第八章-生命体征的观察与护理-课件.ppt

1、第八章 生命体征的观察与护理 PPT课件学习目标学习目标1.1.体温评估体温评估正常体温的范围、生理性变化正常体温的范围、生理性变化2.2.异常体温异常体温体温过高：发热程度、过程、热型及护理体温过高：发热程度、过程、热型及护理体温过低：概念、临床表现、护理体温过低：概念、临床表现、护理3.3.熟练掌握体温测量的方法熟练掌握体温测量的方法操作要点、注意事项操作要点、注意事项4.4.掌握体温计的消毒和检查掌握体温计的消毒和检查。一、体温的产生与生理调节一、体温的产生与生理调节（一）概念（一）概念1.1.体核温度体核温度：身体内部胸腔、：身体内部胸腔、腹腔和中枢腹腔和中枢神经的温度。神经的温度。稳

2、定比皮肤温度高稳定比皮肤温度高。2.2.体表温度体表温度：皮肤温度。：皮肤温度。易受影响，较前者易受影响，较前者低，易测量。低，易测量。（二）体温的产生（二）体温的产生糖糖脂肪脂肪蛋白质蛋白质能量能量氧化分解氧化分解50%转化热能，维持转化热能，维持体温，并散热到体外体温，并散热到体外50%转化到转化到ATP中中储存，备用储存，备用（三）产热与散热（三）产热与散热（维持体温的恒定）（维持体温的恒定）产产热热体体温温散散热热产热器官：肝脏、产热器官：肝脏、骨骼肌骨骼肌产热因素：食物氧化、产热因素：食物氧化、骨骼肌运动、骨骼肌运动、交感神经交感神经兴奋、甲状腺分泌增多、兴奋、甲状腺分泌增多、体温升

3、高体温升高(化学方式）化学方式）散热器官：皮肤、散热器官：皮肤、呼吸、排泄呼吸、排泄散热方式：散热方式：辐射、辐射、传导、对流、蒸发传导、对流、蒸发（物理方式）（物理方式）（四）体温调节（四）体温调节产热产热散热散热生理性体温调节生理性体温调节行为性体温调节行为性体温调节方式 外周温度感受器 中枢温度感受器 为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢 下丘脑前部下丘脑后部 散热中枢

4、，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热 二、正常体温及生理性变化二、正常体温及生理性变化（一）正常体温（一）正常体温部位部位平均温度平均温度正常波动范围正常波动范围肛温肛温37.536.5-37.7口温口温37.036.3-37.2腋温腋温3

5、6.5 36.0-37.0（3232）5/9 5/9 9/59/53232（二）生理性变化（二）生理性变化 1.1.昼夜变化昼夜变化 ：一般清晨：一般清晨2 26 6时时体温最低，下午体温最低，下午2 28 8时时体温最高体温最高 2.2.年龄变化年龄变化：儿童：儿童成人成人老人老人 3.3.性别性别：女性高于男性：女性高于男性 0.30.3度度,经前期、妊娠早期经前期、妊娠早期体温升高，排卵后体温升高由孕激素作用结果。月体温升高，排卵后体温升高由孕激素作用结果。月经期和月经后的前半期较低，排卵前日最低，。经期和月经后的前半期较低，排卵前日最低，。4.4.活动：活动：肌肉收缩肌肉收缩 体温升高

6、体温升高 5.5.药物：药物：体温下降体温下降注意保暖注意保暖 6.6.其他：其他：环境温度、饮食、情绪、紧张环境温度、饮食、情绪、紧张饮食：饥饿、禁食体温下降，进食后升高饮食：饥饿、禁食体温下降，进食后升高（0.5 1）2323、关于体温的生理性变化，错误的是、关于体温的生理性变化，错误的是 A A老年人基础代谢率底，故体温偏低老年人基础代谢率底，故体温偏低 B B儿童基础代谢率高，故体温偏高儿童基础代谢率高，故体温偏高 C C女性在排卵期受孕激素影响，体温偏高女性在排卵期受孕激素影响，体温偏高 D D一般清晨一般清晨2-62-6时体温最低时体温最低 E E情绪激动，精神紧张可使体温略有增高

7、情绪激动，精神紧张可使体温略有增高C三、异常体温的观察与护理三、异常体温的观察与护理体温过高体温过高体温过低体温过低1.1.体温过高体温过高-又称发热，又称发热，由于致热原作用由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因原因，使产热增加而散热减少，导致体，使产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常的范围。温升高超过正常的范围。判断标准判断标准：腋温超出：腋温超出37.037.0或口温超或口温超出出37.537.5 体温过高体温过高发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械

