1、围产期妇女常见的精神卫生问题围产期妇女常见的精神卫生问题o南京医科大学附属脑科医院 精神科o史家波o138518847871概述o2000多年前，Hippocrates最早提出了产后精神错乱的概念，描述一例分娩双胎6天发生不安和失眠的妇女。他推断产后精神失常与恶露分泌受阻和乳汁倒流脑部或血液溢入乳腺有关。2概述o1604年，Rodevici a Castro在他的著作中描述了产后抑郁、躁狂和谵妄。o最先对围产期精神病进行系统研究的是法国Esquirol，在其精神病学（1838）一书中将这类疾病分为三类，即出现于妊娠期的精神病，分娩后不久发生的精神病和分娩数周或更长时间后出现的精神病。o1858
2、年，Marc发表了妊娠妇女疾病一书，对该类疾病的表现、分类和病因等进行了详细的阐述。将310例患者进行分类，9%在妊娠期发病，58%于产后6周内开始，33%起病于分娩6周以后。3概述oJams MacDonald（1847）报道了68例产后精神病，并对死于产后精神病的妇女进行尸体解剖，未发现脑内和腹腔内有乳汁，从而否定了本病是由乳汁逆流入脑的假说，因此认为产后精神病是一种特殊疾病。o德国对产后精神病的研究主要集中在18和19世纪，产后精神病人占精神病院住院病人总数的8-22%。oKraepelin提出了产后精神病的原因：中枢神经系统平衡状态急性紊乱所致虚脱性谵妄；严重感染疾病引起的智力受损；严
3、重体力消耗引起的急性混乱等。急性状态过后进入具有遗传倾向的抑郁状态，并强调它不是一个独立的疾病单元。4概述o20世纪，美国的许多学者对产后精神病进行了相关研究。（难题、病因和结局、流行学等）o我国的翟书涛教授是国内较早关注妇女精神卫生的学者，1999年出版了妇女精神病学一书，对生育有关精神卫生问题及精神疾病患者孕产期用药进行了系统的阐述。5精神病学家为什么要研究围产精神病学？精神病学家为什么要研究围产精神病学？o研究对象是医学问题所伴发的心境反应o作为研究情感性精神障碍的补充和参考o一些妇产科综合征易于精神疾病混淆或重叠，需要精神科医生予以评估和鉴别o妇产科医生需要研究的重大课题甚多，无暇顾及
4、这些边缘问题6几个概念几个概念o围产期 指怀孕满28周(胎儿体重达到或超过1160克)至产后7天的这段时期。o围产精神病学（perinatal psychiatry）是围产医学和精神病学的一个分支学科，主要研究产前-产后阶段孕产妇的精神卫生问题，保障母婴的心理健康。7失眠o原因n意外妊娠n妊娠反应n生理变化n社会心理因素o表现：入睡困难、睡眠不沉和早醒8妊娠期焦虑9妊娠期焦虑o妊娠时出现一定程度的焦虑是可以理解的，完全缺乏焦虑反而是不正常的n早期妊娠焦虑主要是对胎儿的关注n后三个月：分娩疼痛，新生儿素质，有无畸形o当焦虑发展到病理性状态，可表现为恐怖症、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症或心理创
5、伤后应激障碍等10o广场恐怖广场恐怖 往往与不需要的妊娠伴发，不能离开住所去工作，不敢一个人驱车除非有人陪伴o社交恐怖社交恐怖 往往多见于产后，但妊娠期也有11惊恐障碍o表现为反复出现显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果o偶尔出现于妊娠期和产后阶段o怀孕前有惊恐障碍者，怀孕后70%仍体验到惊恐发作Cohen et al.,199612广泛性焦虑障碍o多见于妊娠前三个月和后三个月，妊娠早期焦虑的发生率为10%，时常伴有抑郁o要排除甲亢和抑郁症o相关因素n既往精神病史n对胎儿烦神n夫妻关系不和n焦虑型（回避型）人格13强迫症o少见o可见于妊娠和产后o有的
6、妇女在妊娠期出现认为自己感染上艾滋病的强迫观念，自己明知不会但无法排除14创伤后应激障碍（PTSD）o偶尔发生o可能与以下因素有关o童年心理创伤的再体验：童年遭受乱伦、强奸或其他性伤害，躯体虐待等o既往非常痛苦的分娩以及不愉快住院体验o表现：创伤的再体验（闪回）15围产期抑郁16围产期抑郁的危险因素o激素改变o心理因素 可能的角色、职业等改变o夫妻关系改变 性生活、情绪困扰等o头胎的危险性更大o丈夫的角色焦虑影响妻子o个人或家族史o缺乏家庭和社会支持17围产期抑郁的三种情况o怀孕前有抑郁症，由于围产期和调整药物导致病情加重或复发o怀孕期新发的抑郁症，可以持续到产后o产后才出现的抑郁症，以前一切
