1、如何组织护理个案查房 在众多的医疗活动中，查房是最重要的医疗活动，查房制度的执行与质量影响到医疗护理的质量，影响到病人的治疗护理效果，也代表着一个医院的医疗护理水平，在具体的查房活动中更是直接反映着查房者的专业水平与业务能力。护理查房的规范与效果是检验护理质量的重 要 标 志前 言护理个案查房概念：是由护士长、查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案，护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正、制定新的护理措施的过程，称护理个案查房。护理个案查房目的：针对病人护理中的难点、欠缺进行的专项护理查房，以解决病人的护理方案为中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑难问题的提出
2、、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士的独立思考能力，是提升护理队伍整体水平的最有效的查房形式。护理个案查房查房时间：查房前3天准备好病例材料，安排好查房时间和查房人员。查房时间40分钟左右护理个案查房病人的选择：可以是任何一种或多种情况，如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚无成功经验、病人整体状态不好。护理个案查房参加人员：全体护士、外请专家与病情相关的其他专业人员、如可以邀请管床医生或其他相关专业的人员参加。查房者可外请护理专家或跨科室邀请的专科护理骨干。护理个案查房地点：护理查体在患者床旁进
3、行。病例汇报、讨论等在办公室进行。n组成人员:责任护士、其他护士、护生、护士长、护理专家、有经验的专科护士、与病人护理相关的其他专业人员(医疗,药士,营养师等)n责任护士:承担报告病例的责任,使参加查房的人员得到关于病人的最准确的信息,并在此基础上作出准确的判断及指导,使自己能对病人进行下一步更有效的护理。责任护士需要了解病人,了解关于病人治疗及护理相关的全部信息,以达到对病人负责,对查房负责,保证查房顺利进行的目的。n查房者:承担着为病人,为责任护士解决护理问题,护理难点,帮助责任护士发现问题,指导所查病人下一步护理方案的责任,同时还要检查责任护士的工作质量。查房者最重要的是指导责任护士落实
4、对病人的有效护理措施,使参加查房的其他人员得到前瞻性指导。n意义：护理查房前的充分准备是非常重要的,它是高效、高质量查房的保证,如果准备工作不充分,不仅会延长查房时间,还会延误病人病情的及时处理,从而有可能降低护理服务质量。查房前做好各项准备,可使查房过程顺利地有效进行,不影响病人的休息,从而增加病人的信任感。不会打断查房者的思路,使参加查房的组织成员在一个连续高效的程序中进行查房,保证查房的正常进行。对于任何一种护理查房形式,无论护士长是否是查房者,均应对病人及责任护士的情况及查房需要的资料及信息进行了解,并完善,特别对于疑难病人外请专家时,对于病人,责任护士,查房物品都应做好准备,以保证护
5、理查房的顺利进行。根据我院岗位胜任能力要求，N3级护士具备能够组织个案护理查房的能力。在护理查房中,查房者是关键人物,查房者的能力、水平直接影响到查房的效果,并对全体参加人员的引导,教育、修正的作用,无论何种查房,查房者均应熟练掌握查房程序。作为护理查房的查房者,应在查房前将病人的基本情况,特殊情况、难点疑点有基本的了解,并在查房前查阅资料及相关信息,做到对病人情况,治疗护理需要解决的问题,解决的措施,所查病种的前沿信息心中有数,使自己在有知识的储备状态下高质量地完成护理查房。责任护士在各种护理查房中都承担着重要的责任,责任护士报告病史的质量,汇报及回答查房者提出的各种问题的准确性,直接影响查
6、房者对病情的判断,所以责任护士在查房前要掌握病人的自然情况,社会状况、心理状况、一般状况,对病人现存的护理问题,各项检查化验指标,正在进行的护理措施及效果,需要查房解决的问题等,还要了解病人的全部资料信息,使查房达到指导对病人下一步护理方案修正改进的目的。根据护理查房类型的不同,参加的人员也有不同,如参加个案查房,所有的参加人员最好能事前了解病人,或找机会阅读医疗护理病历,也应阅读相关资料,做有准备的听众,积极参与对病人下一步护理方案措施的修订。在各种护理查房前,都应使病人与家属有心理准备,在查房前,应告知要进行的护理查房,告知目的意义,取得病人及家属的同意及合作。并告知需要协助准备的问题,如
7、进餐,饮水,大小便的准备,以免病人在不舒适的状态下接受查房。物品准备 基本用物：查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、病历、手消液等。专科用物：皮尺、叩诊锤等出入室顺序n护理查房时入室的顺序：责任护士查房者其他按职称高低排序实习护生推车护士n护理查房时出室的顺序：查房者责任护士其他按职称高低排序实习护生推车护士出入顺序不是绝对的，也可根据具体情况调整 站位：病人右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在床尾。床 尾：传递物品护士、物品车。n1、查房者提出查房目的。n2、责任护士汇报病例。n3、查房者对病人进行护理查体。n4、查房者提问。n5、查房者介绍该病种的
