1、多发伤多发伤护理业务查护理业务查房房.查房目的查房目的 了解多发伤了解多发伤掌握多发伤的护理诊断及措施掌握多发伤的护理诊断及措施掌握骨折的康复锻炼掌握骨折的康复锻炼.多发伤定义多发伤定义 多发伤多发伤是单一创伤因素造成是单一创伤因素造成2 2个个或或2 2个以上解剖部位损伤且至少个以上解剖部位损伤且至少1 1个个部位的损伤威胁生命部位的损伤威胁生命,它不是各部位它不是各部位创伤的简单叠加创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。有互相作用的症候群。.鉴别概念鉴别概念.多发伤致伤因素交通事故伤：交通事故伤：各种交通工具。各种交通工具。坠落伤：坠落伤：高处坠落。高处坠
2、落。钝器伤：钝器伤：钝器打击等。钝器打击等。挤压伤：挤压伤：重物、塌方等。重物、塌方等。穿通伤：穿通伤：锐器、枪械等。锐器、枪械等。烧烧 伤：伤：热力、化学、电、热力、化学、电、放射线等烧伤。放射线等烧伤。运动伤：运动伤：扭挫伤。扭挫伤。.多发伤的特点多发伤的特点v伤伤 因因 复复 杂杂 v伤情重，范围广伤情重，范围广v休克多，变化快休克多，变化快v应激反应重应激反应重v感染率高感染率高vMODSMODS发生率高发生率高v难处理，易漏诊难处理，易漏诊v致残率、死亡率高致残率、死亡率高.诊断标准诊断标准 1 1 颅脑创伤颅脑创伤2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部创伤4 4 胸部创伤胸
3、部创伤5 5 腹部创伤腹部创伤6 6 骨盆部创伤骨盆部创伤7 7 泌尿系创伤泌尿系创伤8 8 脊柱创伤脊柱创伤9 9 肢体创伤肢体创伤10 10 软组织创软组织创伤伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤.多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 .一、第一时间必须寻找、一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤解除危及生命的损伤 1 1）解除窒息、开放气道）解除窒息、开放气道2 2）制止大出血）制止大出血3 3）解除心包填塞）解除心包填塞4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5 5）解除过高的颅内压）解除过高的颅内压.二、二
4、、危重者优先危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。.三、改变诊疗模式三、改变诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 v伤后伤后6060分钟的处理是决定伤分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为员生命的关键时刻，称之为“黄金时间黄金时
5、间”，故要集中精，故要集中精力做抢救。力做抢救。.四、遵循四、遵循“救命救命第一第一,保存器官、肢保存器官、肢体第二体第二,维护功能第维护功能第三三”的原则的原则.多发伤的护理多发伤的护理 （一）现场急救护理（一）现场急救护理 （二）安全转运和途中监护（二）安全转运和途中监护 （三）院内急救护理（三）院内急救护理 （四）各系统的监测及护理（四）各系统的监测及护理 （五）实验室监测（五）实验室监测.一一 现场急救护理现场急救护理 近年来的大量临床实践表明近年来的大量临床实践表明,创伤发生后创伤发生后1 1小时若能得到及时、有效的救治小时若能得到及时、有效的救治,将明显提将明显提高病人生存率和减少
6、并发症发生率，反之死高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高亡率将大大提高,因而创伤发生后第一个小因而创伤发生后第一个小时又被称为时又被称为 “黄金黄金1 1小时小时”。.v二二 安全转运和途中监护安全转运和途中监护v转运技术转运技术:身体平衡身体平衡,注意安全注意安全.v途中监护途中监护:实施生命支持和途中全程监护实施生命支持和途中全程监护,严严密观密观 察病情变化，保证管道畅通。察病情变化，保证管道畅通。.v三 院内急救护理院内急救护理v1 1 实施检诊程序，及早明确诊断实施检诊程序，及早明确诊断v2.2.建立静脉通道建立静脉通道v3.3.有效止血有效止血 v4.4.给予心电监
7、测给予心电监测v5.5.辅助检查辅助检查v6.6.做好术前准备做好术前准备.v四四 各系统的监测及护理各系统的监测及护理v1.1.呼吸系统监护呼吸系统监护v2.2.循环系统监护循环系统监护v3.3.肾功能监护肾功能监护v4.4.中枢神经系统监护中枢神经系统监护.v五 实验室监测实验室监测v1 1 尿液监测尿液监测v2 2 血常规血常规v3 3 电解质电解质v4 4 血气分析血气分析v5 5 血糖血糖v6 6 血乳糖血乳糖.病历介绍病历介绍 患者李新宝，男性，41岁，高处坠落致多处疼痛、出血2小时余，因多发骨折于2015-05-31，12:08由 ICU转入我科。遵医嘱给予一级护理、病重、流质饮
