1、脊髓损伤脊髓损伤v概述概述v基本概念基本概念v康复评定康复评定v康复治疗康复治疗v并发症及护理并发症及护理一、概述一、概述病因病因v2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。v英国每年大约有700人发生脊髓损伤 v各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80，男性为女性的4倍左右。v值得注意的是不同国家，或同一国家的不同发展时期造成外伤性脊髓损伤的原因可有不同。80年代我国脊髓损伤的主要原因是坠落，而90年代交通事故明显增加显示，脊髓损伤的致伤原因与社会因素有一定关系。脊髓损伤的康复重点是探讨外伤性脊髓损伤的康复。（二）外形：（二）外
2、形：两个膨大：颈膨大两个膨大：颈膨大 腰骶膨大腰骶膨大 一、位置和外形一、位置和外形 （一）位置：位于椎管内（一）位置：位于椎管内 上端平枕骨大孔处与延髓相连上端平枕骨大孔处与延髓相连 下端下端(成人成人)平第平第1 1腰椎体下缘腰椎体下缘第一节第一节 脊脊 髓髓 颈膨大颈膨大 腰骶膨大腰骶膨大 终丝终丝 前正中裂前正中裂 1 1后正中沟后正中沟 1 1前外侧沟前外侧沟 2 2后外侧沟后外侧沟 2 2后中间沟后中间沟 2 2前正中裂前正中裂 后正中沟后正中沟 前外侧沟前外侧沟 后外侧沟后外侧沟 后中间沟后中间沟 8 8条沟：条沟：概述解剖脊髓圆锥脊髓圆锥终丝终丝马尾马尾 脊神经脊神经 （313
3、1对）对）前根前根 （运动）（运动）后根后根 （感觉）（感觉）第一骶神经第一骶神经 终丝终丝 马尾马尾 终丝终丝 脊髓圆锥脊髓圆锥 后正中沟后正中沟 前根前根 后根后根 传入神经传入神经传出神经传出神经前正中裂前正中裂后正中沟后正中沟前外侧沟前外侧沟脊神经脊神经脊神经节脊神经节前根前根后根后根中央管中央管前角（前柱）前角（前柱）后角（后柱）后角（后柱）侧角（侧柱）侧角（侧柱）中间带中间带中央灰质：中央灰质：灰质后连合灰质后连合 灰质前连合灰质前连合白质白质前索前索外侧索外侧索后索后索白质前连合白质前连合网状结构网状结构终室终室 第二节、脊髓的内部结构第二节、脊髓的内部结构 后正中沟后正中沟后外
4、侧沟后外侧沟后索后索外侧索外侧索前外侧沟前外侧沟前正中裂前正中裂前索前索后角后角前角前角中央管中央管灰质后连合灰质后连合灰质前连合灰质前连合板层板层 边缘层（海绵带）边缘层（海绵带）板层板层 胶状质胶状质（一）（一）灰质灰质 Rexed 板层板层 板层板层 板层板层接受本体感觉传入纤维接受本体感觉传入纤维调节运动调节运动 内有后角固有核内有后角固有核 板层板层板层板层板层板层 中间内侧核中间内侧核与内脏感觉有关与内脏感觉有关中间外侧核中间外侧核与内脏运动有关与内脏运动有关胸核（背核胸核（背核 Clarke柱）柱）非意识性本体感觉非意识性本体感觉骶副交感核骶副交感核在在S2 4节段相当于板层节段
5、相当于板层，内脏运动，内脏运动板层板层 中间神经元，影响中间神经元，影响与与运动神经元运动神经元 板层板层 前角运动神经元前角运动神经元 前角内侧核：躯干肌前角内侧核：躯干肌 前角外侧核：四肢肌前角外侧核：四肢肌 -运动神经元：支配跨关节的梭外肌纤维运动神经元：支配跨关节的梭外肌纤维关节运动关节运动 -运动神经元：支配梭内肌纤维运动神经元：支配梭内肌纤维调节肌张力调节肌张力 Renshaw细胞：接受细胞：接受-运动神经元轴突侧支并发分支与其运动神经元轴突侧支并发分支与其形成负反馈环路形成负反馈环路板层板层 中央灰质：接受某些后根纤维中央灰质：接受某些后根纤维 -运动神经元运动神经元-运动神经元
6、运动神经元肌梭肌梭红核脊髓束红核脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束顶盖脊髓束顶盖脊髓束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓小脑后束脊髓小脑后束脊髓小脑前束脊髓小脑前束内侧纵束内侧纵束脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束网状脊髓束网状脊髓束楔束楔束薄束薄束（二）白质（二）白质 C1-C4C1-C4 （）（）与同序数椎骨相对与同序数椎骨相对C5-T4C5-T4 （1 1）与同序数的上与同序数的上1 1节椎体相对节椎体相对T5-T8T5-T8 （2 2）与同序数的上与同序数的上2 2节椎体相对节椎体相对T9 T9-T12 T12 （3 3）与同序数的上与同序数的上3 3节椎体相对
