1、糖尿病足与周围血管病变糖尿病足与周围血管病变中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所代谢内分泌研究所王海雄王海雄全球糖尿病及全球糖尿病及IGTIGT发病情况和绝对人数发病情况和绝对人数所有的糖尿病和IGT20032003年年20252025年年总人口数6363亿亿8080亿亿成人人口数（2079岁）3838亿亿5353亿亿糖尿病患者人数（2079岁）1.941.94亿亿3.333.33亿亿糖尿病患病率（）5.15.16.36.3IGTIGT人数（人数（20207979岁）岁）3.143.14亿亿4.724.72亿亿IGT患病率（）8.28.29.09.0 糖尿病足病变 从皮肤干燥、
2、变薄到霉菌感染、皮肤溃疡、截肢 发达国家 5的糖尿病患者就诊时有足溃疡 15的糖尿病患者一生中至少发生过一次足溃疡 住院患者中，五分之一是有足溃疡 发展中国家 缺数据 患病率更高，与赤足行走和不合适的鞋有关 一半的截肢见于糖尿病患者 在一些特殊人群和地区，截肢率很高 既有种族、年龄等因素 也有截肢记录是否齐全等因素 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍，但报告的截肢率变化很大，少的5/万例糖尿病患者，多的180/万例糖尿病患者 发展中国家缺这方面的数据 荷兰的截肢率已经下降到10年前的30 瑞典、丹麦、英国、西班牙等国的截肢率也有相似的下降 截肢率下降的原因之一是糖尿病患者能够方便地接受到
3、专业的足病护理和治疗 总的趋势是，具有专业的糖尿病足诊治中心的国家，截肢率下降60 多学科的协作，包括了足病预防 对糖尿病患者和医护人员实施糖尿病足护理和预防的教育，包括选择合适的鞋袜 膝以上截肢的死亡率高 截肢死亡率达10 截肢后1年内死亡率则达到30 截肢后3年内死亡率达到50 截肢后5年内死亡率达到70 截肢的患者通常有多种糖尿病并发症 为了了解我国糖尿病足的患病情况及其相关因素，于2004年由全国14所医院协作，对糖尿病足患者进行了调查我国部分省市糖尿病足现状分析我国部分省市糖尿病足现状分析 634例患者中男性366例（57.7%）、女性268(42.3%)平均年龄65.6510.99
4、岁70-80岁组足病患病率最高，高达37.60 糖尿病病程 115.9890.33月以10-20年病程组患病率最高，达33.87 文化程度以初小和初中文化程度患病率高，分别为26.89、26.72 职业分布糖尿病足患者以离退休人员为主，占47.56 经济收入分析月薪500 1000元为最高，占31.28 糖尿病足患者足局部情况合并1处溃疡为221例，为 34.9合并2处溃疡87例，为 13.7合并3处溃疡78例，为 12.3376例足溃疡患者中 皮肤表面溃疡177例，占47.07 影响到肌肉溃疡130例，占34.57 影响到骨组织69例，占18.45合并感染者262例、占69.7 足溃疡患者中
5、，坏疽者112例、占18.36足趾坏疽96例，占88.07踝部坏疽10例，占9.17小腿坏疽 3例，占2.75 坏疽性质中干性坏疽54例，占49.09湿性坏疽26例，占23.64混合性坏疽30例，占27.27 糖尿病足常见于老年人，尤其是文化程度低、经济条件差者 糖尿病足患者中一半以上合并高血压，常合并的糖尿病微血管并发症，依次为周围神经病、眼底病和肾病 足溃疡大多为单发的表浅溃疡，70合并感染 糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏 WHO的定义 常见的糖尿病足病变溃疡和坏疽表皮溃疡皮肤全层损伤但未扩展到真皮层深部溃疡皮肤全层损伤并扩展到真皮层，可
6、能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关节等少见的足病变 Charcot关节病和神经性水肿 病因分类：神经性、缺血性和混合性 病情的严重程度分级：Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类方法 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法临床表现0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级-表面溃疡，临床上无感染2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级-全足坏疽糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法0级 指的是有发生溃疡高度危险因素的足足溃疡和坏疽的高危因素足溃疡和坏疽的高危因素 神经病
7、变感觉 运动 自主 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 并有胼胝 失明或视力严重减退足溃疡和坏疽的高危因素足溃疡和坏疽的高危因素合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏三分之一左右65岁以上老人做不到足的自我保护在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍 用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法1 1级级 足皮肤表面溃疡 临床上无感染糖尿病足的糖尿病足
