1、王莉王莉一例蛛网膜下腔出血患者护理一例蛛网膜下腔出血患者护理查房查房 Company name2目录目录1疾病概述疾病概述2病例介绍病例介绍3主要护理问题、措施、评价主要护理问题、措施、评价4健康教育健康教育Company name3蛛网膜下腔的解剖蛛网膜下腔的解剖 人脑的表面，有三人脑的表面，有三层被膜，即层被膜，即硬脑膜硬脑膜、蛛网膜蛛网膜与与软脑膜；软脑膜；蛛网膜是一层极其蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面菲薄的膜，因上面布满网状的血管而布满网状的血管而得名；蛛网膜与软得名；蛛网膜与软脑膜之间的间隙称脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔蛛网膜下腔。Company name4 临床表现临床表现疾病概述
2、疾病概述蛛网膜下腔出血通常蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下液直接流入蛛网膜下腔所致腔所致头痛、恶心呕吐头痛、恶心呕吐发热发热颈项强直颈项强直意识障碍和精神症状意识障碍和精神症状 定义定义 Company name5病因病因 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 （5050 85%85%）动静脉畸形动静脉畸形 （1010%）其他：夹层动脉其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅瘤、血管炎、颅内肿瘤等。内肿瘤等。脑底异常血管脑脑底异常血管脑病（病（1%1%）Company name6辅助检查辅助检查头颅头颅CT:CT:确诊确诊SAHSAH的首选检的首
3、选检查方法，表现查方法，表现为蛛网膜下腔为蛛网膜下腔出现高密度影出现高密度影像像DSA:DSA:是确诊是确诊SAHSAH病因特别是颅内病因特别是颅内动脉瘤最有价值动脉瘤最有价值的方法的方法脑脊液脑脊液:肉眼观肉眼观察脑脊液呈均察脑脊液呈均匀一致血性，匀一致血性，压力增高，镜压力增高，镜检可见大量红检可见大量红细胞细胞Company name7病例导入病例导入姓名姓名：高连斗：高连斗 性别性别：男：男 年龄年龄：5959主诉主诉：突发头痛伴恶心、呕吐：突发头痛伴恶心、呕吐8 8小时小时现病史现病史：8 8小时前无明显诱因突发剧烈头痛，小时前无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，
4、无发伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，无抽搐发作，轻度意识障碍，行头颅热，无抽搐发作，轻度意识障碍，行头颅CTCT检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池及检查提示双侧侧裂池、鞍上池、环池及部分脑沟内见线样高密度影，于部分脑沟内见线样高密度影，于20192019年年2 2月月2 2日以日以“自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血”收入收入我科。我科。既往史既往史：既往高血压病史数年，血压最高时：既往高血压病史数年，血压最高时180/110mmHg180/110mmHg过敏史过敏史：无药物过敏史：无药物过敏史Company name8 入院查体入院查体：T 36.5T 36.5，P 76P 76
5、次次/min/min，R R 1818次次/min/min，BP 126/66mmHgBP 126/66mmHg。患者处。患者处于嗜睡状态，呼唤睁眼，问话能对答，于嗜睡状态，呼唤睁眼，问话能对答，查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，伸舌舌尖无偏斜，双侧肢反射灵敏，伸舌舌尖无偏斜，双侧肢体肌力及肌张力正常体肌力及肌张力正常重要辅助检查重要辅助检查：头颅：头颅CTCT示蛛网膜下腔出示蛛网膜下腔出血血Company name9诊疗计划诊疗计划1.1.脑血管科护理常规，特级护理，密切监测脑血管科护理常规，特级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通血压，
6、心电监护，保持大小便及呼吸道通畅。畅。2 2、安静绝对卧床，避免患者活动。、安静绝对卧床，避免患者活动。3 3、降颅内压：甘露醇。、降颅内压：甘露醇。4 4、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。5 5、补充水电解质，保持水电解质平衡。、补充水电解质，保持水电解质平衡。6 6、防治再出血：氨基己酸。、防治再出血：氨基己酸。7 7、根据病情病人于、根据病情病人于20192019年年2 2月月4 4日日9 9时进行时进行 脑血管造影脑血管造影 术术Company name10护理诊断护理诊断与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关与脑损伤所致恶心呕吐
7、有关与脑损伤所致恶心呕吐有关意识障碍意识障碍潜在并发症潜在并发症与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关再出血再出血头痛头痛 体液不足体液不足Company name11头痛头痛 与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关1 1、正确评估头痛部位，性质及程度，向病、正确评估头痛部位，性质及程度，向病人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给人解释头痛的原因，疼痛明显者遵医嘱给予镇静、镇痛药物，如：予镇静、镇痛药物，如：50mlNS+0.4g50mlNS+0.4g丙丙戊戊4ml/h4ml/h持续泵入。持续泵入。2 2、卧床休息，翻身时避免头部转动幅度过、卧床休息，翻身时避免头部转动幅
8、度过大，床头抬高大，床头抬高15301530度，以利于颅内静脉度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼回流，减轻脑水肿，降低颅内压，减轻疼痛。痛。Company name123 3、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛，、使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛，如遵医嘱给予甘露醇如遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h125ml ivgtt Q12h。4 4、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注、告诉患者采取听音乐、看杂志等转移注意力的方法缓解疼痛。意力的方法缓解疼痛。Company name13意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关1 1、密切观察并记