7、节椎体相对 L1-L5 L1-L5 （T10 12T10 12)与第与第10 1210 12胸椎相对胸椎相对S1 S1-Co Co （L1L1）与第一腰椎相对与第一腰椎相对 2424块椎骨，颈、胸、腰、骶四个生理弯曲块椎骨，颈、胸、腰、骶四个生理弯曲第三节、脊髓节段与椎骨的对应关系第三节、脊髓节段与椎骨的对应关系 3131个脊髓节段：个脊髓节段：C8C8、T12T12、L5L5、S5S5、Co1Co1 脊髓节段脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的根丝附每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。着范围的脊髓构成一个脊髓节段。二、基本概念二、基本概念 脊髓损伤脊髓损伤(Spin
8、al Cord Inury(Spinal Cord Inury，SCI)SCI)是指直接暴力或间接暴力作用于是指直接暴力或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，导致机体出现正常脊柱和脊髓组织，导致机体出现不同程度损害，损害平面以下脊髓神不同程度损害，损害平面以下脊髓神经（运动、感觉、括约肌及植物神经）经（运动、感觉、括约肌及植物神经）功能的障碍，常造成截瘫或四肢瘫，功能的障碍，常造成截瘫或四肢瘫，是一种严重的致残性损伤。是一种严重的致残性损伤。（一）、脊髓的功能（一）、脊髓的功能v反射功能：脊髓除具有传导功能外，尚能完成许多反射反射功能：脊髓除具有传导功能外，尚能完成许多反射活动。完成反射的结构为
9、脊髓的固有装置。活动。完成反射的结构为脊髓的固有装置。v脊髓作为一个低级中枢，有许多反射中枢位于脊髓灰质脊髓作为一个低级中枢，有许多反射中枢位于脊髓灰质内。通过固有束和脊神经的前、后根等完成一些反射活内。通过固有束和脊神经的前、后根等完成一些反射活动。如腱反射、屈肌反射、排尿反射和排便反射等。随动。如腱反射、屈肌反射、排尿反射和排便反射等。随着脑的发展，脊髓的固有装置在机能上处于从属地位，着脑的发展，脊髓的固有装置在机能上处于从属地位，所以在正常情况下，脊髓反射活动总是在大脑的控制下所以在正常情况下，脊髓反射活动总是在大脑的控制下进行的。进行的。（二）、临床特征（二）、临床特征v脊髓损伤的主要
10、临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等。不完全性损伤具有特殊的表现。v1.中央束综合征v2.半切综合征v3.前束综合征v4.后束综合征v5.脊髓圆锥综合征v6.马尾综合征v7.脊髓震荡（三）、基本术语（三）、基本术语v四肢瘫：由于椎管内的脊髓神经组织受损而导致颈段运四肢瘫：由于椎管内的脊髓神经组织受损而导致颈段运动的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔动的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。神经损伤。v截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段
11、（不包括颈段）椎管内截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢和盆腔脏器可能受累。包括马尾和圆锥损伤，干、下肢和盆腔脏器可能受累。包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。v脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。持续的时间一般为数小时至数周，乃至数月之全消失。持
12、续的时间一般为数小时至数周，乃至数月之久。在脊髓休克期间所有神经反射全部消失，但并不意久。在脊髓休克期间所有神经反射全部消失，但并不意味着完全性损伤。在此期间无法对损害程度做出正确的味着完全性损伤。在此期间无法对损害程度做出正确的评估，必须等到脊髓休克解除后，才能真正评测神经损评估，必须等到脊髓休克解除后，才能真正评测神经损伤平面及程度。伤平面及程度。（四）、脊髓损伤分型（四）、脊髓损伤分型 可根据损伤的性质分为创伤性、非创伤；根可根据损伤的性质分为创伤性、非创伤；根据病理变化分为原发性、继发性；也可按部据病理变化分为原发性、继发性；也可按部位分位分。临床常见类型主要分两种，即完全性临床常见类