8、食、心电监测、氧气吸入（2L/min）、使用气垫床、吸痰护理、口腔护理、尿道口护理、持续胸带外固定等处理。数字评定法：生活自理能力评估10；跌倒坠床评分1分；疼痛评分7分；导管滑脱风险评分8分；压疮风险评分15分，均给予相应护理措施。.诊断v多发伤：1、四肢多发骨折：1.1、右侧多发股骨骨折1.2、右侧髌骨骨折1.3、左侧桡骨骨折远端粉碎性1.4、左侧舟状骨粉碎性骨折1.5、左侧尺骨茎突撕脱性；2、创伤性轻型颅脑损伤：2.1、脑震荡2.2、下颌骨骨折2.3、下颌部、嘴唇软组织挫裂伤；3、胸部外伤：3.1、右侧肋骨多发骨折3.2、肺挫伤；4、左侧阴囊撕裂伤伴睾丸脱出；5、右侧多处软组织挫裂伤。.
9、入院护理查体入院护理查体v测体温36.5，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压122/75mmHg。v前颌部、阴囊处见包扎伤口，无红肿、渗出。胸带外固定在位，压痛存在。左上肢石膏固定在位，左腕部肿胀明显，压痛。左腕关节活动明显受限，左手各指活动良好；右上肢石膏固定在位，右上臂中下段肿胀明显，压痛（+），右肩关节、右肘关节活动因疼痛受限，双上肢末梢血运、感觉正常。右大腿外固定支架稳固，右大腿肿胀明显，压痛（+），右髋关节及右膝关节活动因疼痛受限。右下肢末梢血运、感觉良好，余无异常.辅助检查辅助检查 CT检查提示：颅内未见血肿、下颌骨骨折、右侧多发肋骨骨折并两下肺挫伤、上腹部CT未见明显异常；行X
10、线检查提示：右肱骨骨折、右股骨多发骨折、右髌骨骨折、左桡骨远端及左腕舟状骨粉碎性骨折、左尺骨茎突撕脱骨折；行全腹彩超提示：肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明确异常。.辅助检查辅助检查.辅助检查辅助检查.辅助检查辅助检查.辅助检查辅助检查.辅助检查辅助检查.治疗v患者多发伤，病情严重。肺部挫伤，并伴有积液，嘱患者锻炼肺功能，练习吹气球运动。肋骨多根骨折，予胸带固定，卧床休息。颅脑损伤，暂予观察病人瞳孔神志，予改善脑神经等支持治疗。.治疗v患者于6月5日在在全麻下行右股骨、髌骨、左桡骨骨折切开复位内固定+桡骨骨折外固定术。手术于16:02返回。回时神志清楚，测血115/77mmHg，
11、脉搏100次/分，呼吸14次/分。术后遵医嘱给予一级护理，心电监测、鼻导管给氧（2升/分）、留置导尿、抗炎、活血、营养等处理。v患者6月9日在臂丛麻醉下行右肱骨骨折切开复位内固定术。手术于13：40返回。回时神志清楚，测血压129/90mmHg，脉搏81次/分，呼吸19次/分。术后遵医嘱给予一级护理、普食、心电监测、氧气吸入(2L/min)、抗炎、消肿、营养、补液等处理。.清理呼吸道无效清理呼吸道无效气体交换受损气体交换受损舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险1423护理诊断护理诊断.潜在并发症潜在并发症有感染的危险有感染的危险有营养失调的危险有营养失调的
12、危险756皮肤完整性受损皮肤完整性受损8.与肺部损伤、痰液不能自行咳出有关与肺部损伤、痰液不能自行咳出有关痰液稀薄，呼吸平稳痰液稀薄，呼吸平稳一、清理呼吸道无效一、清理呼吸道无效u密切观察患者呼吸密切观察患者呼吸频率频率、节律、节律、咳嗽反射情况、血氧咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。u病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30-45。u适宜的气道湿化适宜的气道湿化。u遵医嘱遵医嘱给予化痰药物给予化痰药物(氨溴索氨溴索)运用运用。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施.与肺挫伤有关与肺挫伤有关患者呼吸平稳、血氧饱和度正常患者呼吸平稳、
13、血氧饱和度正常二、气体交换受损二、气体交换受损u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。u密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。，血气分析的变化。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施.与外伤有关与外伤有关患者疼痛感减轻，镇静评分患者疼痛感减轻，镇静评分34分分三、三、舒适的改变舒适的改变-疼痛疼痛u遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太尼、吗啡等应用遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太尼、吗啡等应用u积极治疗原发病。积极治疗原发病。u保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥，舒适舒适u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔相关因素相关因素护理
