1、抗菌素在妇科感染性疾病中的合理应用抗菌素在妇科感染性疾病中的合理应用江苏省人民医院江苏省人民医院 王淑玉王淑玉抗生素与抗菌药物抗生素（抗生素（AntibioticsAntibiotics）系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗原体或其他活性的一类物质，或指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物”。抗菌药物（抗菌药物（Antibacterial drugsAntibacterial drugs）系指能抑制或杀灭细菌的总称，含义较广，除抗生素外还包括人工合成的磺胺类、喹诺酮类、咪唑类、呋喃类、抗结核菌、抗真菌及抗病毒药等。抗生素的分类 内酰胺类：包括青霉素类、头
2、孢菌素类、硫霉素类、单内酰胺环类、-内酰胺酶抑制剂等。氨基糖甙类 四环素类 大环内酯类 其他类 常常 用用 术术 语语抗抗 菌菌 谱谱 每种抗菌药物的抗菌范围，称为每种抗菌药物的抗菌范围，称为抗菌谱抗菌谱。某些抗菌药。某些抗菌药物仅作用于单一菌种或局限于一属细菌，其抗菌谱窄，物仅作用于单一菌种或局限于一属细菌，其抗菌谱窄，如异烟肼只对抗酸分支杆菌有效。另一些药物抗菌范如异烟肼只对抗酸分支杆菌有效。另一些药物抗菌范围广泛称之为围广泛称之为广谱抗菌药广谱抗菌药，如四环素和氯霉素，它们，如四环素和氯霉素，它们不仅对革兰阳性细菌和革兰阴性细菌有抗菌作用，且不仅对革兰阳性细菌和革兰阴性细菌有抗菌作用，且
3、对衣原体、肺炎支原体、立克次体及某些原虫等也有对衣原体、肺炎支原体、立克次体及某些原虫等也有抑制作用。近年新发展的青霉素类和头孢菌素类抗生抑制作用。近年新发展的青霉素类和头孢菌素类抗生素也有广谱抗菌作用。素也有广谱抗菌作用。抗抗 菌菌 活活 性性 抗菌活性是指药物抑制或杀灭微生物的能力。一般抗菌活性是指药物抑制或杀灭微生物的能力。一般可用体外与体内（化学实验治疗）两种方法来测定。可用体外与体内（化学实验治疗）两种方法来测定。体外抗菌试验对临床用药具有重要意义。能够抑制培体外抗菌试验对临床用药具有重要意义。能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度称之为养基内细菌生长的最低浓度称之为最低抑菌浓度最低抑菌
4、浓度（MICMIC）；）；能够杀灭培养基内细菌的最低浓度称之为最能够杀灭培养基内细菌的最低浓度称之为最低杀菌浓度（低杀菌浓度（MBCMBC）。）。抑抑 菌菌 药药是指仅有抑制微生物生长繁殖而无杀灭作用是指仅有抑制微生物生长繁殖而无杀灭作用的药物，如四环素等。的药物，如四环素等。杀杀 菌菌 药药 这类药不仅能抑制微生物生长繁殖，而且能这类药不仅能抑制微生物生长繁殖，而且能杀灭之，如青霉素类、氨基甙类等。杀灭之，如青霉素类、氨基甙类等。抗菌药物应用原则及合理应用抗菌药物应用原则及合理应用规定规定应用原则 有效控制感染，争取最佳疗效。有效控制感染，争取最佳疗效。注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株。注意
5、剂量和疗程，避免产生耐药菌株。预防和减少抗菌药物的毒副作用。预防和减少抗菌药物的毒副作用。密切注意菌群失调与二重感染。密切注意菌群失调与二重感染。根据药敏试验，严格选药和给药途径，防止浪根据药敏试验，严格选药和给药途径，防止浪费。费。抗菌药物合理应用规定（一）下列情况不宜应用抗菌药物 单纯病毒感染性疾病。单纯病毒感染性疾病。发热原因不明，且无可疑细菌感染的患者，不宜应用发热原因不明，且无可疑细菌感染的患者，不宜应用抗菌药物；对病情严重或细菌性感染不能排除，可针抗菌药物；对病情严重或细菌性感染不能排除，可针对性地应用抗菌药物，并密切注意病情变化，一旦确对性地应用抗菌药物，并密切注意病情变化，一旦