13、型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。（五）、完全性与不完全性脊髓损伤定义（五）、完全性与不完全性脊髓损伤定义v完全性损伤完全性损伤 指最低骶段（指最低骶段（S4-S5S4-S5）的感觉和运动）的感觉和运动功能完全消失。功能完全消失。v脊髓功能部分保留带脊髓功能部分保留带 只适用于完全性脊髓损伤，只适用于完全性脊髓损伤，是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，可以超过三个节段，但保留带，可以超过三个节段，但S4S
14、5S4S5节段必须无节段必须无感觉和运动功能残留。感觉和运动功能残留。v不完全性损伤不完全性损伤 损伤平面以下的最低位骶节段仍损伤平面以下的最低位骶节段仍有运动和（或）感觉功能保存。提示脊髓损伤平面有运动和（或）感觉功能保存。提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。临床上有不同程度恢未发生完全性的横贯性损害。临床上有不同程度恢复的可能。复的可能。（六）、（六）、美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级A A 完全损伤完全损伤 S4S45 5无感觉与运动功能无感觉与运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤水平下保留感觉功能，包括损伤水平下保留感觉功能，包括S4S45
15、5的感觉的感觉C C 不完全损伤不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，但其关键肌的肌损伤水平下保留运动功能，但其关键肌的肌 力力级。级。D D 不完全损伤不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，其关键肌的肌力损伤水平下保留运动功能，其关键肌的肌力 级。级。E E 正常正常 运动感觉功能正常运动感觉功能正常注：*若评为C或D级，则为不完全性损伤，即在S4S5节段有感觉或运动功能的存留，此外，必须具备以下两点之一：肛门括约肌有自主收缩；运动平面以下保留有运动功能的节段超过3个。以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现.出现.?（六）、主要功能障碍（六）、主要功能障碍
16、v运动障碍 v感觉障碍 v括约肌功能障碍v自主神经功能障碍三、康复评定三、康复评定 康复评定是康复护理重要组成部分,康复护理评定工作从初期评定开始,至末期评定结束,始终贯穿于康复护理全过程。康复护士通过评估就能了解当前该患者在各方面存在的问题,提出针对性训练计划,使患者残存潜能得到最大发挥,提高自理能力。（一）、评定的分类（一）、评定的分类v运动能力评定：运动能力评定：ASIA分级，肌力评定，关节活动分级，肌力评定，关节活动度测量，肌痉挛评定，感觉评定，疼痛评定，步度测量，肌痉挛评定，感觉评定，疼痛评定，步态分析，平衡与协调能力评定等态分析，平衡与协调能力评定等v日常生活活动能力与社会功能评定
17、：日常生活活日常生活活动能力与社会功能评定：日常生活活动能力评定，功能独立程度评定，生存质量评定，动能力评定，功能独立程度评定，生存质量评定，家务能力评定等家务能力评定等v心理功能评定：智力测验、神经心理测验、人格心理功能评定：智力测验、神经心理测验、人格测验、情绪测验测验、情绪测验v言语与吞咽功能评定：言语功能评定、吞咽障碍言语与吞咽功能评定：言语功能评定、吞咽障碍评定评定v电诊断：肌电图、神经传导速度测定、神经反射电诊断：肌电图、神经传导速度测定、神经反射检查、诱发电位、低频电诊断检查、诱发电位、低频电诊断（二）、运动功能评定v1.肌张力评定v（1）肌张力定义：是指肌肉组织在静息状态下的一
18、种不随意的、持续的、微小的收缩。可分为静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力。v（2）异常肌张力：a.肌张力增高，表现为痉挛和强直。b.肌张力低下 c.肌张力障碍（三）、肌力评定（三）、肌力评定徒手肌力检查徒手肌力检查级别级别标准标准相当正常肌相当正常肌力（力（%）0 0无可测知的肌肉收缩无可测知的肌肉收缩0 01 1有轻微收缩，但不能引起关节运动有轻微收缩，但不能引起关节运动10102 2在减重状态下能做关节全范围运动，但不能抗阻力在减重状态下能做关节全范围运动，但不能抗阻力25253 3能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力50504 4能抗重力、抗
