（相当于步行1032公里）n运动量2000卡/周则不增加训练效应 v运动强度运动强度靶强度靶强度n最大心率（HRmax）、心率储备、最大吸氧量 （VO2max）、MET、RPE等。n一般为40%85%VO2max或METs 60%80%HR储备 70%85%HRmaxv运动时间：运动时间：靶强度运动持续1060分钟v训练频率：训练频率：每周35天 v合适运动量的主要标志：合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感v中低强度训练的机
15、制是外周适应作用中低强度训练的机制是外周适应作用v高强度训练的机制是中心训练效应高强度训练的机制是中心训练效应v训练实施训练实施n准备活动预热(warm-up)n运动强度较小运动强度较小n运动方式包括牵伸运动及大肌群活动运动方式包括牵伸运动及大肌群活动n确保全身主要关节和肌肉都有所活动确保全身主要关节和肌肉都有所活动n训练活动n结束活动冷却(cold-down)n适应运动停止后血液动力学改变适应运动停止后血液动力学改变n运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小注意事项注意事项 v选择适当运动，避免竞技性运动v在感觉良好时运动v注意周围环境因素对运动反
16、应的影响v理解个人能力的限制，充分的身体检查，避免过度训练，药物治疗变化后相应调整运动方案v警惕症状v持之以恒v运动处方的制定运动处方的制定n确定每周活动总量n确定每周活动频率n确定活动强度n确定活动方式及每种方式活动时间n注意事项每周总MET值每天MET值性功能障碍及康复性功能障碍及康复vIII期康复应将恢复性生活作为目标期康复应将恢复性生活作为目标v简易简易判断判断试验：试验：n上二层楼试验，同时作心电监测n观察患者能否完成56 MET的活动v恢复性生活前应充分康复训练恢复性生活前应充分康复训练v教育患者采用放松姿势和方式，避免大量进食后进行教育患者采用放松姿势和方式，避免大量进食后进行v
17、必要时采用心电监测必要时采用心电监测小小 结结v冠心病康复的分期冠心病康复的分期v各期的康复原理各期的康复原理vIII 期康复治疗机制期康复治疗机制vIII 期运动处方的制定期运动处方的制定第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病的康复治疗慢性阻塞性肺疾病的康复治疗v内容内容n概述n康复评定n康复治疗v慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）n是一组呼吸道病症，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿n气流受限不完全可逆、呈进行性发展n当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPDn致残率较高概 述v慢性支气管炎慢性支气管炎 n是指在除外慢性咳嗽的其
18、它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年n临床表现为咳嗽、咳痰，劳力性呼吸困难，严重时可出现呼吸衰竭症状v肺气肿肺气肿 n肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维nX线片示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，膈降低且变平，肺血管纹理内带增粗紊乱，外带纤细、稀疏、变直nFEV170%总用力肺活量+最大通气量40%肺总量，可确诊阻塞性肺气肿v流行病学流行病学n当前全世界死亡原因的第四位n2020年将成为世界疾病经济负担的第五位n死亡率也在逐年增加 v病理病理气道气道 n炎症细胞浸润气管、支气管及细支气管表层上皮，黏液分泌腺增
19、大和杯状细胞增多使黏液分泌增加n小支气管和细支气管气道壁损伤和修复反复发生n气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞v病理病理肺实质肺实质n肺过度膨胀、失去弹性n小叶中央型、全小叶型及混合型n小叶中央型为多见，呼吸性细支气管扩张和破坏n常发生于肺上部n严重时可弥漫全肺，并有肺毛细血管床破坏 v病理病理肺血管肺血管n血管壁增厚n血管内膜增厚n严重时平滑肌增生、蛋白多糖和胶原的增多，血管壁进一步增厚 平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润v肺气肿肺气肿v病理生理病理生理n黏液高分泌、纤毛功能失调、呼气的气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病n早期病变局限