7、正常18妊娠期抑郁o妊娠期抑郁症发生率不高，妊娠对原有抑郁症的影响：多数缓和，部分恶化o尽管在妊娠的头三个月，抑郁障碍的危险性增加，但是，自杀的危险性非常低相当于正常人群的1/20Kumar，Robson,1984Appleby,199119三类产后精神障碍o产后心绪不良（maternity blues）o产后抑郁症（Postpartum Depression）o产后精神病（puerperal psychosis）20产后心绪不良产后心绪不良（maternity blues，MB）21产后心绪不良o是产后数日内发生的短性最轻度心境不良，持续数日，预后良好的一种状态。oMB是否为一个独立的疾病单
8、元尚有争议22产后心绪不良o发生在产后数天，患病率为26%(OHara et at,1990)到85%(Stein et at,1981)，差异与诊断标准不一致有关o南京1991：106名产妇，70名患病，占65o经前期紧张患者多发(Nott et at,1976)o既往有妇科疾病的患者多发(Gard et at,1986)o经常有神经质高分(Kendell et at,1984)o母乳喂养和人工喂养对产后心绪不良的发生没有影响(Cox et al,1982)o医院生产和家中生产对产后心绪不良的发生没有影响(Pop et al.,1995)23病因o心理因素（人格、态度等）o社会因素（婚姻、种
9、族等）o产科因素（不一致）o生物学因素（雌激素和黄体酮、催乳素等）o对急性应激的保护性反应24临床表现o心绪恶劣o心境不稳定o哭泣o焦虑o失眠o食欲不振o易激动o喜悦25诊断oPitt标准 显著的流泪和心境低落存在与产后头10天内，至少部分时间如此。oHandley标准 根据产后头10天内7种症状的严重程度，如果通过SADS会谈和评定，7种症状中的至少4种症状是轻度即符合。26结局o产后心绪不良一般不需要治疗，可以在几天到二周内自行缓解，十分之一的患者会发展成为产后抑郁障碍(Glover et al,1994)27产后心绪不良小结n患病率因诊断标准而异（2685）n产后37天起病，第5天达高峰
10、，14天内消失n症状：心绪恶劣，心绪不稳定，哭泣、焦虑、失眠、食欲不振，易激动n症状轻微，一过性，1/10可发展加重n一般无需用药，心理治疗28产后抑郁症（Postpartum Depression）29产后抑郁症o一般认为产后抑郁症的发病率在10-15(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)。o产后抑郁症月发病率3倍于非生产的妇女(Cox等,1993)。o产后抑郁症是最常见的并发症，这对孕妇、她的家庭及抚养孩子有潜在的长期严重的不利的影响o产后抑郁障碍可以用Edinburgh Postnatal Depression Scale(EPDS)自评量表评定(Cox et
11、al.,1987)，此量表也可以在妊娠期预测产后抑郁障碍30产后抑郁症o产后抑郁障碍在严重程度和发作频率上居于MB和产后精神病（puerperal psychosis）之间o一般认为产后抑郁障碍发生在产后6周内o妊娠期的焦虑和抑郁被认为是产后抑郁障碍的重要预测因素o尽管，在分娩风俗和仪式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化环境中的发病率是类似的o产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年31产后抑郁症的危险因素o心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。o早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊娠的矛盾心理都是
12、最常见的伴发因素(Kumar,1994)。o文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机率生女孩比生男孩要后要常见(Guzder和Meenakshi,1991)。32母亲的负担o做父母意味着辛苦的劳作。正常5周内的孩子24小时要进食410次，每次需要590分钟o这么大的孩子每天平均要哭90分钟（30300分钟）o一个孩子需要更换40005000次尿垫(Oakley,1976)o大多数的照顾和关注来自母亲(Romito,1990)o此外，相当一部分的母亲还要承担其他家务，也许还要照顾其他的孩子 33社会支持的重要性o多项前瞻性研究发现，产后抑郁障碍的危