8、前沿信息。n6、查房者总结指导。n7、前来观摩护士长针对病例提出问题。n8、护理部主任进行评价、总结。责任护士报告内容：n病人基本情况；n医学诊断；n既往史、现病史；n饮食、睡眠及排泄；n目前阳性体征及阳性辅助检查指标；n治疗、用药；n护理问题、护理措施、护理效果等。按照整体护理模式，运用护理程序进行汇报。n目的:进一步全面了解病人,了解病人机体改变以协助对病人的病情及护理问题的判断。n护理个案查房查体:对病人进行全面的查体的同时,重点对所患疾病的专科进行体格检查,以便发现问题,提出问题,解决问题。n1、以病人为中心,注重与病人的交流,拉近与病人的距离,用眼光的接触,也可以是手对病人的接触。n
9、2、应称呼病人的名字或尊称,查房者应理解病人,给病 人评估自己的机会。n3、解释病人提出的问题或疑问。n4、体现团队精神,使病人感到受重视,在查房中要顾及到 家属的感受,也应向家属解释护理措施及护理问题以及 需要配合的工作。从入室开始,病人的责任护士首先进入病室,因责任护士是病人最熟悉的人,不会给病人陌生感,在责任护士对病人问候解释后,查房者也应问候病人,取得合作,其他来到病床前的人员也应该微笑示意,使病人感到亲切自然,在进行查房前要尊重病人的隐私,在进行护理查体前应征得病人的同意,取得合作,查房结束前,要再次征询病人意见和需求,然后主查人礼貌道谢,其他人也点头微笑离开。n查房护士的工作服,应
10、干净整洁合体,站位时,应考虑病人的视觉效果,自然有序,姿态不过于随便,应使病人感到自己是在享受一支高素质高水准的有知识,有经验的护士队伍的查房。根据护理部记录要求进行。在个案护理查房中,一定要明确查房的重心是病人,如何使护理措施更适合病人,如何使病人能得到更好的护理,了解病人希望的,倾听病人诉说的,是查房的主要目的。责任护士的报告,护理质量的检查,并非护理查房的重心目标,因此在查房的中要强调以病人为中心,以人的健康问题为中心,通过查房为病人制订最优的护理计划,并付诸实施。查房要体现以病人为中心的理念,把查房的重点放在病人得到什么样的护理,护士为病人解决了什么问题,是否倾听病人的述说,病人向健康
11、目标进步了多少,如果护士能以病人为中心,护士和病人之间建立伙伴关系,在护理查房过程中让病人参与,就可以明显改善治疗和护理的效果。着重强调：护士长在护理查房中的作用n组织者n教育者n咨询者注意：护士长任何时候都是引领人护士长在查房中的引领作用n本次查房要达到什么目的：为什么要做？n阐述目前与本病相关的诊断、治疗新理念、新方法n提问与讨论护理查房的常见问题（一）n不注重整体护理 在制订护理计划时忽视患者的整体性，未从生理、心理、社会、精神、文化等方面综合评估患者健康问题。在护士本人主观臆想下制订护理计划，使护理措施无法落实，对护理评价重视不够，对新产生的问题不能及时制订，缺少对护理问题作原因分析。
12、护理查房的常见问题（二）n护理对象不明确 在某些护理查房过程中，只侧重介绍患者现病史、发病机制、临床表现、治疗原则、观察治疗后患者体征及症状变化，将护理过程混同于医疗过程，而对护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施、观察患者体征及护理需要的情况不予拟定，忽略患者的心理需要，以致护理查房达不到预定效果，只流于形式。查房中存在着“只见疾病不见人”的现象，即：查房要体现以患者为中心的整体护理理念，把查房重点放在病房内患者得到了什么样的护理，护士为患者解决了什么问题，患者向健康目标进步了多少。护理查房的常见问题（三）n护士长能力影响查房质量 在护理查房中护士长承担着组织者、教育者、及咨询者
13、的角色，护士长资历、业务水平及组织能力不同，将影响护理查房质量，所以护士长不仅要具有较高业务水平、较强组织能力及语言表达能力，还要不断学习理论知识，了解学科新动态和新观点，并运用于临床实践中，才能提高护理查房质量。护理查房的常见问题（四）n与新技术新业务结合不够,查房重理论轻实践 医院购置很多护理新设备，如心电监护仪、输液泵、微量注射泵、呼吸机等。护士对新设备的掌握不尽如人意，护理查房很少有涉及这些内容的。护理查房误区修正n管理者要本着职业岗位责任认真完成护理查房n临床护士要本着执业安全及专业提升积极参与34一、护理查房不是为检查n在全国的各级护理质量评价标准中，均将护理查房限定了次数，即使是
