1、 杨静杨静定义定义原因原因好发部位好发部位预防预防分期及护理分期及护理学习内容及要求学习内容及要求压疮是身体局部组织压疮是身体局部组织长期受压，血液循环长期受压，血液循环障碍，障碍，持续缺血、缺持续缺血、缺氧氧营养不良，而致营养不良，而致的的软软组织组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死1.1.力学因素力学因素 垂直垂直压力压力 摩擦力摩擦力 剪切剪切力力单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力
2、：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力 三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。摩擦力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩
3、擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。2.局部潮湿或局部潮湿或排泄物刺激排泄物刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容压处缺乏
4、肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。易引起血液循环障碍，出现压疮。4.4.年龄年龄5.5.体温升高体温升高6.6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当7.7.机体活动或感觉障碍机体活动或感觉障碍8.8.急性应激因素急性应激因素 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关足足 跟跟部部骶骶尾尾部部 肘肘部部肩肩胛胛部部枕枕骨骨仰卧位仰卧位 俯卧位俯卧位足尖足尖膝部膝部面颊部面颊部肩部肩部 耳耳部部女性乳房女性乳房男性生殖器男性生殖器坐位坐位侧卧位侧卧位护理措施护理措施护理目标护
5、理目标评估评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评压疮危险因素评估估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知患者及家属获得预防压疮的知识和措施识和措施 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等共同危险因素共同危险因素 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人 2.2.老年人老
6、年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 NortonNorton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有分者有发生压疮发生压疮的危险的危险，评分小于评分小于1212分者分者极易极易发生压疮发生压疮，预防压疮，首先预防压疮，首先要求做到要求做到六勤 其次做到以下措施：其次做到以下措施：避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免避免局部刺激局部刺激促进局部血液循环
7、促进局部血液循环改善机体营养改善机体营养，积极治疗原发病，积极治疗原发病健康教育健康教育勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定四四 压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压v床铺清洁床铺清洁.干燥干燥.无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥v坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑下滑 v便盆无破损便盆无破损v
8、不直接卧于橡胶单上不直接卧于橡胶单上v翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉免拖拉v1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)v2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位v(1)(1)全背按摩全背按摩:v(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 v 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软组织损伤软组织损伤-拇指指腹拇指指腹.环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩v高蛋白高蛋白.高热量高热量v高维生素高维生素.v矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血纠正贫血和低蛋
9、白血症症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素分为分为六六期期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅浅表表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期可疑可疑深部组织损伤深部组织损伤难以分期的压疮临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力木，去除压力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红、红、紫外线照射紫外线照射原则：原则：表皮表皮护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成
10、水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮下皮下护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部
11、清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉肌肉护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈
12、合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清利凡诺溶液清洁创面；洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。皮肤完整，但由于压皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜软组织损伤，皮肤颜色改变
13、，呈紫色或褐色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性红色，或出现充血性水泡，可伴疼痛，硬水泡，可伴疼痛，硬块块;皮肤较深部位，深皮肤较深部位，深部组织损伤难以检出部组织损伤难以检出，需在完全清创后方，需在完全清创后方能准确分期。能准确分期。全层皮肤缺失，但溃全层皮肤缺失，但溃疡基地部覆有覆痂和疡基地部覆有覆痂和（或）痂皮（黄色、（或）痂皮（黄色、灰色、黑色、灰绿色灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。或棕褐色）所覆盖。需在覆痂或痂皮充分需在覆痂或痂皮充分去除后方能确定真正去除后方能确定真正的深度和分期。的深度和分期。1.1.如何预防压疮的发生？如何预防压疮的发生？2.2.案例分析案例分析 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。案例一案例一 案例二案例二