13、险因子包括婚姻不满、与孩子有关的困难，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子闹脾气等(Gotlib et al.,1991;OHara et al.,1991)o丈夫对妻子的帮助也许是最重要的支持(Romito,1989)o丈夫一般对妻子产后的帮助要少于怀孕期间的帮助(Oakley,1980)o缺乏丈夫和社会的支持，偶然发生的生活事件都可以成为病因(Whiffen,1988;OHara et al.,1991)o没有家庭支持的孤立的母亲是抑郁障碍发生的危险因素(Cox,1996)34避孕药的影响o产前没有服用避孕药妇女产后18个月随访发现抑郁症的发病率最低(Alder and Cox,1983)o原因可能
14、是这些妇女的内分泌和激素最接近正常，产后月经恢复也最快o相反，产前服用避孕药会增加产后抑郁障碍的发病率35产后抑郁症的表现o失眠，早醒，食欲下降o情绪低落，哭泣，易激惹，为孩子或自己过度焦虑o否定性思维：无用感，自尊感下降，自罪，无望感，自杀念头，杀子念头o缺乏恰当的母爱行为o记忆力下降，注意力差，无兴趣，精神运动性迟滞，缺乏动力o发现亚洲母亲仅仅因躯体症状咨询，而白种人母亲更可能因为心境低落而咨询(Upadhaya等,1989)o不能有效地照顾婴儿，对婴儿健康过分关心或因无法应付而感自罪o特殊症状：为婴儿安全恐怖性焦虑，担心伤害婴儿的强迫观念o特别危险：杀害婴儿，母婴自杀特别危险：杀害婴儿，
15、母婴自杀36产后抑郁症的诊断o产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与临床上明显的非精神病性抑郁障碍类同o临床表现：疲倦、焦虑、缺乏母爱感、易激惹、情情绪低落绪低落、失眠，焦虑集中在婴儿，会过度关心自己的健康，伴发典型的植物神经症状o产后6周内起病，一般36月内恢复，也可持续12年o工作、学习、社交能力受损o排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂症、心境障碍和物质滥用等37抑郁症核心症状的询问方法是否在两周大部分时间存在下列症状：o情绪低落，无缘无故地感到不开心、闷闷不乐，甚至感到痛苦？o兴趣和愉快感减退或丧失：n与病前平时相比，你是否愿意参加或从事你所感兴趣的 活动和爱好(如运动、电视、音乐
16、、交往、逛街、旅游等)，是否较前被动？n参与时是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象过去一样笑得那么开心？或是勉强、笑不出来？38产后轻躁狂与产后抑郁障碍o有大约10的妇女可以在产后马上或很快出现轻躁狂症状（情绪升高），持续一周左右o这种轻躁狂可以与抑郁情绪共病，而且相互独立存在，可以用自评量表识别(Glover et al.,1994)o该量表分增高与6周后发生抑郁症关系显著，这种情况在双相障碍患者比较常见39产后抑郁障碍的后果o产后抑郁障碍可破坏婚姻关系，导致配偶心理健康的损害(Ballard和Davies,1996)o越来越多的证据进一步显示，母亲的抑郁障碍对婴儿有不良影响，包括损害认知功能
17、，情感联络困难和行为问题o4岁时即可看到认知功能发展的缺陷，尤其是那些处于较低社会经济背境中的有抑郁障碍的母亲所生的男孩子(Murray和Cooper,1997)。40o明确诊断，早诊断，早治疗，确定是否需要住院或转院治疗o建立良好的医患关系o选择恰当的治疗方案，心理治疗 药物治疗o经常需要保证和支持与抑郁障碍相关的社会问题（如婚姻困难）o药量要足，疗程要充分o监测治疗效果，调整治疗方案，坚持全程治疗o注意预防自杀的发生o大部分产后抑郁障碍是自限的，但也是应该治疗的。纵轴的研究显示，在孩子1岁生日时，大约1/4的患病母亲仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）产后抑郁障碍的治疗原则41
18、n高效n起效迅速n安全性高，副作用轻微n依从性高n无过度镇静n不成瘾或依赖n费用经济n及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗对治疗药物的要求42药物治疗注意事项药物治疗注意事项o必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药o药物的选择必须兼顾患者的其他疾病o选择药物时应考虑患者的个体差异o哺乳妇女不应服用锂盐调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等)邀请精神科专家会诊处理43产后抑郁障碍治疗和预后o药物治疗n抗抑郁药应足量。n在妊娠期患抑郁症或既往有产后抑郁病史者，产后立刻给以预防性抗抑郁药是有益的o产后抑郁的预后n未经治疗的病例可迁延数月到数年，从而导致母婴连接和婚姻适应的困难以及下一