20、于细小气道n炎症侵犯中小支气管壁后，可导致异常呼吸动力v正常呼吸动力学n吸气时胸腔容积增大，呈负压，支气管、肺泡受牵伸而扩张，气体流入n呼气时胸腔内压力增高，呈正压，肺泡受压缩小n正常支气管壁具有抗压能力 v异常呼吸动力学n支气管壁破坏，呼气支气管壁破坏，呼气时时肺间质的压力增加和气道流速增肺间质的压力增加和气道流速增加加，导致支气管内负压效应，导致支气管内负压效应，加重加重气道狭窄气道狭窄nCOPD患者患者因因呼吸困难使胸腔内压力增大，支气管壁塌呼吸困难使胸腔内压力增大，支气管壁塌陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖死腔增加，呼吸耗陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能增加，形成恶性
21、循环，表现为以呼气困难为特征的异能增加，形成恶性循环，表现为以呼气困难为特征的异常呼吸模式常呼吸模式v不同呼吸状态下肺泡通气量的改变 v异常呼吸动力学n肺泡持续扩大，肺气肿日益加重n肺毛细血管减少，通气/血流比例失调n缺氧和二氧化碳潴留n低氧血症和高碳酸血症，呼吸衰竭n慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压危险因素危险因素 v吸烟 v空气污染v感染 v制动适应证及禁忌证适应证及禁忌证 v适应证：病情稳定的COPD患者v禁忌证：合并严重肺高压；不稳定心绞痛及近期心肌梗死；认知功能障碍；充血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等康复评定康复评定v呼吸功能评估呼吸功能评估n
22、气短气急症状分级 根据Borg量表改进1级级 无气短气急无气短气急2级级 稍感气短气急稍感气短气急3级级 轻度气短气急轻度气短气急4级级 明显气短气急明显气短气急5级级 气短气急严重，不能耐受气短气急严重，不能耐受n呼吸功能改善或恶化程度 5明显改善明显改善3中等改善中等改善1轻改善轻改善 0 不变不变 1 加重加重 3中等加重中等加重 5明显加重明显加重n肺功能测试 n肺活量肺活量 nFEV1 v静态肺容积组成v用力肺量测定方式显示典型的容量-时间图 v运动能力评估运动能力评估n平板或功率车分级运动试验nVO2max、最大心率、最大、最大心率、最大MET值、运动时间值、运动时间 nRPEn定
23、量行走评定n6分分钟或钟或12分分钟步行钟步行 n定距离行走定距离行走 v日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定n0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短n1级：一般劳动时出现气短n2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短n3级：慢走不及百步即有气短n4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短n5级：安静时出现气短、无法平卧v其他评估其他评估n呼吸肌力量评估n上下肢肌肉力量评估n心理状态评估n营养状态评估n生活质量评估 康复治疗康复治疗v恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能v清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生v减少并发症v提高心功
24、能及体力活动能力v治疗目标治疗目标n改善功能障碍n提高生活质量n降低住院率、延长生命、减少经济耗费n稳定或逆转肺部疾病的病理生理和精神病理学变化v治疗原则：放松、自然、量力而行、持之以恒 v康复问题康复问题n呼吸困难n反复感染 n肌力及运动耐力下降 v呼吸训练呼吸训练n重建腹式呼吸模式 n放松n缩唇呼吸n暗示呼吸n缓慢呼吸n膈肌体外反搏呼吸法v放松紧张的辅助呼吸肌群放松紧张的辅助呼吸肌群 n前倾依靠位 n椅后依靠位 n前倾站位 v缩嘴呼气法：缩嘴呼气法：n经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在46秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量v暗示呼吸法：暗示呼吸法：通
25、过触觉诱导腹式呼吸 n双手置上腹部法 n两手分置胸腹法 n下胸季肋部布带束胸法n n抬臀呼气法 v缓慢呼吸：缓慢呼吸：提高肺泡通气量 n每分呼吸频率宜控制10次/min左右n通常先呼气后吸气n减少解剖死腔，提高肺泡通气量v膈肌体外反搏呼吸法膈肌体外反搏呼吸法n刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上23cm处（即膈神经处）n先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗n一天12次，每次3060min v呼吸训练呼吸训练n胸廓畸形的姿势练习n增加一侧胸廓活动n活动上胸及牵张胸大肌n活动上胸及肩带练习n纠正头前倾和驼背姿势v排痰训练排痰训练n目的：促进呼吸道分泌物排出，降低气流
