1、 第四节第四节 三三 压疮的预防和护理压疮的预防和护理 学习目标学习目标1 识记压疮发生的原因及易发识记压疮发生的原因及易发部位部位2 掌握压疮的预防措施掌握压疮的预防措施3 阐述压疮各期的临床表现及阐述压疮各期的临床表现及其护理要点其护理要点三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理压疮：是由于身体局部组织长期受压，引起血压疮：是由于身体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部组织溃烂和坏死。而致局部组织溃烂和坏死。压疮本身不是原发疾病。压疮本身不是原发疾病。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发一、压疮发生
2、的原因生的原因二、压疮二、压疮好发部位及高好发部位及高危人群危人群三、压疮三、压疮的预防的预防四、压疮的四、压疮的病理分期及治疗病理分期及治疗与护理措施与护理措施垂直压力垂直压力 (pressure)摩擦力摩擦力 (friction)剪切力剪切力 (shearing force)一般压疮的发生是两种或两种以上的力共同作一般压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系压疮发生的原因压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（1）垂直压力）垂直压力 最重要最重要局部组织受到持续的垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,
3、压力超过局部毛细压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死 ，如果压力，如果压力超过超过32mmHg,，持续，持续24小时，即可引起组织不小时，即可引起组织不可逆损害，导致压疮发生。可逆损害，导致压疮发生。单位面积承受压力越大单位面积承受压力越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短垂直压力垂直压力摩擦力摩擦力(2）摩摩擦力擦力病人皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易病人皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。垂直压力剪切力摩
4、擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。(3)剪切力剪切力潮湿对皮肤的刺激潮湿对皮肤的刺激全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿 营养不良、水肿是压疮发生的内因。营养不良、水肿是压疮发生的内因。全身营养障碍，皮下脂肪减少，全身营养障碍，皮下脂肪减少，肌肉萎缩肌肉萎缩水肿患者皮肤弹性下降，毛细血管与细胞间距增加水肿患者皮肤弹性下降，毛细血管与细胞间距增加使用矫形器械受限使用矫形器械受限石膏、夹板固定、牵引患者石膏、夹板固定、牵引患者年龄年龄 体温体温三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发
5、一、压疮发生的原因生的原因二、压疮二、压疮好发部位及高好发部位及高危人群危人群三、压疮三、压疮的预防的预防四、压疮的四、压疮的病理分期及治疗病理分期及治疗与护理措施与护理措施 压疮好发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。与卧位有密切压疮好发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。与卧位有密切的关系。卧位不同，好发部位也不同。的关系。卧位不同，好发部位也不同。枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部脊柱 仰卧位最好于骶尾部。仰卧位最好于骶尾部。耳廓肩峰肋骨髋部 内外踝部膝关节的内外侧 股骨粗隆大转子大转子肩峰足趾膝部面颊耳廓 乳房（女性）生殖器（男性）髂前上棘肋
6、缘肋缘 足跟（二）压疮的好发部位1 1仰卧位仰卧位2 2侧卧位侧卧位3 3俯卧位俯卧位 4 4坐位坐位坐位坐位（二）压疮的好发部位（二）压疮的好发部位 （三）压疮的预防压疮的预防压疮的预防（三）压疮的预防（三）压疮的预防 评估评估预防措施预防措施1.评估1.评估评估 评估评估压疮发生的原因压疮发生的原因 压疮好发部位的皮肤情况压疮好发部位的皮肤情况 发生压疮的高危人群发生压疮的高危人群 压疮的危险因素压疮的危险因素 消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹 板固定肢体、使用镇静剂等患者。板固定肢体、使用镇静剂等
7、患者。评估评估高危人群高危人群 大小便失禁的患者。大小便失禁的患者。体温过高的患者。体温过高的患者。压疮的危险因素压疮的危险因素Norton评分法评分法项项 目目分分 值值 标标 准准4321 皮肤状况皮肤状况一般一般鳞屑、干燥鳞屑、干燥潮湿潮湿 有伤口有伤口 过敏性皮肤过敏性皮肤 精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷 营养状况营养状况好好一般一般差差极差极差 活动能力活动能力运动自如运动自如轻微受限轻微受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍 行走能力行走能力活动自如活动自如扶助行走扶助行走依赖轮椅依赖轮椅卧床不起卧床不起 排泄控制排泄控制能控制能控制偶尔失禁偶尔失禁经常性尿失禁经常