9、录患者的生命体征、意识、密切观察并记录患者的生命体征、意识状态等的变化。状态等的变化。2 2、该病人处于嗜睡状态，遵医嘱给予如细、该病人处于嗜睡状态，遵医嘱给予如细辛脑注射液辛脑注射液10ml ivgtt Q12h10ml ivgtt Q12h、依达拉奉、依达拉奉水针水针30mg ivgtt Q12h30mg ivgtt Q12h等药物静脉输注等药物静脉输注,以以改善脑功能。改善脑功能。3 3、遵医嘱给予甘露醇、遵医嘱给予甘露醇125ml ivgtt Q12h125ml ivgtt Q12h等等静脉输注，托拉塞米静脉输注，托拉塞米2ml ivgtt Q12h2ml ivgtt Q12h以降以降
10、低颅内压。低颅内压。Company name14体液不足体液不足 与脑损伤所致恶心呕吐有关与脑损伤所致恶心呕吐有关1 1、遵医嘱给予盐酸昂丹司琼粉针、遵医嘱给予盐酸昂丹司琼粉针8mgQ12h8mgQ12h止止吐。吐。2 2、积极补液，成人每日补液量控制在、积极补液，成人每日补液量控制在15002000ml15002000ml，控制输液速度，防止短时，控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。间内输入大量液体加重脑水肿。3 3、多次呕吐也可致病人营养失调，鼓励病、多次呕吐也可致病人营养失调，鼓励病人进食，遵医嘱给予中长链脂肪乳人进食，遵医嘱给予中长链脂肪乳250ml250ml及能量静脉输
11、注，改善病人营养状况。及能量静脉输注，改善病人营养状况。Company name15潜在并发症潜在并发症 再出血再出血 1 1、密切观察病情，绝对卧床、密切观察病情，绝对卧床2 2周并抬高床头周并抬高床头15201520，避免刺激。，避免刺激。2 2、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。、遵医嘱应用氨基己酸预防在出血。3 3、遵医嘱应用尼莫地平调控血压，防止脑、遵医嘱应用尼莫地平调控血压，防止脑血管痉挛。血管痉挛。4 4、及时发现出现的异常并告知医生。、及时发现出现的异常并告知医生。5 5、准备好抢救器材和药品。、准备好抢救器材和药品。Company name16护理评价护理评价1 1、病人、病人3
12、 3天后自述头痛天后自述头痛减轻，舒适感增强减轻，舒适感增强2 2、意识状态改善，积极、意识状态改善，积极治疗后次日完全清醒。治疗后次日完全清醒。3 3、体液不足症状得以改、体液不足症状得以改善，未出现脱水症状善，未出现脱水症状和体征。和体征。4 4、潜在并发症得到有效、潜在并发症得到有效的预防，未出现并发的预防，未出现并发症。症。Company name17健康教育健康教育1 1、卧床休息必须坚持、卧床休息必须坚持1 1个月，适当活动，遵个月，适当活动，遵医嘱服药，定期门诊复查，避免再出血诱医嘱服药，定期门诊复查，避免再出血诱因。因。2 2、饮食：加强营养，改变不合理饮食习惯，、饮食：加强营
13、养，改变不合理饮食习惯，饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类，如谷类、鱼类、新鲜的蔬菜水果、豆类，少吃糖类，限制钠盐（少吃糖类，限制钠盐（6g/6g/天）和动物天）和动物油的摄入，忌辛辣食物和暴饮暴食，不喝油的摄入，忌辛辣食物和暴饮暴食，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。咖啡、浓茶，戒烟酒。Company name183 3、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。4 4、保持良好心态，避免情绪激动。、保持良好心态，避免情绪激动。5 5、适当活动，增强体质，预防感冒，避免、适当活动，增强体质，预防感冒
14、，避免剧烈运动及重体力劳动。剧烈运动及重体力劳动。6 6、女病人患病后、女病人患病后1-21-2年内避免妊娠及分娩，年内避免妊娠及分娩，有条件者尽早手术。有条件者尽早手术。Company name19数字减影脑血管造影数字减影脑血管造影 经股动脉或肱动脉插管，在颈总动脉或椎动脉注经股动脉或肱动脉插管，在颈总动脉或椎动脉注入含碘显影剂，观察造影剂所显示的颅内血管入含碘显影剂，观察造影剂所显示的颅内血管的形态、分布和位置。的形态、分布和位置。Company name20术前护理术前护理与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患与患者沟通、宣教，了解并排除严重心肾疾患及出血性疾患，常规检验血常规、输血
15、系列、及出血性疾患，常规检验血常规、输血系列、血小板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备血小板、出凝血时间等。会阴部双侧腹股沟备皮，碘过敏试验，术前皮，碘过敏试验，术前4 h4 h禁食，术前禁食，术前30min30min排排空大小便，必要时留置导尿管，术前空大小便，必要时留置导尿管，术前30min30min苯巴苯巴比妥钠比妥钠0.1g0.1g肌注。备好沙袋及抢救药品。肌注。备好沙袋及抢救药品。Company name21造影中及造影后护理造影中及造影后护理1 1、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化、密切观察意识、瞳孔及生命体征变化2 2、术后平卧，穿刺部位按压、术后平卧，穿刺部位按压30min30min，沙袋压，沙袋压迫迫6-8h6-8h，穿刺肢体继续制动（取伸展位，穿刺肢体继续制动（取伸展位，不可屈曲）不可屈曲）2-4h2-4h，一般于穿刺后，一般于穿刺后8h8h左右可左右可行侧卧位；行侧卧位；24h24h内卧床休息、限制活动，内卧床休息、限制活动，24h24h后可下床活动后可下床活动3 3、术后多观察双侧足背动脉搏动及肢体远、术后多观察双侧足背动脉搏动及肢体远端皮肤颜色、温度端皮肤颜色、温度4 4、指导病人多饮水，以促进造影剂排泄、指导病人多饮水，以促进造影剂排泄Company name22
