1、LOGO妇产科围手术期预防感染管理妇产科围手术期预防感染管理天津市海河医院妇产科天津市海河医院妇产科 高志华高志华LOGO妇产科手术感染分类手术部位感染 切口感染 盆腔器官感染 腹腔感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染气管内插管相关呼吸道感染LOGO手术部位感染的危险因素患者因素年龄营养状况健康状况免疫功能手术因素术前住院时间备皮方式及时间手术部位消毒预防性抗菌药物手术室环境器械的灭菌无菌操作手术技术LOGO备皮方式及时间术前不要刮除毛发，除非在切口周围并将影响手术操作。如果需要皮肤准备，应在手术开始前进行，最好使用电动推刀。要求患者至少在手术前一天晚上使用抗菌剂淋浴或洗澡。皮肤消毒准备前
2、，彻底清洗手术部位及周围区域，去除明显污物。美国手术部位感染美国手术部位感染预防指南预防指南正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。外科手术部位感外科手术部位感染预防与控制技术指南染预防与控制技术指南2010-11-29试行LOGO刮毛 优点：方偏、快捷、成本低劣 缺点：易损伤皮肤剪毛 优点：操作简单 缺点：不易控制长短 推毛 优点：快捷，保持皮肤完整性 缺点：电动备皮器成本高，脱毛 优点：大范围毛发完全去除 缺点：皮肤过敏影响手术 备皮方式LOGO备皮方式及时间 备皮医嘱术
3、前30分如何执行？我科2010年2月始将术前备皮与留置导尿执行时间为进入手术室前，注重切口周围备皮，禁止刮伤皮肤。同年手术部位感染率由 5%下降至3%。LOGO手术部位消毒 腹壁切口消毒 手术器官相通部位阴道消毒LOGO阴道微生态 阴道菌谱：正常妇女阴道中主要包含乳酸杆菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌等需氧微生物,消化链球菌、脆弱类杆菌、梭杆菌等厌氧菌。其中58%为需氧菌42%为厌氧菌。还可能由真菌、原虫及病毒构成一个动态的阴道生态微环境。除乳酸杆菌为正常菌群外,其它的细菌为条件致病菌,可引起内源性感染。宫腔与阴道相通，剖宫产术尤其高危手术及涉及阴道手术易发生阴道细菌污染手术部位，术后机体免疫力下降
4、发生内源性感染。剖宫产手术、子宫手术术前手术部位消毒应包括阴道消毒。LOGO手术部位消毒 我科2011年剖宫产手术前常规消毒阴道，手术部位感染率由3%降至1.8%经阴道人工破膜前洗必太阴道消毒价值探讨阐述消毒后在培养出细菌次数、致病菌病例数均比消毒前有明显减少;而消毒后培养结果无菌人数则明显增加.实用妇科与产科杂志1990年(第6卷)第2期 术前碘伏冲洗阴道 300 例预防剖宫产腹部切口感染的探讨 剖宫产术前准备用 0.1%碘伏冲洗消毒阴道降低腹部切口感染率有十分显著的效果，应当作为术前准备常规。中国现代医生2009年(第47 卷）第 20 期 WHO研究产前碘伏冲洗消毒降低HIV母婴阻断。L
5、OGO抗生素预防应用 围手术期预防性应用抗生素的定义:凡存在发生感染的因素,或有可能导致感染的条件下,在手术前,至迟于手术中开始系统性应用抗生素,以预防术后感染的发生,称为围手术期预防性应用抗生素。围手术期预防性应用抗生素的原则 该手术必须有显著性的术后感染率 手术过程中细菌感染的可能性大 抗生素必须毒性低且临床应用证明安全 抗生素必须具有对抗已知的可能致病菌的活性LOGO抗菌药物不合理应用结果细菌耐药性越来越多病人的花费越来越大不良反应越来越多LOGO如何才能规范化应用抗生素？落实国家在抗生素使用方面的规章制度抗菌药物的分级管理制度各分科抗生素应用指南 加强临床医生的抗生素应用规范化培训LO
6、GO妇产科抗生素使用规范妇产科抗生素使用规范 妇产科手术是否预防应用抗生素？大部分手术切口是清洁-污染切口。由于阴道存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防性应用抗生素。ACOG统计剖宫产手术感染率10%-40%。LOGO妇产科抗生素使用规范 预防性应用抗生素的药物选择：根据手术野污染或可能污染的病原微生物种类、药物的抗菌作用特点、药代动力学特点选择抗生素。为预防术后切口感染时，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，预防手术部位感染时，则选择对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌等阴道内寄生菌有效的抗生素。产科手术应避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，同时考虑药物在乳汁中药物浓度如何。
7、选用的抗生素必须是疗效肯定、安全、使用方便及窄谱不易耐药、价格相对较低的品种。LOGO妇产科抗生素使用规范 预防性应用抗生素的给药方法 给药时间：应符合围手术期用药的原则。在术前0.5-2.0h内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度1961年Burke的动物模型实验提示应在术前开始给药，使手术进行时组织中的抗生素的浓度水平已达到抑菌浓度。1979年Gordon 等人报道剖宫产断脐后给予抗生素与术前用药的疗效相同,并且能减少药物对胎儿的副反应,国外剖宫产术多采用此方案。LOGO妇产科抗生素使用规范 围手术期预防性应用抗生素的疗程：抗生素