8、性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等 感染性发热3.3.发热程度发热程度（以口腔温度为标准）（以口腔温度为标准）分度分度温度范围温度范围低热低热37.337.338.038.0中等热中等热38.138.139.039.0高热高热39.139.141.041.0超高热超高热41.041.0以上以上注意注意：机体最高耐热：机体最高耐热40.6-41.4 40.6-41.4，持续超过，持续超过41 41 永永久性脑损伤，久性脑损伤，42 2-4h42 2-4h休克，休克，高于高于43 43 极少存活极少存活4.4.发热过程发热过程 时期时期特点特点临床表现临床表现体温上升（骤

9、体温上升（骤升和渐升）升和渐升）产热产热 散热散热皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。骤升：肺炎球菌行性肺炎，渐升：骤升：肺炎球菌行性肺炎，渐升：伤寒伤寒 高热持续期高热持续期产热产热=散热散热皮肤潮红、灼热、口唇、皮肤干燥；皮肤潮红、灼热、口唇、皮肤干燥；呼吸、心率改变；严重者瞻望、昏呼吸、心率改变；严重者瞻望、昏迷等迷等 退热期退热期 （骤（骤退和渐退）退和渐退）产热产热 散热散热出汗、皮肤潮湿、严重者虚脱出汗、皮肤潮湿、严重者虚脱骤降：大叶肺炎、疟疾骤降：大叶肺炎、疟疾减退：伤寒、风湿热减退：伤寒、风湿热 24、体温骤然上升时，患者主要表现为、体温骤然上升时，

10、患者主要表现为 A血压下降血压下降 B四肢湿冷四肢湿冷 C大量出汗大量出汗 D皮肤苍白皮肤苍白 E虚脱现象虚脱现象D5.5.热型热型5.5.热热 型型 稽留热稽留热(continued fever)(continued fever)弛张热弛张热(remittent fever)(remittent fever)间歇热间歇热(intermittent fever)(intermittent fever)不规则热不规则热(irregulars fever)(irregulars fever)稽留热稽留热体温持续在体温持续在39394040左右，达数天或数周，左右，达数天或数周，24h24h波动范围

11、波动范围不超过不超过11。多多见于肺炎球菌肺炎、见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。伤寒等。弛张热弛张热体温可达体温可达3939以上以上，24h24h内温差达内温差达11以上以上，体温，体温最低时仍高于正常水平。最低时仍高于正常水平。多见于多见于败血症、败血症、风湿热、风湿热、化脓性疾病等化脓性疾病等。间歇热间歇热体温骤然升高至体温骤然升高至3939以上，以上，持续数小时或更长，然后持续数小时或更长，然后下下降至正常降至正常或正常以下，或正常以下，经过一个间歇，又反复发经过一个间歇，又反复发作。即作。即高热期和无热期交高热期和无热期交替出现。替出现。见于见于疟疾疟疾等疾病。等疾病。不规则热不规则热发热无

12、一定规律，持发热无一定规律，持续时间不定。续时间不定。多见于流行性感冒，多见于流行性感冒，癌性发热、结核病、癌性发热、结核病、风湿热、支气管肺炎风湿热、支气管肺炎等。等。8080败血症表现为哪种热型败血症表现为哪种热型A A稽留热型稽留热型B B回归热型回归热型C C波状热型波状热型D D弛张热型弛张热型E E不规则热型不规则热型 患者男性，患者男性，2929岁。岁。3 3日来有时高热，体温达日来有时高热，体温达4040，有时体温有时体温37.837.8左右。为明确病因入院待查。左右。为明确病因入院待查。75.75.该患者的热型属于该患者的热型属于 A.A.弛张热弛张热 B.B.稽留热稽留热

13、C.C.间歇热间歇热 D.D.不规则热不规则热 E.E.波浪热波浪热DA 6.6.高热患者的护理高热患者的护理（1 1）降温）降温：39.039.0度以上度以上行为调节，冰袋冷敷头部，行为调节，冰袋冷敷头部，39.5 39.5度以上度以上物理（首选）或药物降温：乙醇、温物理（首选）或药物降温：乙醇、温水或大动脉冷敷。水或大动脉冷敷。无论采取药物或物理降温无论采取药物或物理降温,均应均应3030分钟后分钟后测体测体温一次温一次（2 2）密切观察）密切观察：T T、P P、R R、BpBp及面色等及面色等 测量：高热患者测量：高热患者1 1次次/4/4小时，小时，体温降至体温降至38.538.5，