26、阻力，减少支气管/肺的感染n体位引流n胸部叩击、震颤n咳嗽训练n物理因子治疗v体位引流体位引流n利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出n不同的病变部位采用不同的引流体位n引流频率视分泌物多少而定n分泌物少者，每天上、下午各引流一次n痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜n每次引流一个部位，时间510min，如有数个部位，则总时间不超过3045min，以免疲劳v体位引流适应证体位引流适应证n由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者nCOPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时n长期不能清除肺内分泌物v体位引流禁忌证体位引流禁忌证n内外科急症n疼痛显著或明显不合作者n明显呼吸困难
27、及患有严重心脏病v体位引流注意事项体位引流注意事项n治疗时机选择：n不能在餐后直接进行，选择一天中对患者最有利的时机n应和气雾剂吸入结合使用n引流的体位取决于病变的部位v体位引流程序体位引流程序n评估患者以确定引流部位n将患者置于正确的引流姿势n引流时让患者轻松呼吸，不能过度换气或呼吸急促n引流过程中，可结合手法叩击等技巧n如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地咳嗽。n若引流510分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势n评估引流效果并记录v前顶叶病变，直接，直接在锁骨下叩击在锁骨下叩击体位引流方法体位引流方法v后顶叶、右侧及左侧上叶病变，在肩胛骨上叩击v前叶病变，直接于两侧乳头或乳房上叩击v患者
28、朝右侧呈3/4俯卧，病变区在上，将头及肩膀抬高45，直接在左肩胛骨上叩击v患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击患者朝左侧呈患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击v患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击左乳房下方患者朝右侧呈患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击左乳房下方，叩击左乳房下方v患者朝左侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30，叩击右乳房下方100v患者
29、仰卧，病变区在上，枕头置于膝下，床头朝下45，叩击双侧肋下部101v患者俯卧，病变区在上，腹部下置枕头且床头朝下45，叩击双侧肋下部102v患者朝右侧卧，病变区在上，床头朝下45，叩击左胸腔下旁侧v患者左侧卧，病变区在上，床头朝下45，叩击右胸腔下旁侧v患者俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方v终止引流的指征终止引流的指征n胸部X线示肺纹理清除n患者体温正常，并维持2448小时n肺部听诊呼吸音正常或基本正常v胸
30、部叩击、震颤胸部叩击、震颤v治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045秒，患者可自由呼吸v叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰v胸部叩击、震颤禁忌证胸部叩击、震颤禁忌证n近期脊柱损伤或脊柱不稳n近期肋骨骨折n近期咯血n严重骨质疏松患者n近期急性心梗v咳嗽训练咳嗽训练n咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力n咳嗽过程包括：n深吸气n短暂闭气n关闭声门n增加胸内压n声门开放v正确的咳嗽正确的咳嗽 n深吸气，达到必要吸气容量，吸气
31、量必须超过15ml/kg（体重）n吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压 n关闭声门，进一步增强气道中的压力 n腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流 n声门开放，形成由肺内冲出的高速气流 v辅助咳嗽训练辅助咳嗽训练n患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量v咳嗽注意事项咳嗽注意事项避免阵发性咳嗽有脑血管破裂、栓塞或血管瘤病史者应避免用力咳嗽，最好使用多次的哈气来排除分泌物v物理因子治疗物理因子治疗消炎、抗痉挛、利于排痰超短波治疗：无热量或微热量，每日一次，1520次一疗程超声雾化治疗