8、的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h。如果手术时间超过3 h，或失血量1500 ml，可在手术中再次给抗生素预防感染。1975 年Leger 等人比较术后短疗程用药(24 小时内3 次)与长疗程(3 天)用药,两者的术后感染和住院时间无差异，而且可以减少耐药菌的产生,降低药物的毒性作用，并建立了现代妇产科手术预防性用药原则的基础。LOGOLOGO美国外科手术预防用抗生素指南 2003年7月 1、第一剂用药在切皮前1小时。若用万古霉素或氟喹诺酮类药物，应在术前2小时。剖宫产断脐后即刻用药，以避免掩盖新生儿败血症表现。而美国妇产科医师
9、学会(ACOG)产科实践委员会推荐在剖宫产开始60 min内(首选给药时间)应用预防性抗生素，而不应在脐带结扎之后才给药(Obstet.Gynecol.2010;116:791-2)。2、预防用药以手术结束后24h内为宜。LOGO美国外科手术预防用抗生素指南 3、阴式子宫切除术首选头孢替坦，亦可选用头孢唑啉或头孢西丁，单用甲硝唑效果差；对-内酰胺过敏，可选用克林霉素联合庆大霉素/氨曲南/环丙沙星，或者甲硝唑联合庆大霉素/氨曲南/环丙沙星，单剂量左氧氟沙星750mg可以代替环丙沙星.剖宫产术分为低危组和高危组。均预防用药。高危组指胎膜早破、临产后、急症剖宫产术前清洁不足。参照子宫切除术选用窄谱抗
10、生素。LOGO台湾外科手术预防用抗生素指南 2004年7月 子宫切除术：覆盖肠道G-菌、B族链球菌、厌氧菌。首选头孢唑啉1g或头孢西丁1g或头孢美唑 1g，过敏者用克林霉素联合庆大霉素，用药1天。剖宫产术：断脐后给药，头孢唑啉1-2g，用药1天LOGO妇产科抗生索使用指南中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组 产科手术前预防性抗生素的应用以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑为宜；妇科手术前预防性抗生素的应用也以第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑为宜，如均过敏，可用喹诺酮类抗生素。LOGO剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物实施细则2010年 主要病原菌：表面革兰氏阳性球菌，深部革兰
11、氏阴性杆菌、肠球菌及厌氧菌 择期剖宫产首选一代头孢菌素，若存在感染高危因素，选择一代或二代头孢菌素加用甲硝唑，或单用头孢西丁。对-内酰胺过敏，可选用克林霉素联合氨曲南。断脐后给药，感染高危因素，术后24h内追加1-3次，必要时延长至术后48小时。LOGO我科预防用抗生素应用 剖宫产术：2011年：首选二代头孢+甲硝唑，皮试阳性用克林霉素+氨曲南；断脐后给药，预防用药不超过48小时 2012年：低危组首选一代头孢，高危组首选头孢美唑，皮试阳性用克林霉素+氨曲南；断脐后给药，预防用药不超过24小时。临床观察2011年剖宫产术手术部位感染率1.8%,2012年0.5%LOGO导管相关感染管理 导尿管
12、相关泌尿道感染：资料统计，剖宫产术后感染率10%-50%，定义：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。LOGO导尿管相关泌尿道感染管理 导尿无菌技术操作、留置导尿管的维护 保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的
13、出口触碰到收集容器。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。LOGO导尿管相关泌尿道感染管理 2011年我科泌尿系感染率7.5%，主要是剖宫产术后患者，2012年0.5%措施：缩短留置尿管时间 留置期间加强护理，外阴、尿道口擦洗q6h 鼓励患者早坐起，早下地。LOGO气管内插管呼吸道感染管理 上呼吸道感染上呼吸道感染：临床诊断：发热，有鼻咽、鼻旁窦、扁桃体感染等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。下呼吸
14、道感染下呼吸道感染：指声门以下的气道感染，主要有急性气管支气管炎、慢性支气管炎合并感染、支气管扩张合并感染、肺炎。临床诊断：符合下列两条之一即可诊断：患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热，白细胞总数和嗜中性粒细胞比例增高；X线显示肺部有炎性浸润性病变；慢性气道疾患稳定期合并急性感染，并有病原学改变X线胸片比较与入院时有明显改变或新病变。LOGO气管内插管呼吸道感染管理 病原学诊断：临床诊断基础上，符合下列六条之一：1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；2.痰细菌定量培养分离病原菌数106cfuml；3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体；4.经纤维支气管镜或
15、人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数106cfuml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数l04cfuml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfuml；5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。LOGO气管内插管呼吸道感染管理 注意操作规范，避免呼吸道粘膜损伤 呼吸机管路消毒和管理 全麻前口腔清洁，减少细菌含量 全麻后口腔护理 全麻后翻身拍背，预防坠积性肺炎 全麻后鼓励深呼吸，预防肺不张 全麻后帮助患者咳嗽，促进痰液排出 我科使用漱口水后，感染率下降，由8.6%降至5.3%LOGOLOGO