14、1 1次次/6/6小时，体温恢复正常小时，体温恢复正常3 3天后天后2 2次次/曰曰（3 3）补充营养和水分）补充营养和水分 高热量、高蛋白、高维生素饮食，高热量、高蛋白、高维生素饮食，清淡流质、半流质饮食；清淡流质、半流质饮食；不能进食的鼻饲或静脉输液不能进食的鼻饲或静脉输液水：水：25003000ml25003000ml（心、肾功能不全者例外）（心、肾功能不全者例外）（4 4）卧床休息）卧床休息（5 5）保持清洁和舒适：）保持清洁和舒适：口腔护理（晨起、餐后、睡前）、皮口腔护理（晨起、餐后、睡前）、皮肤护理肤护理（6 6）安全护理）安全护理（7 7）保暖：体温上升期）保暖：体温上升期（8

15、8）心理护理）心理护理（9 9）健康教育）健康教育1.1.体温过低：体温在体温过低：体温在3535以下，以下，由于各由于各种原因引起的产热减少或散热增多导种原因引起的产热减少或散热增多导致体温低于正常范围。致体温低于正常范围。常见于常见于早产儿、全身衰竭的病人早产儿、全身衰竭的病人体温过低体温过低2.2.原因：原因：体温调节中枢异常：受损、发育未成体温调节中枢异常：受损、发育未成熟。熟。产热减少：营养不良、内分泌疾病，产热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。温麻醉。3.3.体温过低的程度体温过低的程度分度分度温度范

16、围温度范围轻度轻度32323535中度中度30303232重度重度3030瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失致死温度致死温度232325254.4.症状与体征症状与体征5.5.体温过低者的护理措施体温过低者的护理措施皮肤苍白、口唇耳垂皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷识障碍、甚至昏迷环境温度：提高室温，环境温度：提高室温，24-2624-26度为宜度为宜保暖措施：饮热饮、摩擦身体表面、棉被、毛保暖措施：饮热饮、摩擦身体表面、棉被、毛毯、电热毯、热水袋等，新生儿暖箱毯、电热毯、热

17、水袋等，新生儿暖箱密切观察病情，密切观察病情，1次次/时预防并发症，时预防并发症，做好抢救准备做好抢救准备病因治疗，去除诱因病因治疗，去除诱因补充营养和电解质、补充营养和电解质、适当增加热量的摄入适当增加热量的摄入心理护理、健康教育心理护理、健康教育四、体温计四、体温计 水银体温计：水银体温计：体温计种类感温胶片感温胶片体温计的清洁、消毒法体温计的清洁、消毒法消毒液容器消毒液容器清洁容器清洁容器消毒液容器消毒液容器5min30min用清水冲用清水冲净、擦干净、擦干用清水冲用清水冲净、擦干净、擦干目的：保持清洁，防止交叉感染目的：保持清洁，防止交叉感染常用消毒液常用消毒液：7070乙醇（不适宜口

18、表）、乙醇（不适宜口表）、1 1过过氧乙酸、氧乙酸、1%1%消毒灵消毒灵方法方法：35以下口表、腋表、肛表口表、腋表、肛表分别分别消毒、清洗与存放消毒、清洗与存放消毒液和冷开水消毒液和冷开水每天每天更换，容器和离心机更换，容器和离心机每周每周消毒一次消毒一次体温计的检查法体温计的检查法 甩至甩至35.035.0以下以下 同时放入同时放入36364040的温水的温水中中 3min3min后取出检视后取出检视 不能再使用者：温度相差不能再使用者：温度相差0.20.2以上以上（包括（包括0 022）汞柱自动下降汞柱自动下降 汞柱出现裂隙。汞柱出现裂隙。五、测量体温的方法五、测量体温的方法目的目的判断

19、体温是否正常判断体温是否正常动态监测体温变化，动态监测体温变化，分析热型分析热型协助诊断，为预防、治疗、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据康复、护理提供依据评估评估患者的年龄、性别、患者的年龄、性别、病情、用药史、意识状态病情、用药史、意识状态认知水平、自理能力、认知水平、自理能力、配合程度及心理反应配合程度及心理反应有无影响体温波动的生理有无影响体温波动的生理因素存在：因素存在：30min30min内内患者患者有无进食、活动、坐浴、有无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动、灌肠、冷热敷、情绪波动、灌肠、吸烟，若有，吸烟，若有，3030分钟后分钟后再再测量测量准备准备护士准备护士准备用物

