1、急性冠脉综合症 护理查房1 时 间：2014.3.20 地 点：内科护办室 主持人：贾维娜 责任护士：林敬敬 参加人员：护理部及内科全体护士2目 录病史汇报病史汇报护理体检及评估护理体检及评估疾病介绍疾病介绍 护理措施、评价护理措施、评价 健康教育健康教育 护理诊断、目标护理诊断、目标3急性冠脉综合征？定 义：急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。4 典型表现:为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、
2、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。急性冠脉综合征临床表现5病史汇报 患者患者 纪海珍、女性、纪海珍、女性、6565岁，患者在无明显诱岁，患者在无明显诱因下突发胸痛因下突发胸痛8 8小时，于小时，于20142014年年2 2月月2525日急诊平车日急诊平车入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒色苍白、阵阵呻吟，诉胸闷、胸痛疼痛难忍、濒死感、头晕、恶心、无头痛、呕吐，死感、头晕、恶心、无头
3、痛、呕吐，T:36.5 T:36.5 P:80P:80次次/分分 R:26R:26次次/分分 BP:140/96mmHgBP:140/96mmHg 双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音双侧瞳孔等大对称，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病粗，未闻及明显湿罗音，可闻及早搏，未闻及病理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌理性杂音，腹软，无明显压痛、反跳痛；四肢肌力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。射未引出。项目项目 6社会心理史及既往史 患者出生并生长于阜阳颖东，文盲。家庭主妇，无不良嗜好。平素身体健
4、康，否认高血压、心脏病、糖尿病、等慢性病史，否认乙肝、结合等传染病接触史。缺乏疾病相关知识，对治疗无信心，焦虑。家庭支持系统良好。78血常规 白细胞白细胞(4-10)(4-10)10109/L9/L 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比(50-70)(50-70)肾功能K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/LK:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L超声心电图 窦性心律窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期急性前壁心肌梗死演变期 T T波改变（波改变（T T壁心肌缺血）壁心肌缺血）入院初步诊断：急性冠脉综合征 9治疗护
5、理 入院后予以一级护理、严格卧床休息、吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休克、持续心电监护、积极治疗心律失常、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。10健康评估（1）1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡11健康评估（2）6.自我感知-自我概念形态 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。7.角色-关系形态 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。8.应对-
6、应急耐受形态 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。12护理诊断P1：胸 痛：与心肌缺血坏死有关P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、心衰、出 血等13疼 痛 胸 痛：与心肌缺血缺氧有关 护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施：1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观
7、察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 2.28 患者诉疼痛减轻 3.2 至出院患者无疼痛症状出现 14气体交换受损 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施：1 保持呼吸道通畅，半卧位。2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状15活
8、动无耐力 活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施：1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要 护理评价 2014.2.25-28 急性期患者绝对卧床休息、日常生活能力评估50 分，完全帮助，生理需要得到满足 2014 2.28 患者可床边适度活动日常生活能力评估85分，协助 患者完成日常生活 2014.3.3 日常生活能力评估100分 生活完全自理16焦虑、恐惧 焦虑、恐惧:
9、与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解 护理措施：1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗17有受伤的危险 有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠
10、床 跌倒的发生 护理措施：1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、跌倒18有便秘的危险 便秘 与长期卧床，活动量减少有关 护理目标：保持大便通畅 护理措施：1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药 护理评价 225-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 31日 排便一次 3
11、2-至今 大便次数正常19有皮肤完整性受损的危险 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生 护理措施：1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。2 协助患者翻身，建立翻身卡。3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。护理评价：患者住院期间未发生压疮20潜在并发症潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并 发症的出现 护理措施：1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。3 嘱患者
12、保持情绪稳定，勿用力排便 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。效果评价:患者住院期间未出现并发症 21健康指导 生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情 绪波动，注意保暖，预防感冒 运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活 动，循序渐进 用药指导 严格遵医嘱按时用药，不随意停药 22健康指导避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 疗效差时，应及时就医 出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 查，定期门诊随访，复查心电图2324