19、一定阻力运动能抗重力、抗一定阻力运动75755 5能抗重力、抗充分阻力运动能抗重力、抗充分阻力运动100100（四）、日常生活活动能力的评定（四）、日常生活活动能力的评定v1.ADL1.ADL定义：是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、定义：是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最具有共性的活动。境而每天必须反复进行的、最具有共性的活动。v2.2.范围：日常生活活动包括
20、运动、处理、交流及家务活动范围：日常生活活动包括运动、处理、交流及家务活动等。等。vA.A.运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。外行走、公共或私人交通工具的使用。vB.B.自理方面有：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、自理方面有：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等刮脸、化妆）等vC.C.交流方面有：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环交流方面有：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标识等。境标识等。vD.D.家务劳动力方面有：购物、备餐、洗衣、使用家具及环家务劳动力方面有：购物、备
21、餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙）等境控制器（电源开关、水龙头、钥匙）等v3.评定目的：ADL的评定对确定患者能否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。v4.ADL分类：A.基本的或躯体的日常生活活动能力（PADL）：是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等处理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。vB.工具性日常生活活动能力（IADL）：是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。5.ADL评定方法v常用PADL评定的有Ba
22、rther指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等，常用IADL评定有功能活动问卷、快速残疾评定量表等。v（1）.Barthel指数总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。可依据评分结果进行分级：60分以上者为中度残疾，生活需要帮助；40-20分者为重度残疾，生活明显依赖；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数评定内容及计分法ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿衣10500控制小便10500控制大便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯
23、10500 （三）、（三）、脊髓损伤水平的确定脊髓损伤水平的确定v根据国际上的统一规定，脊髓损根据国际上的统一规定，脊髓损伤的水平是指伤的水平是指脊髓具有身体双侧脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。正常感觉、运动功能的最低节段。（四）、（四）、常用评定简写及意义常用评定简写及意义名名 称称简简 写写意意 义义日常生活能力评定日常生活能力评定 ADL ADL 了解患者生活自理程度及影响因素了解患者生活自理程度及影响因素生存质量评价生存质量评价 QOL QOL 了解患者对自己生理、心理、人际关系、周围环境的满意度了解患者对自己生理、心理、人际关系、周围环境的满意度 Fugl-MeyerF
24、ugl-Meyer评价评价 FMAFMA运动控制、平衡、感觉、关节活动度及疼痛运动控制、平衡、感觉、关节活动度及疼痛BrumstromBrumstrom评价评价 BRSS BRSS 偏瘫侧上、下肢运动控制水平偏瘫侧上、下肢运动控制水平徒手肌力检查徒手肌力检查 MMT MMT 了解肌肉或肌群的力量水平了解肌肉或肌群的力量水平目测类比疼痛评分目测类比疼痛评分 VAS VAS 了解疼痛的部位、性质、诱发因素了解疼痛的部位、性质、诱发因素实用性语言交流能力检查实用性语言交流能力检查 CADL CADL 判断言语交流障碍的程度判断言语交流障碍的程度 不自主运动评定量表不自主运动评定量表 AIMS AIM