20、准备用物准备病人准备病人准备环境准备环境准备测量方法测量方法口温口温肛温肛温腋温腋温特点特点最方便，但易引最方便，但易引起交感染起交感染准确，但不方便准确，但不方便安全易接受，安全易接受，但准确性不高但准确性不高部位部位舌下热窝舌下热窝肛门内肛门内3 34cm4cm腋窝（屈臂过腋窝（屈臂过胸）胸）时间时间3 35min5min3min3min8 810min10min适应适应婴幼儿、精神异婴幼儿、精神异常常口鼻手术、呼口鼻手术、呼吸困难者吸困难者禁忌禁忌婴幼儿、昏迷、婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔精神异常、口腔疾病、口鼻手术、疾病、口鼻手术、张口呼吸张口呼吸腹泻、直肠或肛腹泻、直肠或肛门手术、心

21、肌梗门手术、心肌梗死患者死患者腋下有炎症、腋下有炎症、创伤或手术，创伤或手术，肩关节受伤，肩关节受伤，消瘦夹不住者消瘦夹不住者 25、适宜测量腋温的是、适宜测量腋温的是 A消瘦者消瘦者 B腹泻者腹泻者 C高热多汗者高热多汗者 D腋窝手术者腋窝手术者 E腋窝浓肿者腋窝浓肿者 B 舌下热窝舌下热窝腋温测量法腋温测量法【注意事项注意事项】检查体温计检查体温计：测量体温前，应点清体温计的数量，：测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在并检查体温计是否完好，水银柱是否在3535以下，以下，切忌不要放入热水或沸水中煮，以防爆裂切忌不要放入热水或沸水中煮，以防爆裂根据病情选择合适的

22、体温计根据病情选择合适的体温计（1 1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌术、张口呼吸者禁忌口温测量。口温测量。（2 2）腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，）腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量。禁忌腋温测量。（3 3）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温禁忌肛温测量。测量。婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。护，防止意外。若患者不慎咬破体温计，若患者不慎咬

23、破体温计，首先首先应及时清除玻应及时清除玻璃碎屑，璃碎屑，再再口服蛋清或牛奶，若病情允许，口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用可服用粗纤维食物粗纤维食物，加速汞的排出。，加速汞的排出。避免影响体温测量的各种因素。如运动、进避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应若有上述情况应休息休息3030分钟分钟后再测量后再测量 。新入院患者每日测量体温新入院患者每日测量体温4 4次，连续测量次，连续测量3 3天，天，3 3天后体温仍正常改为每天测量天后体温仍正常改为每天测量2 2次。次。手术患者，术前手术患者，术前1

24、 1天天8pm8pm测量体温测量体温，术后每天，术后每天测量测量4 4次，连续测量次，连续测量3 3天，体温恢复正常改为天，体温恢复正常改为每天测量每天测量2 2次。次。若体温于病情不相符，应在床旁重新监测，若体温于病情不相符，应在床旁重新监测，必要时做口温和肛温的对照。必要时做口温和肛温的对照。学习目标学习目标脉搏的评估脉搏的评估正常脉搏的观察、生理变化正常脉搏的观察、生理变化异常的脉搏异常的脉搏异常脉搏的观察、护理异常脉搏的观察、护理脉搏的测量脉搏的测量测量部位、方法、注意事项测量部位、方法、注意事项正常脉搏及生理变化正常脉搏及生理变化异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估及护理脉搏的测量脉搏

25、的测量主要内容主要内容一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化 脉搏：在每个心动周期中，动脉内的压脉搏：在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏。动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏。脉搏的产生脉搏的产生 窦房结细胞兴奋冲动窦房结细胞兴奋冲动心脏收缩心脏收缩左心室射血入主动脉左心室射血入主动脉主动脉压力主动脉压力动脉管壁扩张动脉管壁扩张,心脏舒张心脏舒张动脉管壁回动脉管壁回缩。缩。这种动脉管壁随心脏的舒缩出现的这种动脉管壁随心脏的舒缩出现的周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。周期性的起伏搏动形