19、代的行为、认知和社会问题n急性抑郁障碍预后良好，病人对治疗反应好44产后抑郁障碍的预防o与生产及产后时期一样，产前妇女应接受感情支持性的治疗(Holden,1994),集中于准备和适应新生儿实用性建议的产前指导，可减少产后6-8周产妇经历的情绪混乱(Gordon和Gordon,1960)o对产后抑郁障碍易感的妇女进行随机分组，一组可得到额外产前支持，另一组只得到通常产前照料，并没发现两组之间在结局上的任何差别(Stamp等,1995)o目前证据提示，为预防产后抑郁障碍，在产前、围产期、产后，提供实用的信息支持及情感支持是重要的45产后抑郁障碍小结n一般为中度抑郁，患病率1015n产后6周内起病
20、，一般36月内恢复，也可持续12年n风险因素：心理社会应激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史n症状：落泪、悲伤、情绪不稳、罪恶感、厌食、睡眠障碍，疲乏、易激动、应付婴儿不当等n早期发现至关重要n药物治疗和心理治疗46产后精神障碍o产后精神病n患病率1/5001000次分娩n风险因素：初产，家族或个人病史，低社会阶层n表现为躁狂抑郁发作或精神分裂症n药物治疗和心理治疗产后精神病的发病率低，一般需要精神病专科治疗。47妊娠期精神药物的使用48苯二氮卓类药物o动物产前暴露于苯二氮卓类药物可致幼仔的学习和记忆发生损害o人类在产前暴露于苯二氮卓类药物后，婴儿可发生惊跳反射缺乏以及持久和微小的行为不正
21、常o在妊娠头三月使用，与特殊的发育异常，如口裂呈正相关（14项研究，7种药物）o相对风险大，绝对风险小，氯硝西泮相对安全49抗精神病药物o苯噻嗪类、丁酰苯类对实验动物有致畸作用，且对幼仔的体重增加和学习有不利的影响o精神分裂症母亲的新生儿死亡率增加，但与抗精神病药物使用无显著相关o妊娠期头三个月使用低效价抗精神病药物，引起先天性异常的风险增加（增加0.4%）o非典型抗精神病药物的致畸较少？o部分处理EPS的药物，如苯海索，可能增加致畸风险？50抗抑郁药o丙咪嗪可增加胎兔的畸形比例o三环抗抑郁药（TCA）可致幼仔行为不正常，包括出生低体重、反射延缓以及躯体成熟缓慢等oTCA与胎儿先天畸形关系的研
22、究结果不一致oTCA可引起新生儿戒断综合征：紧张不安、易激惹、惊厥，以及抗胆碱能症状：功能性肠梗阻和尿潴留等o新型抗抑郁药物相对安全51文拉法辛与妊娠o150名妇女服用o125人生产，18人自然流产，7人药物流产，2个明显畸形o与2个比较组之间无差异o结论：妊娠期服用怡诺思没有增加明显畸形的风险，其风险不会超过基线率1-3%Am J Psychiatry 2001;158:1728-30(Einarson et al)52氟西汀与妊娠o妊娠前三个月使用氟西汀会增加先天性心血管缺陷的风险。在普通人群中出现心血管缺陷的概率大约是1%，而在妊娠初期使用氟西汀而引起婴儿出现心血管缺陷的风险为2%。欧洲
23、药品管理局药物警戒工作组欧洲药品管理局药物警戒工作组 2010年年2月月53锂盐o给妊娠6-15天的小白鼠服用465mg/kg的锂盐，幼仔腭裂的发生率为16%，而对照组没有腭裂发生o妊娠期头三个月暴露于锂盐，三尖瓣畸形伴室间隔缺损的发生风险为一般人口的10-20倍o妊娠期和哺乳期禁用54抗惊厥药o抗惊厥药明显增加脊柱裂畸形（15倍）以及其它畸形的风险，（丙戊酸钠卡马西平）o产前暴露于抗惊厥药对神经行为发育的影响，结果不一致55围产期药物治疗指南o参考以下因素n疾病的严重程度，对母体和胎儿健康的威胁n用药对生育的安全性n病人承受症状的能力n医患充分合作，权衡得失o如果可能，在妊娠头三个月期间应避免使用药物，如果必须服药，新生儿应被监测o治疗应根据抑郁障碍的严重程度而决定 当症状较轻时，支持性心理治疗是合适的。若是中至重度的抑郁障碍，应使用抗抑郁剂。56妊娠对原有精神疾病的影响o不一致o半数以上患者的症状在怀孕期后得到缓和，也有一部分在怀孕后症状恶化o产后复发或加重57精神疾病对妊娠结局的影响o精神分裂症妇女娩出的婴儿死亡率较正常妇女大2.2倍o大部分的研究提示，精神分裂症妇女妊娠时的内科问题和产科并发症增加：头三个月阴道出血、后三个月蛋白尿和高血压；胎儿心率不正常、不正常胎先露、工具分娩应用率增加和产后出血的可能性增加等58谢谢谢谢59个人观点供参考，欢迎讨论