14、目标护理目标护理措施护理措施.相关因素相关因素与骨折及长期卧床有关与骨折及长期卧床有关护理目标护理目标1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。脉搏动，指端血运、温度变化。2 抬高患肢抬高患肢15 30，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生异常及时通知医生3 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。以免增加血液黏度。护理措施护理措施患者未发生下肢深静脉血栓患者未发生下肢深静脉
15、血栓四、四、有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险.与与长期长期卧床有关卧床有关1 观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。2 保持大便通畅保持大便通畅.3 禁忌大剂量灌肠剂的应用。禁忌大剂量灌肠剂的应用。患者未发生便秘患者未发生便秘五、五、潜在并发症潜在并发症-便秘、便秘、呼吸呼吸道感染道感染 相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施.与留置各种管路、外伤有关与留置各种管路、外伤有关患者感染得到控制患者感染得到控制六、六、有感染的危险有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化密切监测生命体征变
16、化,严密观察早期感染征象，如高热，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质性质和量。和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。相关因素相关因素护理目标
17、护理目标护理措施护理措施.与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入七、七、营养失衡的危险营养失衡的危险1.遵医嘱给予肠道外营养遵医嘱给予肠道外营养如静如静脉滴注脉滴注复方氨基酸、脂复方氨基酸、脂肪乳肪乳2.营养状况的监测营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化摄入量和实验室有关指标的变化。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施.与多发创伤、被动体位及卧床有关与多发创伤、被动体位及卧床有关
18、受损处皮肤愈合、未发生压疮受损处皮肤愈合、未发生压疮八、八、皮肤完整性受损皮肤完整性受损u皮肤擦伤处每日用伤口护理膜。皮肤擦伤处每日用伤口护理膜。u受压部位给予减压贴应用。受压部位给予减压贴应用。u使用气垫床使用气垫床。u保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。u加强营养加强营养。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施.（一）肱骨干骨折（一）肱骨干骨折1目的：目的：增加局部血液循环，消除肿胀，加速增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；可增加两骨折端缩、关节僵硬等并
19、发症；可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨折愈合，防止脱钙。进骨折愈合，防止脱钙。.（一）肱骨干骨折（一）肱骨干骨折2功能锻炼的方法：功能锻炼的方法：固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图1、图图2、图、图3）。）。.（一）肱骨干骨折（一）肱骨干骨折 肩、肘关节的活动：肩、肘关节的活动：伤后伤后24周除继续以上训练外，因逐渐做周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、
20、腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘后伸，然后屈曲肘 关节，同时上臂后关节，同时上臂后 伸（图伸（图11）。）。.（一）肱骨干骨折（一）肱骨干骨折 旋转肩关节：旋转肩关节：病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲900以上，健手握住患侧手腕部，做肩关以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作（图节旋转动作，即划圆圈动作（图12）。）。.（一）肱骨干骨折（一）肱骨干骨折外展、外旋运动：外展、外旋运动：上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部（图（图13）。）。.（一）肱骨干骨折（一）肱骨干骨折 双臂轮转：双臂轮转：患肢屈肘，前臂置于胸