26、成动脉脉搏。脉搏的生理变化脉搏的生理变化脉率脉率 脉律脉律 脉搏的强弱脉搏的强弱 动脉壁的情况动脉壁的情况 指每分钟脉搏搏动的次数指每分钟脉搏搏动的次数(频率频率)正常情况正常情况6060100 100 次次/分分脉率和心率一致脉率和心率一致脉率：脉率：呼吸呼吸=4=4：1 1或或5 5：1 1脉率脉率 影响脉率的因素影响脉率的因素年龄年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加年时轻度增加 性别：女性稍快于男性性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪活动、情绪饮食、药物饮食、药物指脉搏的节律性。指脉搏的节律性

27、。反映左心室的收缩情况反映左心室的收缩情况正常正常跳动均匀，间隔时间相等跳动均匀，间隔时间相等脉律脉律触诊时血液流经血管的一种感觉；触诊时血液流经血管的一种感觉；正常时强弱相同正常时强弱相同脉搏强弱取决于：脉搏强弱取决于：心输出量和脉压的大小心输出量和脉压的大小 外周动脉阻力大小和动脉充盈度外周动脉阻力大小和动脉充盈度脉搏的强弱脉搏的强弱 正常的动脉血管壁光滑、柔软正常的动脉血管壁光滑、柔软,有一定的弹性。有一定的弹性。动脉壁的情况动脉壁的情况二、异常脉搏的观察与护理二、异常脉搏的观察与护理 异常脉搏的观察异常脉搏的观察脉率异常脉率异常 节律异常节律异常 强弱异常强弱异常 动脉壁异常动脉壁异常

28、 1.脉率的异常脉率的异常 心动过速心动过速(速脉速脉)成人成人100 100 次次/分分见于发热、甲状腺功能见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不亢进、心衰、血容量不足。足。一般体温每升高一般体温每升高11，成人脉率成人脉率增加增加1010次次/分分,儿童增加儿童增加1515次次/分分。心动过缓心动过缓(缓脉缓脉)成人成人60 60 次次/分分见于颅内压增高、房见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄功能减退、阻塞性黄疸。疸。2.脉律异常脉律异常 间隙脉间隙脉 指在一系列正常规则的脉搏中指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较出现一次提前而较弱的脉搏弱的

29、脉搏,其后有一较正常延长的间隙其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙代偿间隙)。h二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩。二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩。h三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩。三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩。见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒的病人，少数见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒的病人，少数正常的人因过度劳累、情绪激动、体位改变也可出正常的人因过度劳累、情绪激动、体位改变也可出现现。机制机制：窦房结以外的异位起搏点过早的发：窦房结以外的异位起搏点过早的发出冲动出冲动脉搏出现节律不均匀、不规则、间隔时间不等的变化脉搏出现节律不均匀、不规则、间隔

30、时间不等的变化正常脉搏正常脉搏间歇脉间歇脉二联律二联律三联律三联律脉搏示意图脉搏示意图 病人使用洋地黄治疗过程中发生中毒的脉病人使用洋地黄治疗过程中发生中毒的脉搏特征为搏特征为A A间歇脉间歇脉B B缓脉缓脉C C三联律三联律D D绌脉绌脉E E速脉速脉 答案：答案：A A脉律异常脉律异常 脉搏短绌脉搏短绌“绌脉绌脉”指单位时间内脉率少于心率指单位时间内脉率少于心率特点：特点：心律完全不规则心律完全不规则 心率快慢不一心率快慢不一 心音强弱不等心音强弱不等 见于心房纤颤见于心房纤颤绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，“绌脉绌脉”消失消失强弱异常强弱异常 洪脉

31、洪脉 特点：特点：脉搏强而大脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉细脉或或丝脉丝脉特点：特点：脉搏弱而小脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄瓣狭窄 8.失血性休克病人的脉搏特征是失血性休克病人的脉搏特征是 A.间歇脉间歇脉 B.绌脉绌脉 C.奇脉奇脉 D.洪脉洪脉 E.丝脉丝脉 交替脉交替脉 指指节律正常节律正常，而，而强弱交替出现强弱交替出现的脉搏。的脉搏。见于高血压性心脏病、冠心病见于高血压性心脏病、冠心病 水冲脉水冲脉 脉脉搏搏骤起骤降，急促有力。骤起骤降，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢见

32、于主动脉瓣关闭不全、甲亢 奇脉奇脉 指指吸气时脉搏明显减弱或消失。吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一心包填塞的重要体征之一动脉壁异常动脉壁异常 早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状 严重：动脉迂曲有结节严重：动脉迂曲有结节由于动脉壁弹力纤维减少，胶原纤维增多由于动脉壁弹力纤维减少，胶原纤维增多所致。见于所致。见于动脉硬化动脉硬化。10.10.大出血前期的脉搏是大出血前期的脉搏是 11.11.房室传导阻滞的脉搏是房室传导阻滞的脉搏是 12.12.心房纤维性颤动病人的脉搏是心房纤维性颤动病人的脉搏是