6、确诊为非细菌感染，应立即停用抗菌药物诊为非细菌感染，应立即停用抗菌药物。（二）抗 菌 药 物 的 选 用应用抗菌药物前应及早确立感染性疾病的病原诊断，应用抗菌药物前应及早确立感染性疾病的病原诊断，留取标本，做细菌学涂片镜检、细菌培养、分离病原留取标本，做细菌学涂片镜检、细菌培养、分离病原体，体，并做常规药敏试验，有条件的单位宜同时测定联并做常规药敏试验，有条件的单位宜同时测定联合药敏试验，作为抗菌药物选用的依据，并根据其药合药敏试验，作为抗菌药物选用的依据，并根据其药动学特点，结合药物在靶位的浓度及患者生理、病理、动学特点，结合药物在靶位的浓度及患者生理、病理、免疫情况等选用抗菌药物并要注意药
7、品来源及价格。免疫情况等选用抗菌药物并要注意药品来源及价格。避免外用青霉素、头孢菌素类及氨基糖苷类抗菌药物避免外用青霉素、头孢菌素类及氨基糖苷类抗菌药物；抗菌药物的联合应用联合应用抗菌药物应有严格的指征，一般用一种抗菌药物不能控联合应用抗菌药物应有严格的指征，一般用一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染、二重感染、病因不明的严重感染、等）、混合感染、难治性感染、二重感染、病因不明的严重感染、需长期用药又容易产生耐药菌的感染以及联合用药可减少一种药需长期用药又容易产生耐药菌的感染以及
8、联合用药可减少一种药物剂量，减轻毒性反应时物剂量，减轻毒性反应时，以两联为宜，以两联为宜，联合应用的原则是能联合应用的原则是能得到协同可相加的疗效，不增加毒副作用，制止和延缓耐药菌株得到协同可相加的疗效，不增加毒副作用，制止和延缓耐药菌株产生产生；严禁无根据而随意联合，防止宿主自身菌群失调；严禁无根据而随意联合，防止宿主自身菌群失调。除了选择有效的抗菌药物之外，还要避免配伍禁忌与不利的相互除了选择有效的抗菌药物之外，还要避免配伍禁忌与不利的相互作用。作用。抗菌药的应用疗程一般细菌性感染所致发热，经抗菌药物治疗，体温正常，主要症一般细菌性感染所致发热，经抗菌药物治疗，体温正常，主要症状消失，应根
9、据病情及时停用抗菌药物，或原先使用静脉、肌内状消失，应根据病情及时停用抗菌药物，或原先使用静脉、肌内给药者，可改为口服用药以巩固疗效。但败血症、弥漫性腹膜炎、给药者，可改为口服用药以巩固疗效。但败血症、弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿等重症感染的疗程可视病情而定。盆腔脓肿等重症感染的疗程可视病情而定。明确诊断为急性细菌性感染，临床观察明确诊断为急性细菌性感染，临床观察72小时后疗效不明显或病小时后疗效不明显或病情加重，应多方分析原因，确系抗菌药物应用问题，应及时调整情加重，应多方分析原因，确系抗菌药物应用问题，应及时调整剂量、给药途径或根据细菌培养及药敏试验结果改用敏感性药物。剂量、给药途径或根据细菌培
10、养及药敏试验结果改用敏感性药物。在应用抗菌药物时，应注意定期监测器官、脏器受损情况，并予在应用抗菌药物时，应注意定期监测器官、脏器受损情况，并予以相应保护。以相应保护。抗菌药物的给药方法 口服制剂一般于饭前口服制剂一般于饭前1小时或饭后小时或饭后2小时服用为宜。小时服用为宜。大多数抗菌药物无论口服、肌注或静脉用药，应每大多数抗菌药物无论口服、肌注或静脉用药，应每612小时给药一次；要尽量避免白天一次用药，其它时小时给药一次；要尽量避免白天一次用药，其它时间停用的给药方法，间停用的给药方法，24小时持续静滴一般无此必要。小时持续静滴一般无此必要。特别提示！大多数大多数内酰胺类抗菌药物静脉滴注时，
