1、护理文件书写要求及管理护理文件书写要求及管理刘利含 2015年3月 为了提高护士在医疗护理活动过程中逐字、为了提高护士在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的统一又一致的逐时、逐日连续和及时分别记录的统一又一致的对病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客对病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识提高医疗安全意识,规范医疗护理行为规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。规规范医疗护理文书记录。规范护理文书书写。加强法律知识培训范护理文书书写。加强法律知识培训,提高医院提高医院医疗护理文书书写质量。医疗护理文书书写质
2、量。内容：内容：1.1.护理记录书写要求护理记录书写要求 2.2.体温单书写要求体温单书写要求 3.3.医嘱单书写要求医嘱单书写要求 4.4.危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录书写要求 5.5.手术记录书写要求手术记录书写要求 6.6.病室交班报告病室交班报告体温单书写方法体温单书写方法（1 1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一
3、天需写月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。如在日，其余只填日。如在6 6天中遇到新的年度或月份天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，开始时，则应填写年、月、日或月、日，用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至娩）次日为手术后第一天，依次填写直至1414天为止。天为止。如果在如果在1414天内做第二次手术，分子为第二次手术后天内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后的天数，如的天数，分母为第一次手术后的天数，如1 18 8（2 2）在）在4040
4、4242之间的相应时间栏内，用红墨水之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由接收科室填写，并注明转入时间。出院等。转科由接收科室填写，并注明转入时间。（3 3）体温、脉搏、呼吸图的绘制：）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用上。口温用“”表示，腋温用表示，腋温用“”表示，肛温表示，肛温用用“”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一降温半小时后，所
5、测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于3535者，在者，在3535处画温度标记。测温时病人不在者，事处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。后要补测，并画在相应时间内。脉搏曲线的绘制：脉搏用红脉搏曲线的绘制：脉搏用红“”表示，两次脉搏表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，
6、其心率用红人，其心率用红“”表示，两次心率之间亦用红表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。呼吸：在呼吸栏内用红笔上下交错填写，使用呼吸呼吸：在呼吸栏内用红笔上下交错填写，使用呼吸机者，用机者，用 表示，两次呼吸之间用红直线相连。表示，两次呼吸之间用红直线相连。（4 4）在）在3434以下栏内用红墨水笔记录大便次数、以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。压、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必项目栏
7、：若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。写明单位。大小便：失禁用大小便：失禁用“*”表示，灌肠用表示，灌肠用“E”E”表示；灌表示；灌肠后排便一次，用肠后排便一次，用“1/E”1/E”表示表示,假肛门者用。无假肛门者用。无排便即写排便即写“0”0”。血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。只写数值，不写单位，住院期间按医嘱每应栏内。只写数值，不写单位，住院期间按医嘱每日测量日测量1 12 2次，应及时记录。次，应及时记录。身高，体重：新入院、手术前及住院期间均需测量身高，体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格
8、内；危重病人或不能下地体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以活动者，应以“卧床卧床”表示。身高用红色水笔填写表示。身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。只写数值不写单位。医嘱单书写规范及要求医嘱单书写规范及要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。是护士对患者实施治疗措施的客观依据，业医师书写。是护士对患者实施治疗措施的客观依据，具有法律效应。医嘱单分为长期和临时医嘱单。具有法律效应。医嘱单分为长期和临时医嘱单。1.1.长期医