33、13.13.洋地黄中毒的脉搏是洋地黄中毒的脉搏是 A.A.间歇脉间歇脉 B.B.缓脉缓脉 C.C.丝脉丝脉 D.D.绌脉绌脉 E.E.速脉速脉 异常脉搏的护理异常脉搏的护理 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；遵医嘱给药：观察药物的治疗效果和不良反应遵医嘱给药：观察药物的治疗效果和不良反应 休息与活动休息与活动 必要时给予氧疗必要时给予氧疗 准备急救物品和急救仪器准备急救物品和急救仪器心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧协助进行各项检查，心电图协助进行各项检查，心电图健康教育：健康教育：（1 1）饮食、戒烟限酒、控制情绪）饮食

34、、戒烟限酒、控制情绪（2 2）勿用力排便）勿用力排便（3 3）自我监测脉搏）自我监测脉搏（4 4）观察药物的不良反应）观察药物的不良反应 三、脉搏的测量三、脉搏的测量 脉搏测量的部位脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位常用部位 ：最常选择：最常选择桡动桡动脉脉颞浅动脉、颈动脉、肱动颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉胫后动脉、股动脉如怀疑心脏骤停和休克时，如怀疑心脏骤停和休克时，测颈动脉，股动脉测颈动脉，股动脉脉搏测量的方法脉搏测量的方法【目的】【目的】判断脉搏有无异常判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况动态

35、监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断：为预防、治疗、康复、护理协助诊断：为预防、治疗、康复、护理提供准确的依据提供准确的依据【评估评估】患者的年龄、性别、病患者的年龄、性别、病情、用药史、意识状态、情、用药史、意识状态、认知水平、自理能力、认知水平、自理能力、配合程度及心理能力配合程度及心理能力有无影响脉搏波动的有无影响脉搏波动的生理因素存在，生理因素存在，30min30min内无剧烈活动、情绪内无剧烈活动、情绪波动波动【操作前准备操作前准备】护士自身准备护士自身准备 用物准备用物准备患者准备患者准备环境准备环境准备【操作步骤】【操作步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适体位：卧位或坐位；手

36、腕伸展，手臂舒适 方法方法：示指、中指、无名指示指、中指、无名指触脉，触脉，不用拇指不用拇指 压力：压力：适中适中 计数：计数：3030秒秒2 2，脉搏异常或危重病人者测脉搏异常或危重病人者测1 1分钟分钟 脉搏短绌脉搏短绌：2 2位位护士护士同时测量同时测量，一人听心率，一人，一人听心率，一人测脉率，同时开始计数，测脉率，同时开始计数，同时结束同时结束 记录：先记录在记录本，如记录：先记录在记录本，如7676次次/分，再绘制在体分，再绘制在体温单上；脉博段绌：温单上；脉博段绌：心率脉率心率脉率操作步骤正正常常脉脉搏搏测测3030秒秒脉脉搏搏短短绌绌测测一一分分钟钟特殊仪器检测法 脉搏描记仪检

37、测法脉搏描记仪检测法 血压、脉搏监护仪血压、脉搏监护仪注意事项诊脉前病人安静，病人有剧烈活诊脉前病人安静，病人有剧烈活动或情绪激动时，应动或情绪激动时，应休息休息20-3020-30分分钟后再测钟后再测，体位舒适。，体位舒适。不可用拇指诊脉不可用拇指诊脉，因拇指小动脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉为偏瘫病人测脉，应选择，应选择健侧健侧肢肢体。体。如发现脉搏短绌如发现脉搏短绌，由两人同时测，由两人同时测量，计时量，计时1 1分钟。分钟。【健康教育健康教育】解释脉搏监测的重要性及正确的测量方解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进

38、行动态观察。法，并指导其对脉搏进行动态观察。教学自我护理的技巧，提高患者对异常教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力。脉搏的判断能力。学习目标学习目标血压的评估血压的评估正常血压的观察及生理变化正常血压的观察及生理变化异常血压异常血压异常血压的观察及护理异常血压的观察及护理血压的测量方法血压的测量方法操作要点、操作要点、注意事项注意事项一、正常血压的生理变化一、正常血压的生理变化二、异常血压的观察及护理二、异常血压的观察及护理三、血压的测量三、血压的测量主要内容主要内容一、正常血压的生理变化一、正常血压的生理变化 血压血压 血管内流动着血液对血管壁的侧压力，血管内流动着血液对血管壁的