8、性尿失禁二便失禁二便失禁 循循 环环毛细血管再毛细血管再 灌注迅速灌注迅速毛细血管再毛细血管再 灌注减慢灌注减慢轻度水肿轻度水肿中度至中度至重度水肿重度水肿 体体 温温36.637.237.237.737.738.338 用药情况用药情况未使用镇静剂未使用镇静剂 或类固醇或类固醇使用镇静剂使用镇静剂使用类固醇使用类固醇使用镇静剂使用镇静剂 或类固醇或类固醇三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发一、压疮发生的原因生的原因二、压疮二、压疮好发部位及高好发部位及高危人群危人群三、压疮三、压疮的预防的预防四、压疮的四、压疮的病理分期及治疗病理分期及治疗与护理措施与护理措施 营养好营养好勤
9、翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。严格交接班严格交接班2.预防措施 2.预防措施预防措施 预防预防 措施措施 避免受避免受 潮湿潮湿理化因素理化因素刺激刺激 避免局部避免局部 组织组织长期受压长期受压 避免受避免受 剪切力剪切力摩擦力摩擦力刺激刺激 增加增加 营养营养 摄入摄入 促进局部组促进局部组织血液循环织血液循环 健康健康 教育教育 （1 1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压 姓名：姓名：床号：床号：日期日期/时间时间卧卧 位位皮肤情况皮肤情况备备 注注执行者执行者（1）避免局部组织长期受压）避免局部组
10、织长期受压 1）定时翻身，减轻局部组织压力定时翻身，减轻局部组织压力 一般每一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡小时翻身一次。建立床头翻身记录卡 翻身记录卡翻身记录卡 日期日期/时间时间卧卧 位位皮肤情况及备注皮肤情况及备注执行者执行者 13/4 8AM左侧卧位左侧卧位 皮肤完整性良好皮肤完整性良好赵兰赵兰 13/4 10AM平卧位平卧位 局部皮肤无发红局部皮肤无发红 良好良好赵兰赵兰 13/4 12N右侧卧位右侧卧位 良好良好赵兰赵兰 13/4 1PM平卧位平卧位 良好良好赵兰赵兰 13/4 3PM左侧卧位左侧卧位 良好良好赵兰赵兰姓名：王晓姓名：王晓床号：床号：52）保护骨隆突处和支持
11、身体空隙处）保护骨隆突处和支持身体空隙处（1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压 正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定（1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压 3）（2 2）避免摩擦力和剪切力的作用）避免摩擦力和剪切力的作用2.2.预防措施预防措施 使用约束带使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体翻身抬起身体（2）避免摩擦力和剪切力的作用）避免摩擦力和剪切力的作用垫高腘窝垫高腘窝（3 3）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激（3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激）避免受潮湿及各种理化
12、因素的刺激（4 4）促进局部皮肤组织的血液循环）促进局部皮肤组织的血液循环促进血液循环促进血液循环肢体运动肢体运动温水擦浴、按摩温水擦浴、按摩烤灯照射烤灯照射调节室温调节室温变更体位变更体位（4）促进局部皮肤组织的血液循环）促进局部皮肤组织的血液循环（5）增加营养的摄入（5）增加营养的摄入）增加营养的摄入口服硫酸锌口服硫酸锌（6）健康教育 （6）健康教育）健康教育 了解了解 指导指导健康教育健康教育压疮发生压疮发生压疮发展压疮发展压疮预防压疮预防改变体位改变体位定时翻身定时翻身 检查皮肤检查皮肤床面干燥床面干燥三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发一、压疮发生的原因生的原因二、压
13、疮二、压疮好发部位及高好发部位及高危人群危人群三、压疮三、压疮的预防的预防四、压疮的四、压疮的病理分期及治疗病理分期及治疗与护理措施与护理措施三、压疮的预防与护理 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 浅度浅度 溃疡期溃疡期 坏死坏死 溃疡期溃疡期 炎性炎性 浸润期浸润期 瘀血瘀血 红润期红润期 压疮压疮 分期分期 1.瘀血红润期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 1瘀血红润期（表皮）瘀血红润期（表皮）表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有红、肿、热、表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有红、肿、热、痛、麻。判断标准为：解除对该部位的压力痛、麻。判断标准为：解除对该部位的压力30分钟分钟后，皮肤颜
14、色不能恢复正常。后，皮肤颜色不能恢复正常。分期分期临临 床床 表表 现现护护 理理瘀血红润瘀血红润期（期（度度压疮）压疮）皮肤红、肿、热、麻木或有触痛皮肤红、肿、热、麻木或有触痛判断标准：解除该处压力判断标准：解除该处压力30分钟后，分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。皮肤未皮肤颜色仍不能恢复正常。皮肤未破，可逆。破，可逆。原则：去除危险因素，避免继续受压。原则：去除危险因素，避免继续受压。及时去除病因。及时去除病因。加强预防措施，如增加翻身次加强预防措施，如增加翻身次数等。数等。骨隆突处使用泡沫敷料。骨隆突处使用泡沫敷料。红外线照射，红外线照射，局部组织不可加压按摩。局部组织不可加压按摩。加强营