11、要采用分次给药方案，内酰胺类抗菌药物静脉滴注时，要采用分次给药方案，将每次剂量溶于将每次剂量溶于100或或250ml液体内液体内0.51小时滴入，结合该药物小时滴入，结合该药物t1/2（半衰期）半衰期）PAE（抗生菌后效应）制定抗生菌后效应）制定q8h或或q12h给药，药给药，药物应临时配制，亚胺培南西司他丁、可乐必妥、万古霉素等药物应临时配制，亚胺培南西司他丁、可乐必妥、万古霉素等药的滴注时间应的滴注时间应1小时。小时。大环内酯类（红霉素、白霉素）及多烯类抗菌药物（二性霉素）大环内酯类（红霉素、白霉素）及多烯类抗菌药物（二性霉素）可采用每日一次给药方案，以避免毒性反应。静脉滴注时间需要可采用
12、每日一次给药方案，以避免毒性反应。静脉滴注时间需要数小时。数小时。氨基糖苷类抗菌药物，因氨基糖苷类抗菌药物，因t1/2及及PAE相应较长，加上剂量依赖型相应较长，加上剂量依赖型等作用，应采用每日一次给药方案，可用肌注或静脉滴注（等作用，应采用每日一次给药方案，可用肌注或静脉滴注（1小时），不宜静脉推注，不宜与小时），不宜静脉推注，不宜与内酰胺类药物同瓶滴注。一内酰胺类药物同瓶滴注。一般疗程最长不宜超过般疗程最长不宜超过14天。天。抗菌药物的预防应用 一般情况不主张以预防为目的而应用抗菌药物，特别一般情况不主张以预防为目的而应用抗菌药物，特别是滥用广谱抗菌药物。恶性肿瘤、糖尿病、非感染性是滥用广
13、谱抗菌药物。恶性肿瘤、糖尿病、非感染性休克等一般不应预防性应用抗菌药物。休克等一般不应预防性应用抗菌药物。非手术科室预防用药主要限于风湿热、流行性脑脊髓非手术科室预防用药主要限于风湿热、流行性脑脊髓膜炎、结核病、疟疾、流感杆菌感染、真菌、其它传膜炎、结核病、疟疾、流感杆菌感染、真菌、其它传染性疾病等。染性疾病等。妇科手术前一小时可给予抗菌药物预防治疗妇科手术前一小时可给予抗菌药物预防治疗。手术后预防用药的指征 手术视野显著污染。手术视野显著污染。手术范围大、时间长、污染的机会大。手术范围大、时间长、污染的机会大。异物植入手术。异物植入手术。手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果。手术涉及
14、重要器官，一旦发生感染将造成严重后果。高龄或免疫缺陷患者。高龄或免疫缺陷患者。抗生素使用中存在的问题抗生素使用中存在的问题 1、不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和、不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和获得耐药的动向，不能根据细菌对抗生素敏感获得耐药的动向，不能根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素。度变迁来选择抗生素。2、不太了解抗生素发展动态，不能很好掌、不太了解抗生素发展动态，不能很好掌握新、老各类抗生素作用特点和同类抗生素中握新、老各类抗生素作用特点和同类抗生素中不同品种之间的差别，因而选择抗生素进行抗不同品种之间的差别，因而选择抗生素进行抗感染治疗时，往往针对性不强。感染治疗时，往往
15、针对性不强。3、未能很好掌握感染疾患发生发展规律，未、未能很好掌握感染疾患发生发展规律，未能根据致病原、机体与抗生素三者相互关系制能根据致病原、机体与抗生素三者相互关系制定合理的个体化治疗方案。定合理的个体化治疗方案。4、某些常规处理方法存在的问题。、某些常规处理方法存在的问题。5、给药途径：给药方法和剂量未能按照抗、给药途径：给药方法和剂量未能按照抗生素临床药理特点和控制感染的实际需要来选生素临床药理特点和控制感染的实际需要来选择。择。妇产科感染性疾病的抗菌药选择 妇产科感染性疾病包括前庭大腺炎、阴道炎、妇产科感染性疾病包括前庭大腺炎、阴道炎、子宫颈炎、盆腔感染、感染性流产、产后子宫子宫颈炎