9、嘱单书写要求长期医嘱单书写要求:长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱，需长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱，需按时执行，其有效时间在小时以上，直至医嘱停按时执行，其有效时间在小时以上，直至医嘱停止时为止。止时为止。（）医嘱应紧靠日期线书写或录入不得空格。（）医嘱应紧靠日期线书写或录入不得空格。（）同一患者若有数条医嘱且时间相同时，只许在（）同一患者若有数条医嘱且时间相同时，只许在第一行写明时间并签名。第一行写明时间并签名。（）长期备用医嘱（）长期备用医嘱（PRNPRN），指有效时间在小时），指有效时间在小时以上，需要根据限定时间执行的医嘱，每执行一次后，以上，需要根据限定时间执行
10、的医嘱，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。此项均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。此项医嘱必须由医师停止时间后失效，医嘱必须由医师停止时间后失效，（4 4）长期医嘱单超过页应及时整理，即在医嘱）长期医嘱单超过页应及时整理，即在医嘱单最末一项医嘱下面用蓝色水笔画一横线，线下正单最末一项医嘱下面用蓝色水笔画一横线，线下正中用蓝色水笔写中用蓝色水笔写“重整医嘱重整医嘱”，在日期、时间栏内，在日期、时间栏内写明当天日期、时间。重整医嘱时，将前面正在执写明当天日期、时间。重整医嘱时，将前面正在执行的各项有效的长期医嘱按原医嘱的起始日期和时行的各项有效的长期医嘱按原医嘱的起始日
11、期和时间顺序重新抄录在间顺序重新抄录在“重整医嘱重整医嘱”格以下。重整医嘱格以下。重整医嘱后，由经治医师核实，医师和护士共同签名。后，由经治医师核实，医师和护士共同签名。（5 5）手术、分娩、专科医嘱，应在医嘱单）手术、分娩、专科医嘱，应在医嘱单 的最后的最后一项医嘱下面用红色水笔画一横线，以示以前医嘱一项医嘱下面用红色水笔画一横线，以示以前医嘱一律停止。线下正中用蓝色水笔写一律停止。线下正中用蓝色水笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分娩后医嘱分娩后医嘱”、“专科后医嘱专科后医嘱”。2.2.临时医嘱单书写要求临时医嘱单书写要求:临时医嘱是指有效时间在临时医嘱是指有效时间在2424小时之内，一般执行小
12、时之内，一般执行1 1次的医嘱。其中有的医嘱需即刻执行，部分医嘱在次的医嘱。其中有的医嘱需即刻执行，部分医嘱在限定时间内执行，如手术医嘱、检查医嘱等。限定时间内执行，如手术医嘱、检查医嘱等。（1 1）临时医嘱由医师直接书写或计算机录入到临）临时医嘱由医师直接书写或计算机录入到临时医嘱单上。时医嘱单上。（2 2）必须由执行医嘱护士在执行者签名栏签名并）必须由执行医嘱护士在执行者签名栏签名并注明执行时间。注明执行时间。（3 3）特殊治疗项目或需要将治疗性医嘱转抄在特殊治疗项目或需要将治疗性医嘱转抄在执行卡时，需俩人核对后方可执行，转抄护士与执执行卡时，需俩人核对后方可执行，转抄护士与执行护士度在医
13、嘱执行卡上签名。行护士度在医嘱执行卡上签名。（4 4）临时备用医嘱（）临时备用医嘱（s.o.ss.o.s医嘱）医嘱）,仅在仅在1212小时内小时内有效。若在有效。若在1212小时内未使用，则由值班护士用红色小时内未使用，则由值班护士用红色水笔在执行时间栏内标明水笔在执行时间栏内标明“未执行未执行”，并在签名栏，并在签名栏内用蓝色水笔签名。内用蓝色水笔签名。（5 5）各种药物过敏试验的医嘱，护士执行后应将）各种药物过敏试验的医嘱，护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果用红色水笔记录结果记录在该医嘱末端，阳性结果用红色水笔记录为为“（+）”，阴性结果用蓝色水笔记录为，阴性结果用蓝色水笔记录为
14、“（-）”并在此医嘱后注明皮试药物生产批号。执行护并在此医嘱后注明皮试药物生产批号。执行护士在执行时间栏内注明皮试执行时间，并在签名栏士在执行时间栏内注明皮试执行时间，并在签名栏内签名。内签名。（6 6）如因故未执行的医嘱，护士应在）如因故未执行的医嘱，护士应在“执行时间执行时间”栏内用红色水笔标明栏内用红色水笔标明“未执行未执行”，并用蓝色水笔在，并用蓝色水笔在签名栏内签名，其原因可在护理记录单中予以说明。签名栏内签名，其原因可在护理记录单中予以说明。危重护理记录单书写要求危重护理记录单书写要求1.应用危重患者记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病
15、历号、床号、页码、记录日期、时间、出入住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需检测的各项生理量、体温、脉搏、呼吸、血压、需检测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房科根据其监护的特殊当具体到分钟。重症监护病房科根据其监护的特殊需要设重症监护记录的单。需要设重症监护记录的单。2.2.对危重患者根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1-21-2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、患者一旦发生