39、侧压力，一般所说的血压是指体循环的一般所说的血压是指体循环的动脉血压。动脉血压。收缩压收缩压心室收缩时，动脉心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值血压上升达到的最高值 舒张压舒张压 心室舒张末期，动脉心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值血压下降达到的最低值 脉压脉压收缩压与舒张压之差。收缩压与舒张压之差。平均动脉压平均动脉压 在一个心动周期中，动脉血压的平均值。在一个心动周期中，动脉血压的平均值。=舒张压舒张压1/31/3脉压脉压 或或 1/3 1/3收缩压收缩压+2/3+2/3舒张压舒张压（一）血压的形成（一）血压的形成形成前提：足够量的血液充盈形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，

40、外周阻力基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用重要作用：大动脉的弹性贮器作用血压形成的机制血压形成的机制 在保证正常血容量的前提下，心室泵血和外周阻力是形成血压的基本因素 心室泵血时所产生的能量一部分以动力的形式克服阻力推动血液流动，一部分以势能的形式使主动脉弹性扩张而储存起来 当心室舒张时，主动脉壁会再将势能转变为动能来推动心舒张期的血液流动。外周阻力可以使血液滞留于血管内而构成压力。（二）影响血压的因素（二）影响血压的因素每搏输出量：脉压增大，影响收缩压每搏输出量：脉压增大，影响收缩压心率：脉压减小，影响舒张压心率：脉压减小，影响舒张压外周阻力：影响舒张压，脉压减小外周

41、阻力：影响舒张压，脉压减小主动脉和大动脉管壁的弹性，脉压增大，收缩主动脉和大动脉管壁的弹性，脉压增大，收缩压升高，舒张压降低压升高，舒张压降低循环血量与血管容量循环血量与血管容量 （三）正常血压及生理变化（三）正常血压及生理变化 正常血压正常血压收缩压收缩压 9090139mmHg139mmHg（121218.5kPa18.5kPa）舒张压舒张压 606089mmHg89mmHg （8 811.8kPa11.8kPa）脉脉 压压 30 3040mmHg 40mmHg（4 45.3kPa)5.3kPa)换换 算算 1kPa 1kPa7.5=17.5=1mmHg mmHg；1mmHg 1mmHg0

42、.13=10.13=1kPakPa 血压的生理变化血压的生理变化血压的生理变化血压的生理变化 年龄年龄随年龄的增长随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著。新生儿势，但收缩压比舒张压的升高更显著。新生儿血压最低，儿童血压比成人低。血压最低，儿童血压比成人低。儿童血压：收缩压儿童血压：收缩压=80+=80+年龄年龄22 舒张压舒张压=收缩压收缩压2/32/3 性别性别 更年期前，女性血压低于男性更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小更年期后，差别较小 昼夜和睡眠昼夜和睡眠高峰和低谷高峰和低谷低：凌晨、下午低：凌晨、下午1-21-2点

43、点高：清晨、下午高：清晨、下午6-86-8点点睡眠不佳、过度劳累，血压升高睡眠不佳、过度劳累，血压升高 体型体型高大、肥胖者血压较高高大、肥胖者血压较高 体位：体位：卧位坐位立位卧位坐位立位 身体不同部位身体不同部位右上肢右上肢高于高于左上肢左上肢（5 510mmHg10mmHg）下肢下肢血压高于血压高于上肢上肢（202040mmHg40mmHg）环境环境寒冷环境，血压略升高寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降高温环境，血压略下降疼痛可是血压升高，负担是大量出汗时，导致疼痛可是血压升高，负担是大量出汗时，导致血压降低血压降低 其他其他：运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、：运动、情绪激动、紧

44、张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物、盐的摄入等吸烟、饮酒、药物、盐的摄入等 27.关于血压的生理性变化，错误的叙述是关于血压的生理性变化，错误的叙述是 A.小儿血压低于成年人小儿血压低于成年人 B.中年以前女性血压低于男性中年以前女性血压低于男性 C.清晨血压低于傍晚清晨血压低于傍晚 D.上肢血压低于下肢上肢血压低于下肢 E.寒冷环境血压低于高温环境寒冷环境血压低于高温环境E二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理异常血压的观察异常血压的观察高血压高血压 低血压低血压脉压异常脉压异常(1)(1)脉压增大脉压增大(2)(2)脉压减小脉压减小高血压高血压 指指在未服用高血压药物的情况下成年人