25、S 综合了解患者颜面部、肢体、躯干、牙齿及整体不自主运综合了解患者颜面部、肢体、躯干、牙齿及整体不自主运动状态动状态防御方式问卷防御方式问卷 DSQ DSQ 了解患者自身的心理防御机能了解患者自身的心理防御机能 抑郁自评量表抑郁自评量表 SDS SDS 初步判断患者有否抑郁及抑郁程度初步判断患者有否抑郁及抑郁程度焦虑自评量表焦虑自评量表 SAS SAS 初步判断患者有否焦虑及焦虑程度初步判断患者有否焦虑及焦虑程度匹兹堡睡眠指数匹兹堡睡眠指数 PSQI PSQI 评定患者睡眠障碍、精神障碍的睡眠质量评定患者睡眠障碍、精神障碍的睡眠质量孤独量表孤独量表 UCAA UCAA 了解患者对社会交往的渴望
26、与实际水平的差距而产生的孤独了解患者对社会交往的渴望与实际水平的差距而产生的孤独程度程度卡特尔卡特尔1616种人格因素测验种人格因素测验 16PF 16PF 从多方面测量人格特质，了解心理障碍的个性原因从多方面测量人格特质，了解心理障碍的个性原因四、康复治疗及护理四、康复治疗及护理v运动训练的目的：1.提高残存肌力并使之发挥更大的替代作用：如高位截瘫患者，通过强化上肢力量和背阔股指力量，可获得良好的轮椅与床之间的移乘能力。肩肘肌肉力量的提高和灵活性的改善，可使丧失手内在肌力量的四肢瘫患者获得更好的上肢功能。不全瘫的病人训练其行走能力。v2.日常生活动作的训练：四肢瘫患者通过上肢和手功能的训练提
27、高 生活处理能力，截瘫患者训练轮椅技巧。v3.提高心肺功能，提高耐力。v4.预防糖尿病、肥胖、心脏病等轮椅生活模型所易患的疾病。康复护理措施康复护理措施病区环境 v 病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。v 地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。v 厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。v 走廊应安装扶手，利于行走训练。v 淋浴间应有软管喷头。v 病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器v 病床应选择带有床挡的多功能床。v 病房应备有大小不同的软垫。康复护理措施康复护理措施急性期（一）v 正确肢位的摆放正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈 v 关节
28、被动活动关节被动活动：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右v体位变换体位变换：一般每2小时变换一次 v呼吸及排痰呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力 v 大、小便的处理大、小便的处理：脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。康复护理措施康复护理措施急性期（二）康复护理措施康复护理措施恢复期（一）v 增强肌力促进运动功能恢复：增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级时，可进行较大范围的辅助运
29、动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。v 坐位训练的护理：坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。康复护理措施康复护理措施恢复期（二）v 转移训练的护理转移训练的护理 ：帮助转移和和独立转移训练训练。v站立训练：应视病情，站立角度逐渐增站立训练：应视病情，站立角度逐渐增加。v步行训练的护理步行训练的护理 伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行先在平行杠内站立，要注意
30、保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。走训练。可采用可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。至杠外训练，用双拐来代替平行杠。v ADLADL的护理的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。v 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。v 心理护理：心理护理：否定沮丧期，冷静再认期，形象重塑期（震惊、否认、忧郁、愤怒、接受）v抗痉挛体位的摆放：抗痉挛体位的摆放：四肢瘫、截瘫（三）