32、：每次2030分钟，每日一次，710次为一疗程v运动训练运动训练采用有氧训练和医疗体操，改善肌肉代谢、肌力、全身运动耐力和气体代谢下肢训练上肢训练呼吸肌训练v下肢训练下肢训练运动方式:有氧训练训练频率:25次/周 达到靶强度的时间：1045min 疗程：410周终身训练准备活动、训练活动、结束活动 呼气时必须放松，不应用力呼气 v下肢训练：下肢训练：运动强度运动强度n非运动试验方式n每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止 v下肢训练：下肢训练：运动强度：运动强度：n运动试验方式n因呼吸急促终止，按上限75%85%最大心率，70%
33、85%最大METs为靶强度n已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，取中数65%75%最大心率，50%70%最大METs为靶强度n如为心血管原因中止运动，取低值60%65%最大心率，40%60%最大METs为靶强度v下肢训练：下肢训练：运动强度运动强度n除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽 v上肢训练上肢训练 v上肢训练的必要性上肢训练的必要性n肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群nCOPD患者在上肢活动时，由于上肢肌群对胸廓的辅助活动减少而易于产生气短气促n日常生活中的很多活动都离不开上肢活动v手摇车训
34、练手摇车训练n手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜提重物训练提重物训练手持重物。开始0.5kg，以后渐增至23kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12分钟，休息23分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度v呼吸肌训练呼吸肌训练n吸气训练n抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）n开始练习35分钟，一天35次，以后练习时间可增加至2030分钟，以增加吸气肌耐力v呼气训练呼气训练n腹肌训练n吹蜡烛法n吹瓶法v腹肌训练腹肌训练n患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.52.5kg，以后可以逐步增加至510kg，
35、每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌 v吹蜡烛法吹蜡烛法n将点燃的蜡烛放在口前10 cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。每次训练35分钟，休息数分钟，再反复进行。每12天将蜡烛与口的距离加大，直到距离增加到8090 v吹瓶法吹瓶法n用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000 ml，各装入1000 ml水n将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一瓶再插入一排气管n训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高30 mm左右。休息片刻可反复进行n通过液面提高的程度作为呼气阻力的标志v中国传统康复方法中国传统康复方法n医疗体操
36、：太极拳、八段锦、五禽戏、医疗气功n穴位按摩、针灸、拔火罐等v自然物理因子治疗自然物理因子治疗n日光浴n安静、空旷的森林、海滨、原野等，身体尽可能裸露n锻炼时间从510分钟开始，时间可以逐步延长n注意避免爆晒，防止发生皮肤灼伤n冷水浴n夏季冷水洗脸，过渡到冷水擦浴，逐步增加冷水浴面积和时间，逐步降低水温，最后过渡到冷水淋浴n在身体不适时应该适当增加水温，或暂停n锻炼时可与身体按摩结合 v日常生活指导日常生活指导n能量节省技术n营养n心理行为矫正v能量节省技术能量节省技术事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方尽量坐位，并使工作场合
37、利于减少不必要的伸手或弯腰移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车v能量节省技术能量节省技术n工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动n活动要缓慢而连惯地进行n工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行n工作中，缩唇并缓慢呼气v营养营养n肥胖n肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等n消瘦n体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素n改善营养状态可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态n增加热卡的摄入。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食v心理行为矫正心理行为矫正n在COPD患者中，焦虑