8、的WagnerWagner分级法分级法2 2级级 较深的、穿透性溃疡 常合并蜂窝组织炎 无骨髓炎或深部脓肿 溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法3 3级级 深部溃疡 常影响到骨组织 并有深部脓肿或骨髓炎75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法4 4级级 缺血性溃疡 局部的或足特殊部位的坏疽 坏死组织可合并感染 合并神经病变 没有疼痛的坏疽即提示神经病变5 5级级 全足坏疽 大动脉阻塞起着主要作用 分类分类1、溃疡史2、表浅溃疡3、深及肌腱4、骨与关节 分级分
9、级A、无感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血 结论截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍 糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，溃疡的足4期，感染的足5期，坏死的足6期，不能保留的足 诊断 尼龙单丝、痛感觉与振动觉测定、温度觉测定 足底的压力测定 处理 全身的 控制糖尿病、戒烟、纠正营养不良和贫血，等 局部的纠正足部畸形 去除胼胝 合适的鞋袜 石膏支具 创面的 预防足溃疡的措施 仔细检查双足 典型的溃疡发生于足的压力承受点特别是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝 神经性溃疡者可有其他
10、的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合 处理的关键是要减轻原发病变造成的压力 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力 改善局部血液循环 加速急性糖尿病足溃疡愈合过程 预防高危足发展为糖尿病足溃疡 减轻由于足底压力增加造成的疼痛 减少截肢血管堵塞与症状的关系血管堵塞与症状的关系糖尿病患者長期高血糖导致各种代謝异常，引起动脉硬化性血管障害血栓形成。糖尿病合并闭塞性动脉硬化症患者，血液高凝状态；血管中膜钙化，导致血管扩张能力下降NOV末梢：37（監修：東京女子医科大学 糖尿病 講師，新城孝道）高凝状态血管扩张能力下降血管扩
11、张能力下降血栓形成増強血栓形成増強高度血流障害高度血流障害高度血管壁高度血管壁钙化钙化（动脉动脉硬化性変化）硬化性変化）全身血管内膜肥厚，中膜钙化动静脉瘘形成红细胞变形能力低下狭窄部 shear stress血小板机能亢进血液凝固系異常凝固能亢進線溶能低下糖尿病合糖尿病合并并ASOASO血栓形成増血栓形成増强强q血管壁高度障碍（动脉硬化性变化）血管壁高度障碍（动脉硬化性变化）多见全身性的动脉内膜高度肥厚及中膜钙化 -血管扩张能力降低血管扩张能力降低q狭窄部的切应力、红细胞变形能力降低、动静脉狭窄部的切应力、红细胞变形能力降低、动静脉瘘的形成、血液性状的异常瘘的形成、血液性状的异常（凝血功能亢进
12、、纤溶能力下凝血功能亢进、纤溶能力下降、血小板功能亢进）降、血小板功能亢进）-血液高凝状态血液高凝状态Stary C.et Coll.:Arteriosclerosis,Thrombosis,and Vascular Biology.1995;15:1512-1531 血管粥状硬化的病灶:斑块不对称分布和延伸，出现偏心血管内膜以及内侧动脉粥样硬化 无规律的弹性丧失。这是冠心病（CHD）最常见的临床迹象。糖尿病患者的动脉病:因结缔组织变形(无伸缩性)和动脉中膜钙化而导致血管壁增厚 弹性损失扩散。血管钙化DIABETICSNON-DIABETICS髂动脉闭塞髂动脉闭塞少见少见多见多见需要髂动脉支架
13、需要髂动脉支架少见少见多见多见需要导管溶栓需要导管溶栓少见少见常需要常需要仅治疗近端动脉的获益仅治疗近端动脉的获益没有或低没有或低高高股深动脉成形术股深动脉成形术从不重要从不重要常可获益常可获益远端血管再通远端血管再通常需要常需要很少需要很少需要大型截肢的风险大型截肢的风险很高很高低低感染和坏死感染和坏死常见常见不常见不常见 在同时患有糖尿病和外周血管性疾病的患者中，常常会仅累及膝下动脉，并几乎都合并神经病变。这些病人大多无症状或带有非常轻微的症状（比如疲劳或机能低下），但不会出现明显的跛行症状。糖尿病-PAD患者病症出现的较晚，通常检查出时已经患有肢体缺血疾病，症状为静息痛、组织缺损或组织腐