31、康复护理措施（三）康复护理措施恢复期（三）五、脊髓损伤并发症的预防和处理五、脊髓损伤并发症的预防和处理v痉挛 v疼痛v深静脉血栓 v异位骨化v骨质疏松 v自主神经功能障碍1.1.痉挛痉挛v痉挛（spasticity)是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。痉挛对患者的影响痉挛对患者的影响v不利因素：较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于转移动作的完成、影响睡眠和性生活、引起疼痛等。v有利因素：1、痉挛可减慢肌萎缩的速度；2、减少压疮发生的机会；3、防止深静脉血栓的形成；4、部分患者可以利用痉挛进行站立、转移甚至步行。痉挛的治疗v药物治
32、疗：巴氯芬v神经阻滞疗法 v直肠电刺激疗法 v手术治疗痉挛的预防v定时给予翻身，鼓励患者的主动活动，避免患肢长期处于一个固定姿势。v脊髓损伤患者正确的姿位摆放，是预防痉挛的基础，要尽量将肢体置于舒适、不受压、方便活动的功能位置。v对已有痉挛的躯干进行柔和的牵拉，缓解痉挛发生。v每日做斜床站立,不仅能改善患者的低血压状态,而且能有效抑制下肢及躯干痉挛的发生。v解除诱因：如尿路感染、压疮、扩张的膀胱、小肠及痉挛的肌腱。2 2、疼痛、疼痛v药物治疗：卡马西平、苯妥英钠、阿米替林 v经皮电刺激 v手术治疗 v其他 3 3、深静脉血栓、深静脉血栓(DVT)(DVT)v适当抬高患肢。v每天进行下肢被动运动
33、，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30，发挥腓肠肌泵的作用。v患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。4 4、异位骨化、异位骨化v异位骨化又称骨化性肌炎，是指在通常无骨组织的部位形成了新组织，多见于软组织中。发病多在伤后14个月内，通常发生在损伤水平以下，局部出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此病的可能。好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法 5 5、骨质疏松、骨质疏松v骨
34、质疏松的预防：每天坚持站立及行走2小时以上，有助于防止骨质疏松的发生及加重。v骨质疏松的治疗 6、自主神经功能障碍v体位性低血压 v自主神经过反射（AD）v下肢水肿（1 1）体位性低血压）体位性低血压v处理：立即恢复仰卧位，或者将轮椅后仰变成头低位，症状很快消失。v预防：严格按照脊髓损伤康复程序进行康复，使用腰围和下肢用弹性绷带包裹，有助于减轻体位性低血压。（2 2）自主神经过反射）自主神经过反射v处理：采取端坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量；用快速降压药；尽快找出和消除病因。v预防；避免长期留置尿管，以免形成挛缩膀胱；尽早开始正规的排尿、排便训练；处理好嵌甲、压疮、痉挛；穿着宽松的内裤
35、、鞋袜，及时调整矫形器；各种操作动作轻柔，减少不良刺激。（3 3）下肢水肿）下肢水肿v处理方法为下床活动早期，用弹性绷带包裹下肢或穿紧身衣裤；夜间将患肢抬高15度20度；开始阶段，坐轮椅或站立时间不要超过1小时。如果患肢抬高一夜后，次日早晨仍无明显消肿，应进一步检查。膀胱护理膀胱护理v目的：预防泌尿系统并发症，保护肾脏与膀胱的功能。v膀胱功能障碍的类型有：反射性膀胱、自主性膀胱、无抑制性神经膀胱、感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱。v表现：神经性膀胱功能失调的主要表现是尿潴留和尿失禁。护理方法护理方法1、留置尿管：尿管定时开放，一般每3到4H开放一次，定时夹闭，每日清洗尿道口2次，尿管每周更换一次
36、，引流袋每日更换一次。2、间歇导尿：对病情稳定，可以适当限制饮水量、无泌尿系感染和尿液返流的患者科室实施间歇导尿。3.清洁导尿：回归家庭，无泌尿系统感染4.膀胱训练：盆底肌肉训练、尿意习惯训练、激发技术、VALSALVA屏气法、CREDE手压法等残余尿量的测定残余尿量的测定v测量前先排空尿液，饮水300-500ML，待膀胱充盈后患者取坐位，采用膀胱训练方法诱导自行排尿后，记录排出量。排尿后立即导尿，测量并记录膀胱内残余尿量。残余尿量大于150ML，说明膀胱功能差；残余尿量在80-150ML之间，膀胱功能中等；残余尿量小于80ML，膀胱功能满意。膀胱护理的注意事项膀胱护理的注意事项v训练期间勿饮