38、、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度n指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑n另外家人，朋友的支持也必不可少v健康宣教健康宣教n呼吸系统解剖、生理、病理生理n药物使用n氧气使用n感冒预防n戒烟小小 结结vCOPD患者正常和异常呼吸动力学vCOPD的危险因素及控制v重建正常呼吸模式的训练方法第三节糖尿病的康复第三节糖尿病的康复v内容内容n概述n康复评定n康复治疗n糖尿病足的康复v定义定义n糖尿病（diabetes mellitus）是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征，是以血浆葡萄糖增高为特征的代谢内分泌疾病概概 述述v 临
39、床上早期无症状v 症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变v 严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等v分型分型 n基本上可分为两大类：n1型糖尿病：为胰岛素分泌的绝对缺乏n2型糖尿病：为胰岛素分泌的相对缺乏n其他特殊类型：少数有特殊的病因和发病机制n糖调节受损：还有部分患者的空腹血糖、餐后2 小时血糖或服糖后2 小时血糖介于正常与糖尿病诊断标准之间，包括空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）。v流行病学流行病学n2007年至2008年,全国14个省市进
40、行流行病学调查结果表明，20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万n随着人口老龄化、饮食、生活习惯的改变，预计糖尿病的患病率将明显增加康复评定康复评定v生理功能评定生理功能评定n生化指标测定n靶器官损害程度评定n糖尿病康复疗效评定v生化指标测定生化指标测定n包括血糖、糖化血红蛋白A1、血脂、肝肾功能等n空腹血糖7.0 mmol/L（126 mg/dl）和/或餐后两小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl），即可诊断为糖尿病。n空腹血糖（FPG）110mg/dl(6.1mmol/L)但126mg/dl(7.0mmol/L)称为空腹血糖受损n其中糖化血红蛋白A1
41、测定可反映取血前23月血糖的总水平，可弥补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，其正常值为3.2%6.4%v靶器官损害程度评定靶器官损害程度评定n视网膜n周围神经n心、脑、肾n足v糖尿病康复疗效评定糖尿病康复疗效评定 v心理功能评定心理功能评定 n糖尿病患者的心理改变主要是对疾病的有关知识缺乏而产生的焦虑、抑郁等n选择相应的量表评定，如Hamilton焦虑量表（HAMA）、Hamilton抑郁量表(HAMD)、简明精神病评定量表（BPRS）、症状自评量表（SCL-9）等v日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定 n日常生活活动能力评定采用改良巴氏指数评定表n高级日常生活活动能力（包括认知和社会交流能
42、力）的评定采用功能独立性评定量表（FIM）v社会参与能力评定社会参与能力评定 n主要进行生活质量评定、劳动力评定和职业评定。康复治疗康复治疗 v饮食治疗饮食治疗v运动疗法运动疗法v药物治疗药物治疗v糖尿病健康教育糖尿病健康教育v自我监测血糖自我监测血糖v心理治疗心理治疗v外科手术外科手术v饮食治疗饮食治疗 n饮食治疗是糖尿病治疗的基础n步骤：n制定每日总热量 n营养素的热量分配 n制定食谱n其他 v制定每日总热量制定每日总热量n计算出理想体重n理想体重（kg）=身高（m）1000.9；n根据理想体重和工作性质，计算每日所需总热量。n卧床休息105126kJ（2530kcal）/DayKgn轻体
43、力劳动126146kJ（3035kcal）n中度体力劳动146167kJ（3540kcal）n重体力劳动者167kJ（40kcal）以上v营养素的热量分配营养素的热量分配n根据不同病情阶段、饮食习惯、生活方式等调整营养素的热量分配，做到比例合理和个体化n比较合理的饮食结构为：n碳水化合物摄入量占总热量的5060n脂肪量按0.61.0 g/千克体重天计算，热量不超过全天总热量的30%n蛋白质量按0.81.2 g/千克体重天计算，约占总热量的15%v制定食谱制定食谱n每日总热量及营养素组成确定后，根据各种食物的产热量确定食谱n根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要，可按每日三餐分配为1/5、2/5