15、养，改善全身营加强营养，改善全身营养状况。养状况。2.炎性浸润期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 组织缺损延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。形成大小不一的水泡。水泡破组织缺损延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。2炎性浸润期（皮下脂肪）炎性浸润期（皮下脂肪）分期分期临临 床床 表表 现现护护 理理炎性浸润炎性浸润期，（期，（度压疮）度压疮）受压表面：受压表面：紫红，皮下产生硬结。紫红，皮下产生硬结。皮肤水肿变薄，有炎性渗
16、出物，皮肤水肿变薄，有炎性渗出物，有大小不一的水疱。有大小不一的水疱。水疱破溃后水疱破溃后形成潮湿红润的创面，有痛感，无形成潮湿红润的创面，有痛感，无坏死组织。坏死组织。原则：保护创面，预防感染。原则：保护创面，预防感染。小水疱无菌纱布包扎，防破溃，让其自行吸收；小水疱无菌纱布包扎，防破溃，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出疱中液体（不剪水疱表大水疱用无菌注射器抽出疱中液体（不剪水疱表皮）消毒，无菌敷料包扎。皮）消毒，无菌敷料包扎。水疱已破溃剪去表皮，水疱已破溃剪去表皮，消毒，无菌敷料包扎，红外线灯照射。消毒，无菌敷料包扎，红外线灯照射。无菌状态下抽吸渗出液无菌状态下抽吸渗出液炎性浸润期炎性
17、浸润期3.溃疡期（皮下和深层组织）溃疡期（皮下和深层组织）浅度溃疡期浅度溃疡期 坏死溃疡期坏死溃疡期3、浅度溃疡期（皮下组织）、浅度溃疡期（皮下组织）特点：特点：1、水泡增大破溃，、水泡增大破溃，真皮层疮面有黄色渗出液真皮层疮面有黄色渗出液2、感染后创面有脓液覆盖，、感染后创面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡浅层组织坏死，形成溃疡3、疼痛加重、疼痛加重4、坏死溃疡期（全层皮肤、骨骼、肌肉）、坏死溃疡期（全层皮肤、骨骼、肌肉）特点：特点：1、坏死组织发黑、坏死组织发黑脓液较多，脓液较多，有臭味有臭味2、细菌、毒素入血可引起脓毒症、细菌、毒素入血可引起脓毒症分期分期临临 床床 表表 现现护护 理
18、理溃疡期溃疡期（度压度压疮）疮）浅度溃疡期：皮下组织坏死，未浅度溃疡期：皮下组织坏死，未达筋膜层。脓液流出后，形成溃达筋膜层。脓液流出后，形成溃疡，疼痛加重。疡，疼痛加重。坏死溃疡期：常达骨骼，坏死组坏死溃疡期：常达骨骼，坏死组织发黑，浓性分泌物增多，有臭织发黑，浓性分泌物增多，有臭味。可造成脓毒血症或败血症，味。可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。危及病人的生命。原则：解除压迫、控制感染，原则：解除压迫、控制感染，去去腐生新。腐生新。红外线照射红外线照射后用后用无菌敷料包扎。无菌敷料包扎。保持引流通畅，伤口可用生理盐水、保持引流通畅，伤口可用生理盐水、0.02呋喃西林或呋喃西林或1:50
19、00高锰酸钾引流不畅者，高锰酸钾引流不畅者，3过氧过氧化氢冲洗化氢冲洗 贴新鲜鸡蛋内膜等。贴新鲜鸡蛋内膜等。遵医嘱用抗生素。局遵医嘱用抗生素。局部用氧，部用氧，56L/min，15min/次，次，2次次/天天中药生肌散中药生肌散、生皮粉等。外科引流、清除坏死组织、植皮等。生皮粉等。外科引流、清除坏死组织、植皮等。每周一次药敏试验。每周一次药敏试验。换换药药鸡蛋内膜鸡蛋内膜敷贴敷贴溃疡溃疡贴膜贴膜浅度溃疡期浅度溃疡期 清创术 坏死期清创后坏死溃疡期坏死溃疡期（五）压疮的治疗与护理 方法方法 内容内容健康教育健康教育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼
20、皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健康教育健康教育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健康教育健康教育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 （五）压疮的治疗与护理（五）压疮的治疗与护理瘀瘀 血血红润期红润期炎炎 性性浸润期浸润期浅浅 度度溃疡期溃疡期坏坏 死死溃疡期溃疡期去除危险因素去除危险因素保护皮肤完整保护皮肤完整保护疮面保护疮面避免感染避免感染翻身气垫床翻身气垫床皮肤红色区不做按摩皮肤红色区不做按
21、摩红外线灯照射红外线灯照射保持皮肤保持皮肤清洁干燥清洁干燥控制感染控制感染 去除坏死组去除坏死组织促进肉芽组织促进肉芽组织生长织生长 红外线灯照射红外线灯照射增加换药次数增加换药次数消毒液冲洗伤口消毒液冲洗伤口应用溃疡药应用溃疡药物物要点要点措施措施小水泡包扎小水泡包扎大水泡无菌抽液大水泡无菌抽液水泡破溃去掉死皮水泡破溃去掉死皮红外线灯照射红外线灯照射 清除坏死组织清除坏死组织保持引流通畅保持引流通畅红外线灯照射红外线灯照射药物治疗药物治疗 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 1、压疮的概念？、压疮的概念？2、压疮的好发部位？、压疮的好发部位？3、导致压疮发生的原因？、导致压疮发生的原因？4、压疮分哪几期？、压疮分哪几期？5、压疮的预防措施？护理措施？、压疮的预防措施？护理措施？1、熟悉会阴部护理。、熟悉会阴部护理。2、叙述晨晚间护理的目的及内容。、叙述晨晚间护理的目的及内容。The end谢谢观赏！2020/11/560