16、、盆腔感染、感染性流产、产后子宫内膜炎等，这些感染大多为混合感染，治疗用内膜炎等，这些感染大多为混合感染，治疗用药较为复杂。选用药物应该考虑针对厌氧菌、药较为复杂。选用药物应该考虑针对厌氧菌、需氧菌、淋球菌、沙眼衣原体均有杀菌或抑菌需氧菌、淋球菌、沙眼衣原体均有杀菌或抑菌作用的抗生素，但无一种抗生素对上述所有致作用的抗生素，但无一种抗生素对上述所有致病菌均有效。病菌均有效。前庭大腺炎 常为混合感染，且以厌氧菌为主，以腺导管阻常为混合感染，且以厌氧菌为主，以腺导管阻塞为主要诱因。在病程初期可局部热敷或用高塞为主要诱因。在病程初期可局部热敷或用高锰酸钾溶液坐浴，脓肿形成后需切开引流造口。锰酸钾溶液
17、坐浴，脓肿形成后需切开引流造口。抗生素选择须主要针对厌氧菌和革兰氏阴性杆抗生素选择须主要针对厌氧菌和革兰氏阴性杆菌，主要药物为克林霉素与庆大霉素联合静滴，菌，主要药物为克林霉素与庆大霉素联合静滴，严重者可加用甲硝唑严重者可加用甲硝唑。急性宫颈炎 主要病原体为淋球菌、沙眼衣原体等，需做菌检加以主要病原体为淋球菌、沙眼衣原体等，需做菌检加以确诊。若为确诊。若为，首选头孢曲松，次选头孢唑肟、，首选头孢曲松，次选头孢唑肟、头孢噻肟、大观霉素也可选用环丙沙星、氧氟沙星、头孢噻肟、大观霉素也可选用环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等，需要肌注与口服联合用药。若为诺氟沙星等，需要肌注与口服联合用药。若为感染，首选
18、四环素或米诺霉素，替代方案为阿奇霉素、感染，首选四环素或米诺霉素，替代方案为阿奇霉素、红霉素或或氧氟沙星。务必在急性期予以彻底控制红霉素或或氧氟沙星。务必在急性期予以彻底控制。盆腔感染 常见致病菌为肠杆菌科细菌、链球菌、厌氧菌、淋球常见致病菌为肠杆菌科细菌、链球菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体等，往往为混合感染，因而应联合用药。菌、衣原体等，往往为混合感染，因而应联合用药。急性期的治疗方案有：急性期的治疗方案有：可以根据病情调可以根据病情调整方案，防止耐药菌产生。整方案，防止耐药菌产生。感染性流产 系因流产不全所致宫内感染，常见病原菌为大肠杆菌、系因流产不全所致宫内感染，常见病原菌为大肠杆菌、链球菌
19、、肠球菌属和厌氧菌等，也可见淋球菌或沙眼链球菌、肠球菌属和厌氧菌等，也可见淋球菌或沙眼衣原体。治疗是在清宫基础上合理选择抗生素联合用衣原体。治疗是在清宫基础上合理选择抗生素联合用药，方案同急性盆腔炎，也可用药，方案同急性盆腔炎，也可用克林霉林甲硝唑克林霉林甲硝唑阿乐欣阿乐欣三联治疗重症感染患者三联治疗重症感染患者。产后子宫内膜炎 为产褥感染的主要病因，通常为大肠杆菌、阴道加德为产褥感染的主要病因，通常为大肠杆菌、阴道加德诺菌、链球菌及厌氧菌等混合感染。治疗应先清除宫诺菌、链球菌及厌氧菌等混合感染。治疗应先清除宫内残留胎盘组织和坏死组织，并做细菌培养，在此基内残留胎盘组织和坏死组织，并做细菌培养，在此基础上予以抗生素联合治疗，如庆大霉素克林霉素、础上予以抗生素联合治疗，如庆大霉素克林霉素、氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸等。氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸等。谢 谢 大 家！