45、收在未服用高血压药物的情况下成年人收缩压缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg 。原因原因 原发性高血压原发性高血压 继发性高血压继发性高血压 高血压标准高血压标准 WHO/ISHWHO/ISH高血压分级高血压分级(1999(1999年年)低血压低血压 血压血压低于低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等见于大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压异常脉压异常 脉压增大脉压增大 见于见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进动静脉瘘、甲状腺功能亢进 脉压减小脉压减小见于见于心包

46、积液、缩窄性心包炎、主动脉心包积液、缩窄性心包炎、主动脉狭窄狭窄异常血压的护理措施异常血压的护理措施 观察病情观察病情 密切观察血压，按医嘱服药，观察密切观察血压，按医嘱服药，观察药物疗效及不良反应；药物疗效及不良反应；测血压做到测血压做到“四定四定”。心理护理心理护理 消除患者的紧张、恐惧心理，使之消除患者的紧张、恐惧心理，使之主动配合治疗和护理主动配合治疗和护理 。休息睡眠休息睡眠 注意休息，减少活动，保证充足的注意休息，减少活动，保证充足的睡眠和稳定的情绪。睡眠和稳定的情绪。定时间、定部位、定时间、定部位、定体位、定血压计定体位、定血压计 环境、饮食、情绪环境、饮食、情绪 健康教育健康教

47、育 向患者讲解合理的生活方式，向患者讲解合理的生活方式，饮食与治疗的要求，自我检测血压与紧急饮食与治疗的要求，自我检测血压与紧急情况下的处理方法等。情况下的处理方法等。三、血压的测量三、血压的测量（一）血（一）血压计的压计的种类及构造种类及构造水银血压计水银血压计无液血压计无液血压计电子血压计电子血压计测量血压的历史测量血压的历史 1733 1733年，年，海海耶斯耶斯(牧师），牧师），首次测量了动物首次测量了动物的血压。用尾端的血压。用尾端接有小金属管、接有小金属管、长长270270厘米的玻厘米的玻璃管插入一只马璃管插入一只马的颈动脉内。的颈动脉内。长24cm宽12cm（二）测量的血压方法（

48、二）测量的血压方法【目的目的】判断血压有无异常判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统动态监测血压变化，间接了解循环系统功能功能协助诊断协助诊断【评估评估】病人的年龄、病情、治疗等情况。病人的年龄、病情、治疗等情况。影响血压变化的因素。影响血压变化的因素。病人的心理状态、合作情况。病人的心理状态、合作情况。【计划计划】护士自身准备护士自身准备 用物准备用物准备患者准备（患者准备（1 1）体位舒适、情绪稳定、愿意合）体位舒适、情绪稳定、愿意合作。（作。（2 2）测前）测前30min30min内无吸烟、运动、情绪激内无吸烟、运动、情绪激动等。动等。环境准备：整洁、安静、光线充足。环境准备

49、：整洁、安静、光线充足。(二）测量的血压方法二）测量的血压方法【操作步骤】【操作步骤】核对、检查核对、检查测量：测量：肱动脉肱动脉/腘动脉腘动脉整理血压计整理血压计体位恢复体位恢复记录记录:(1)(1)收缩压收缩压/舒张压舒张压,如如120/84mmHg120/84mmHg(2)(2)收缩压收缩压/变音变音/消失音消失音,如如120/84/60mmHg120/84/60mmHg 测量前：病人休息测量前：病人休息20-3020-30分钟，检查血压计，符合要求分钟，检查血压计，符合要求袖带宽窄、玻璃管无裂隙、正确连接袖带宽窄、玻璃管无裂隙、正确连接 体位体位手臂位置与与心脏同一水平手臂位置与与心脏

50、同一水平u(1)(1)坐位：平第四肋坐位：平第四肋u(2)(2)卧位：平腋中线卧位：平腋中线 患者患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直（卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直（选健侧肢体）选健侧肢体）打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 缠袖带缠袖带:平整置于上臂中部，平整置于上臂中部，下缘距肘窝下缘距肘窝2 23cm3cm，松紧以松紧以能插入一指为宜。能插入一指为宜。听诊器放于袖带下缘肱动脉搏动最强点，勿放于袖带内听诊器放于袖带下缘肱动脉搏动最强点，勿放于袖带内 注气注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处注气至肱动脉搏动消失再注气至肱动脉