37、用利尿的饮料及食物如可乐、茶、咖啡、西瓜等。多吃丰富含维生素C的食物（如番石榴、柳丁、奇异果、酸梅汁、乌梅汁等）使尿液酸化防止尿路感染。v注意有无尿道感染的症状：如频尿、浊尿、血尿、解小便时有灼热感、寒颤、发烧。v执行间歇导尿时需严格执行无菌技术，以防止尿路感染。v依照饮水计划饮水并正确记录入量表，作为医护人员的参考。v膀胱训练前要接受尿流动力学检查，以确认膀胱类型和安全的训练方法，避免因训练方法不当而引起尿液反流造成肾积水。v要注意观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现。如：突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，如出现应当迅速排空膀胱缓解症状。v对失禁频繁、膀胱容量特别小
38、的患者，仍采取继续留置导尿，进行夹管训练。每隔一定的时间开放导尿管，并逐渐延长开放时间，以增强膀胱的容量，增加膀胱的顺应性，待膀胱容量及膀胱顺应性有所改善之后再进行拔管。v对于失禁型高压、冷水试验阳性的患者，拔管后主要采取扳击点训练、间歇导尿及集尿袋的使用，每次导尿前，用激发手法诱导患者自行排尿，减少残尿并逐渐去掉集尿袋。v对于潴留型低压的患者，主要采取间歇导尿，Crede手压法，Valsalva屏气等方法来减少残尿，逐渐达到平衡膀胱。对于冷水试验阴性的患者，在拔管后主要采取间歇导尿来促进膀胱排空，而不采取扳击点训练等方法，因此类患者骶髓排尿反射弧的功能已受限，如采取这类方法训练，收效甚微。肠
39、道护理肠道护理v目的：目的：v帮助病人建立排便规律，能在预期的固定时间内帮助病人建立排便规律，能在预期的固定时间内将大便排净。将大便排净。v促使病人掌握适合于自己的排便动作，使排便过促使病人掌握适合于自己的排便动作，使排便过程简单易行。程简单易行。v让病人能控制本身的生理状况，增强独立性，消让病人能控制本身的生理状况，增强独立性，消除或减轻由于失禁、便秘而给患者造成的痛苦。除或减轻由于失禁、便秘而给患者造成的痛苦。v预防因便秘、腹泻、大便失禁与粪石嵌塞导致的预防因便秘、腹泻、大便失禁与粪石嵌塞导致的并发症。并发症。v维持病人的最佳卫生状况，增进患者的自尊和健维持病人的最佳卫生状况，增进患者的自
40、尊和健康感，提高患者的生活质量。康感，提高患者的生活质量。v肠道功能训练方法：v对失禁患者:v早期留置接便袋（康乐保），注意肛周皮肤v骨盆底肌肉的训练v每天失禁多次，排便后选用强生牌卫生棉条填塞，每天取出排便12次，23天后无大便流出v进行规律性排便训练v对便秘患者:v清除大便:采用清洁灌肠或开塞露塞肛v口服促进肠蠕动药，如四磨汤口服液、麻仁丸等v顺时针方向按摩腹部:2030min v直肠刺激:用食指做顺时针按摩35次v挖出大便或利用腹压做排便动作把大便排出v训练方法 便秘的主要康复措施包括肛门牵引技术（缓解肛门肌肉痉挛）、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大例失
41、禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。训练方法包括：v1.肛门牵张技术 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。v2.坐位排便 坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。v3.定时排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机。注意事项注意事项v排便训练需要有耐心和毅力，要坚持几周甚至数月，不要因为暂时效果不佳而停止。v患者出现严重腹泻时，要注意对肛门周围皮肤的保护，防止肠液刺激皮肤发生破溃。v肠道训练的时间要符合患者的生活规律，并根据患者的情况进行调整和评估。康复教育康复教育v 教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。v 教育患者培养良好的心理素质 v 培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症v 注意饮食调节 v 掌握二便管理方法 v 制定一个长远的康复训练计划