14、次数不多，很多护士长还是不能完成，或做了也没有记录。n作为护理查房这个最重要的护理活动，是护理单元上级护士对重患及特殊病人专科护理的把关过程，按照制度规定，或根据病人情况按时进行护理查房。35二、上级护士应具有查房能力：n护士工作治病救人，不是机械工人，需要上级护士对下级护士像医生那样把关，有经验的护士长和有经验的上级护士都应熟练进行护理查房，及时发现护理缺陷，指导护士工作，护理查房能力应是N3责任护士的基本能力。n护理查房不能仅限于护士长，应发挥N3责任护士的能力，在病区把病人护理质量关，护士长及高级责任护士应在熟练专业的护理能力基础上，具有护理查房能力，以查房提高病人护理质量，保证病人护理
15、安全。36三、护理查房的核心是病人n是了解责任护士的护理措施落实及效果，以及为其解决问题的过程；n是了解患者的各种不适或痛苦，我们给予的治疗和护理的效果和需要修正的地方；n是了解病人治疗护理过程的体验和效果，以及需要我们进一步提供的护理服务，还有需要我们下一步做的以及修正的护理服务。以病人为中心 尊重病人的感受 加强病人的沟通37四、查房跟着诊断、医嘱走n“跟着诊断走”就是要求护士在知晓病人诊断的基础上，能根据该疾病诊断的相关症状、体征去观察患者病情的动态变化，并及时、准确记录，从而做出初步判断，为医生的诊疗提供客观证据。n“跟着医嘱走”就是要求护士必须熟悉患者的诊疗方案，对于药物疗效、副作用
16、等有充分的认识，并进行相应的观察和对患者的指导，以便及时发现问题和观察疗效，从而为诊疗方案的实施提供客观证据。38五、护理查房中的人文关怀n护理查房中要避免只见病不见人的思维模式，要随时了解和查看病人的情况和感受，在指导调整卧位时要与病人沟通，在讨论病情时要让病人知道必要的信息。在查体需要查看隐私部位时要事前沟通，在对昏迷病人查房时也要有语言沟通等。39六、查房要携带病历及需要的检查资料n上级护士应了解本病房的病人情况，在查房时，责任护士应备好病历及相关检查资料，在查房过程中及时准确的为上级护师提供所需要的病人资料。避免只由责任护士报告，没有客观资料的游击式查房。40七、查房是解决问题不是作秀
17、n由于护理查房目前只限于检查要求，所以病区护士长多数是为了完成任务，像表演一样，不放松、不自然，特别在有人参加和检查时。n各级护士要建立护理查房是为病人和责任护士解决问题的好机会，要像医生那样积极主动的要求上级医师查房，将护理查房作为质量管理、执行核心制度最重要的护理活动，时间久了，就会锻炼出更专业的责任护士。41八、上级护师应清楚告知患者及责 任护士查房目的n上级护师在对患者进行查房时，要告知病人及责任护士查房的形式及目的，要用人文关怀的主导思维关心和尊重病人，主动与病人沟通，各项体格检查操作前要告知病人或沟通并取得同意，避免见病不见人，检查不告知，查体不说话，提问题只和护士交流，或对病人进
18、行提问等。n在查房过程或离开病人前，查房者应对病人病情简单交流或健康指导，使病人对自己的病情做到心中有数，不要只对护士讲解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。42九、责任护士提出需要指导的问题要与病人紧密相关n护士查房是提高病人护理质量的形式和过程，也是责任护士学习和提高的过程，作为责任护士要主动提出需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该病人护理中的难点和效果不好的问题，是病人正在存在的护理问题，不要为了提问题而提问题，不要提出与病人现在的护理无关。n责任护士在查房前要认真阅读医疗护理病历，提出自己病人的实际问题。n责任护士的报告要非常专业，将病人疾病的相关信息及深度资料准确报告。43十、查体
19、应专业，查后应总结n查房者的查体动作一定要专业，要请医生指导学习，避免有查体的不规范和不专业，在护士面前失去威信，影响查体效果。在查体后，要将查到的阳性结果总结告诉大家，使责任护士了解。44十一、讨论问题与病人现存问题相关联n查房中的讨论，应避免机械的将讨论作为必须的程序 ，如果是正式的大查房，就要针对病人现存的护理问题和效果进行讨论，以使大家深入了解该病人的有效护理方法，了解为什么这样效果会好，即使讨论理论问题，也一定是病人实际和问题，而不要讨论很多与病人没有关系的理论，浪费时间，将业务查房当成了业务学习。n如果其他护士提出的问题，也要与病人有直接关系，忌与病人无关的理论学习。45十二、适时结束，避免时间过长n护理查房的时间，个案查房也要在3040分钟内，特殊病例讨论除外。查房者要掌控查房程序与时间，即要将问题讨论清楚，又要抓紧时间，在有限的时间里进行有效的查房。46十三、查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键n查房者对病人护理措施进行修正指导，对重患查房时要介绍前沿信息和护理方法，对患者的健康指导交流是护理查房的三大要素，具有查房能力和资格的护师应努力专研业务，积极学习收集、研究最新指示和总结护理经验，为下级护士起到导师的作用，为病人起到专家的效果。n查房前，上级护师要认真阅读病历和相关文献，保持知识的充足性。47