16、病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关转科的护理特点详细描述其生命时间，并根据相关转科的护理特点详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性阴体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性阴性体征等，还应记录各种仪器检测指标以及检查结性体征等，还应记录各种仪器检测指标以及检查结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故不果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后能及时记录时，应在抢救后6 6小时内据实补记。小时内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过
17、及死亡时死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐进的食物、饮水准确记录出入量，入量包括每餐进的食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结：小结内容包括患者危重患者护理记录应有小结：小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间结记录时间7am7pm7am7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝
18、色水笔画横线总结1212小小时出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明时出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要的记录扼要的记录1212小时病情变化；小时病情变化；7 pm7 am 7 pm7 am 用红用红色水笔在其下画横线总结色水笔在其下画横线总结2424小时出入量，在横线下小时出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。住院患者病情报告书写要求住院患者病情报告书写要求病情报告书写内容和顺序：病情报告书写内容和顺序：1.按报告的眉栏填写所列各项，及病房、年、月、按报告的眉栏填写所列各项，及病房、年、月、日、患者总数、各类人数（入院
19、、出院、转入、转日、患者总数、各类人数（入院、出院、转入、转出、手术、分娩、出生、病危、死亡）。出、手术、分娩、出生、病危、死亡）。2.先填写当日离去病房的患者（出院、转出、死先填写当日离去病房的患者（出院、转出、死亡）。按顺序横式填写病床号、姓名、诊断、疾病亡）。按顺序横式填写病床号、姓名、诊断、疾病转归（治愈、好转、恶化）、离开病房时间、出院转归（治愈、好转、恶化）、离开病房时间、出院（自动出院）或转出（转至某科）或死亡。例如（自动出院）或转出（转至某科）或死亡。例如5床王丽急性阑尾炎手术后治愈于上午床王丽急性阑尾炎手术后治愈于上午10点出院。后点出院。后空一行再新写入院患者。空一行再新写
20、入院患者。3.3.填写住入病房的患者，如新入院或转入（注明由填写住入病房的患者，如新入院或转入（注明由哪个医院、哪个科室转来）。哪个医院、哪个科室转来）。4.4.填写本班重点患者（手术前、手术后、分娩、危填写本班重点患者（手术前、手术后、分娩、危重及有异常特殊情况等患者）。重及有异常特殊情况等患者）。5.5.填写与护理有关的特殊检查或功能试验。填写与护理有关的特殊检查或功能试验。病情报告书写要求病情报告书写要求:1.1.报告书写者必须掌握本科疾病的有关知识，如发报告书写者必须掌握本科疾病的有关知识，如发病原因、病理生理变化、临床表现，治疗原则及护病原因、病理生理变化、临床表现，治疗原则及护理措
21、施。理措施。2.2.必须深入病房了解病情，掌握在疾病过程中患者必须深入病房了解病情，掌握在疾病过程中患者对治疗、护理的身心反应及效果评价。对治疗、护理的身心反应及效果评价。3.3.书写报告要重点突出，简明扼要，要具有真实性、书写报告要重点突出，简明扼要，要具有真实性、准确性、逻辑性和全面性，要运用医学术语。准确性、逻辑性和全面性，要运用医学术语。4.4.填写报告首页，栏目要齐全，以后每页要写明日填写报告首页，栏目要齐全，以后每页要写明日期、页数、科室。要求字迹工整，语句通顺，不得期、页数、科室。要求字迹工整，语句通顺，不得随意涂改，签名要工整、清楚、便于识别。随意涂改，签名要工整、清楚、便于识
22、别。5.5.白班报告用蓝色水笔书写，夜班报告用红色水笔白班报告用蓝色水笔书写，夜班报告用红色水笔书写。书写。6.危重患者用红色水笔在诊断下一行做“”符号，新入院（转入）、手术、分娩者在诊断下一行用红色水笔分别写明“新”、“手术”、“分娩”字样。7.写住院患者病情报告及护理记录时除描述上述不同的病情外，还应阐述其处理措施及效果评价。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