21、前，掌心向后、向上；健侧上肢患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健侧上肢伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下方再向伸直，外展于体侧，掌心向下。患肢向外上方经外下方再向内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧内划弧圈，回至原处；同时健侧上肢向下经内上方向外划弧圈，回至原处（图圈，回至原处（图14）。循环往复）。循环往复15分钟，每天分钟，每天34次。次。图14.（二）尺桡骨骨折（二）尺桡骨骨折 1目的：目的：增加局部血液循环，消除肿胀，加速增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；可增加
22、两骨折端缩、关节僵硬等并发症；可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨折愈合，防止脱钙。进骨折愈合，防止脱钙。.（二）尺桡骨骨折（二）尺桡骨骨折 2功能锻炼的方法：功能锻炼的方法：固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图做主动肌肉收缩活动（见图1、图、图2、图、图3）。）。肩、肘关节的活动：伤后肩、肘关节的活动：伤后24周肿胀消除后除周肿胀消除后除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，法
23、是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（见图然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（见图11）。）。.（二）尺桡骨骨折（二）尺桡骨骨折 骨折愈合后的锻炼：骨折愈合后的锻炼：骨折愈合后，增加前臂旋转活动及用骨折愈合后，增加前臂旋转活动及用手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤压力（图压力（图15、图、图16）。）。.（二）尺桡骨骨折（二）尺桡骨骨折 3注意事项：注意事项：功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。肿胀消除后可行肩、肘力量要循序渐进。肿胀消除后可行肩、肘伸屈活动，但不宜做旋转活动。伸屈活
24、动，但不宜做旋转活动。.（三）股骨干骨折（三）股骨干骨折 1目的：目的：股骨干骨折越靠近膝关节，对膝关节功股骨干骨折越靠近膝关节，对膝关节功能的损害越大，血肿易使股中间肌粘连引起能的损害越大，血肿易使股中间肌粘连引起膝关节功能障碍，因此须早期开始功能锻炼，膝关节功能障碍，因此须早期开始功能锻炼，以促进血肿吸收，减少粘连形成，增强肌力。以促进血肿吸收，减少粘连形成，增强肌力。.（三）股骨干骨折（三）股骨干骨折 2功能锻炼方法：功能锻炼方法：骨折早期，做下肢股四头肌静止收缩，骨折早期，做下肢股四头肌静止收缩，踝关节伸屈活动。（见图踝关节伸屈活动。（见图17）.4周后可以练习坐在床边进行髋、膝、踝部
25、周后可以练习坐在床边进行髋、膝、踝部的主动运动。的主动运动。v 3注意事项：功能锻炼时要坚持锻炼，活注意事项：功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。动幅度和力量要循序渐进。.（四）髌骨骨折（四）髌骨骨折 1目的：目的：增加局部血液循环，消除肿胀，加速周增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止下肢肌肉萎缩、围软组织损伤的修复，防止下肢肌肉萎缩、关节僵硬、神经肌肉粘连等并发症。关节僵硬、神经肌肉粘连等并发症。2功能锻炼的方法：功能锻炼的方法：术后早期疼痛稍减轻后，病人即可开始术后早期疼痛稍减轻后，病人即可开始练习股四头肌静止收缩，髋、膝、踝、趾关练习股四头肌静止收缩，髋
26、、膝、踝、趾关节主动运动。（见图节主动运动。（见图17、图、图18）.（四）髌骨骨折（四）髌骨骨折 固定后固定后35天可两腿直腿抬高和膝关节屈天可两腿直腿抬高和膝关节屈伸运动，扶拐进行患肢负重练习。（图伸运动，扶拐进行患肢负重练习。（图22图图23）.（四）髌骨骨折（四）髌骨骨折 石膏固定的病人，石膏固定的病人，48周可去除石膏，周可去除石膏，此时可做髌骨倾向被动活动，做主动屈膝活此时可做髌骨倾向被动活动，做主动屈膝活动练习，动练习，68周可负重行走。（图周可负重行走。（图24）.（四）髌骨骨折（四）髌骨骨折3注意事项：注意事项：功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。术后初下床行走的病人力量要循序渐进。术后初下床行走的病人应注意保护，以防摔倒、摔伤。应注意保护，以防摔倒、摔伤。.