44、、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按4餐分配为1/7、2/7、2/7、2/ v其他其他n健康状况良好且膳食多样化的糖尿病患者，很少发生维生素与矿物质等微量元素的缺乏n食物纤维n不被小肠消化吸收，能带来饱感，有助于减重n能延缓糖和脂肪的吸收，有助于降低血糖和胆固醇水平v其他其他n糖尿病患者每日的食盐摄入量不应超过7g，伴肾病者应6g，有高血压者应15.0mmol/L或严重低血糖倾向n感染n心力衰竭或心律失常v禁忌证：禁忌证：n严重糖尿病肾病n严重糖尿病视网膜病变n严重糖尿病足n新近发生的血栓v运动处方运动处方n运动方式n运动强度n运动时间n注意事项v运动方式运动方式n适宜的训练是低至中等强度
45、的有氧运动。常采用有较多肌群参加的持续周期性运动。n因人而异选择患者感兴趣、简单的项目n如步行、慢跑、登楼、游泳、划船、有氧体操、球类等活动。n可利用活动平板、功率自行车等进行。v运动方式运动方式n1型患者根据兴趣爱好及运动能力，选择游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性训练，以提高对运动的积极性n周围神经病变的，可进行游泳、上肢运动、低阻力功率车等训练n下肢溃疡者不宜跑步，可采用上肢运动和腹肌训练n视网膜病变者选择步行或低阻力功率车n老年患者适合步行、太极拳、体操等低强度运动v运动强度运动强度n运动量是运动方案的核心n运动量的大小由以下三个因素决定n运动强度n运动持续时间n运动频度v运动强度运动强度
46、n根据患者具体情况，制定出能将风险降低至最低的个体化运动处方：n肥胖程度n糖尿病的类型n并发症的不同n运动量是否合适，应以运动后反应作为标准，运动量合适的表现：n运动后精力充沛，n不易疲劳，n心率常在运动后10分钟内恢复至安静时心率v运动强度运动强度n运动强度决定了运动的效果，一般以运动中的心率作为评定运动强度大小的指标n靶心率(target heart rate，THR)：能获得较好运动效果，并能确保安全的运动心率v运动强度运动强度n靶心率最好通过运动试验获得，即取运动试验中最高心率的60%80作为靶心率，n无条件作运动试验，也可通过下列公式获得：n靶心率220-年龄(岁)（60%-80），
47、n或靶心率（最高心率-安静心率）（60%-80）+安静心率。n开始时宜用低运动强度进行运动，适应后逐步增加至高限。v运动时间运动时间n运动时间：是准备活动、运动训练和放松活动三部分总和n每次为40分钟左右，达靶心率的时间以2030分钟为宜n时间过短达不到体内代谢效应n时间过长或运动强度过大，易产生疲劳、诱发酮症n训练一般可从10分钟开始，适应后逐渐增加至3040分钟，其中可穿插间歇时间。n以餐后30分钟1小时开始运动为宜v运动频率运动频率n一般每周运动34次或每天1次n次数过少，运动间歇超过34天，则运动训练的效果及运动蓄积效应将减少，已获得改善的胰岛素敏感性将会消失 v注意事项注意事项 n制
48、定运动方案前，对患者进行全面检查：n详细询问病史及进行体格检查n血糖、血脂、血酮、肝肾功能、血压、心电图、运动负荷试验n胸、关节和足的X线检查。n运动实施前、后必须要有热身活动和放松运动，以避免心脑血管事件发生或肌肉关节的损伤；v注意事项注意事项 n适当减少口服降糖药或胰岛素的剂量，以防发生低血糖n胰岛素的注射部位应避开运动肌群，以免加快胰岛素吸收，诱发低血糖，一般选择腹部为好n适当补充糖水或甜饮料，预防低血糖发生v药物治疗药物治疗 n口服抗糖尿病药物，大致分为三类：n促胰岛素分泌类剂n胰岛素增敏剂n葡萄糖苷酶抑制剂n促胰岛素分泌剂可以引起低血糖反应，而后两类一般不引起低血糖反应。v药物治疗药
49、物治疗n促胰岛素分泌剂：n磺酰脲类：如格列齐特80240mg/d；格列吡嗪530mg/d等，餐前服；n格列奈类：如瑞格列奈，每次0.54mg；那格列奈，每次120mg餐前口服；v药物治疗药物治疗n胰岛素增敏剂：n双胍类：可选用二甲双胍0.52.0g/d，餐后服用n噻唑烷二酮类：罗格列酮，48mg/d，早、晚服用n-糖苷酶抑制剂：n阿卡波糖（拜糖平）150300mg/d，餐时服用v药物治疗药物治疗n胰岛素治疗：n短效，34次/天，餐前30min皮下注射n中长效，12次/天，早晚餐前30min皮下n预混，12次/天，早晚餐前30min皮下n根据病情选择制剂和剂量，监测血糖，调整胰岛素剂量v健康教育
50、健康教育 n健康教育被公认是其他治疗成败的关键n健康教育的对象包括：n糖尿病防治专业人员、医务人员n患者与其家属n公众的卫生保健人员v健康教育健康教育n包括知、信、行三个方面：n知-掌握糖尿病知识，提高对疾病认识n信-增强信心，坚信糖尿病通过科学合理的治疗是可以控制的n行-通过认知行为治疗将健康的生活方式落实到患者的日常生活活动中v健康教育健康教育n具体内容包括：n疾病知识n饮食指导n运动指导n药物指导v健康教育健康教育n具体内容包括：n胰岛素使用方法n血糖的自我监测n糖尿病日记n糖尿病足等并发症的预防及应急情况处理v自我血糖监测自我血糖监测n自我监测血糖可提供动态数据，为调整药物剂量提供依据