14、烂。病变广泛 多部位、多节段 小血管病变 并有微血管病变 手术效果相对差 内科治疗为主足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉腘动脉腘动脉PADPAD的临床诊断的临床诊断血管脉搏触诊血管脉搏触诊Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki,MD,Atsunori Kashiwagi,MD,Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga University of Medica
15、l Science,Shiga,Japan 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic patientsnormal arterial elasticity正常有弹性动脉血管正常有弹性动脉血管Intermediate中等度中等度stiffer arteries僵硬动脉血管僵硬动脉血管normal arterial elasticityintermediatestiffer arteries3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients 严重的缺血，或者非创伤性
16、检查发现异常，应该行血管造影 因为部分血管病变是可以治疗的 根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术 有截肢的风险降低平面。静息痛(但仅表现在50缺血性溃疡患者中!)J Diabetes Complications.1998;12:96-102 溃疡(常在疾病初期!)，甚至已经愈合。明显的跛行(常缺乏 神经病变!)Diabetes Care.2001;24:78-83 经皮氧分压较低(TcPO2 30-50mmHg)J Vasc Surg 31,1,2000 加强血糖监测 糖尿病足的患者并发症多,尤其是合并神经病变，自我感知血糖的能力很差，加强血糖监测是控制病情的基本措
17、施 用好胰岛素 糖尿病足患者往往是病程长，病情控制差，单用口服降糖药效果差 胰岛素是促合成激素 严格控制好血糖 控制糖代谢用好胰岛素 纠正贫血 降脂、戒烟等预防措施 抗血小板聚集药物及血管扩张药物654-2、肝素、西洛他唑西洛他唑、前列腺素前列腺素E E1 1、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰、德纳等临床新药达到恢复部分血运作用中药有一定的作用治疗外科及其他治疗方法治疗外科及其他治疗方法 整体与局部的结合综合治疗 不同学科的结合多学科协作 防治结合预防为主，教育优先 全面评估，科学经济 密而不疏，环环扣紧 医患沟通，避免矛盾 因中枢或周围神经性疾病导致患者失去关节深部感觉，不能自
18、觉调整肢体的位置，使关节经常遭受比正常大得多的冲击、震荡和扭转性损伤引起的。Charcot 关节病起病隐匿,主要表现为疼痛和关节活动受限很少而关节肿胀和破坏非常明显，关节肿胀、畸形、不稳定和活动过度，扪之有囊性感，也可触及活动性硬块，局部痛觉减退和丧失，深反射消失。Sella 等对足踝部Charcot 关节病分为五期：0 期表现为局部肿胀、发热，足部有疼痛。X-ray:阴性，99锝扫描明显增强。铟和镓扫描正常。I期关节周围有囊肿形成，腐蚀，局部骨质疏松，有时出现淀粉化。II期表现为关节的半脱位，通常出现在第2 楔状骨和第2 跖骨之间，并向外侧扩散。III 期表现为关节脱位和足弓塌陷。IV期为病
19、变的最终阶段，病变开始愈合，进入稳定期，X 线表现为骨小梁穿过关节提示成熟愈合。可分为肥大型和萎缩型两型。二者主要区别在于新骨形成的多少，最常见的是以肥大型为主的混合型。在肩、踝和膝关节主要表现为萎缩型关节炎改变，在肘部则萎缩和增生性改变均能见到 根据关节破坏严重但活动无明显受限且无明显疼痛，加上原发疾病的临床表现，Charcot 关节病到了晚期晚期诊断比较容易，但早期和急性期往往误诊误诊。即使考虑到了Charcot 关节病，也会由于早期症状体征不典型，依据不足不能确诊，如按Charcot 关节病进行相应的保护治疗又会因病变发展停滞而无法确诊。早期治疗(糖尿病性Charcot 关节)，往往可使
20、病变停滞。如发展到晚期，则严重影响生存和生活质量，因此早诊断和进行预防治疗是关键关键。1.首先应仔细寻找原发病,积极对原发病变进行治疗（控制糖尿病）2.保守治疗（由于缺乏神经营养支配）a.减少关节面承重 b.早期利用支架保护病变关节，防止畸形 c.药物和其他治疗：二膦酸盐阻滞急性期Charcot 关节病发展；电磁刺激能减少Charcot 关节畸形的发生 d.严格无菌条件下行关节液抽吸术 3.关节融合术和截肢术 4.关节置换曾经是禁忌证。近年来国内外Charcot 膝病行关节置换逐年增多，为Charcot 关节病带来希望。并发症较多，要慎重 糖尿病足和周围血管病变发病率高，从基础到临床的研究发展较快，治疗手段也有很大进步，从药品、敷料、到手术和介入，都有很大的改变 周围神经病变发病率高，周围血管病变发病隐匿，但诊断不复杂，却大多属于无创诊断 及时发现糖尿病足的危险因素，予以科学合理的干预治疗和加强预防，可以使患者避免病情恶化，可以降低截肢率，保证患者的生活质量
