1、护理查房内容护理查房内容病程介绍病程介绍疾病相关知识疾病相关知识护理要点护理要点脐带脱垂的急救流程脐带脱垂的急救流程脐带脱垂的预防脐带脱垂的预防病程介绍病程介绍 患者，吴小燕，31岁，因“停经39+1周，阴道流水60分钟，脐带脱出45分钟”于2013-7-18 4:15收入院。入院时，T36.1，P72次/分，R18次/分，130/85，胎心音109-139次/分，胎膜已破，羊水色清，阴道外可见脐带脱出约30，行内诊胎方位臀位，可触及脐动脉搏动。初步诊断：1.孕1产0孕39+1周臀位待产；2.胎膜早破；3.脐带脱垂；4.胎儿窘迫 2014-7-18 4:15入院后立即取头低臀高位，行胎心监护，
2、吸氧等处理，并积极完善术前准备工作。于4：22在全麻下行剖宫产术，于4:50自剖宫产娩出一活男婴，阿氏评分7-8-8，体重3210g，新生儿因“轻度窒息”转儿科治疗。手术结束于5:50返回病房休息，生命体征平稳,行级护理，指导去枕平卧位，禁食水8小时，持续心电监护、吸氧等处理，术后给予抗炎、止血、缩宫等对症治疗。病程介绍病程介绍病程介绍病程介绍7-19 7-19 术后第一天：产妇子宫收缩可，阴道少量出血少。遵医嘱改为术后第一天：产妇子宫收缩可，阴道少量出血少。遵医嘱改为级护理，流质饮级护理，流质饮食，给予抗炎、缩宫、补液治疗，输液完毕，拔出尿管后小便自解，无尿频、尿急、尿食，给予抗炎、缩宫、补
3、液治疗，输液完毕，拔出尿管后小便自解，无尿频、尿急、尿痛等不适，停止会阴擦洗，指导下床活动，体温正常。痛等不适，停止会阴擦洗，指导下床活动，体温正常。7-20 7-20 术后第二天：肛门已排气，半流质饮食，给予抗炎、缩宫治疗，行中频脉冲电治术后第二天：肛门已排气，半流质饮食，给予抗炎、缩宫治疗，行中频脉冲电治疗，指导自行挤奶，体温正常。疗，指导自行挤奶，体温正常。7-21 7-21 术后第三天：大便已解，普食，停止长期输液，继续行中频脉冲电治疗，能自行术后第三天：大便已解，普食，停止长期输液，继续行中频脉冲电治疗，能自行挤奶，体温正常，复查血常规无异常。挤奶，体温正常，复查血常规无异常。7-2
4、5 7-25 术后第七天：出院，做出院指导。术后第七天：出院，做出院指导。疾病相关知识疾病相关知识定义定义病因病因对母儿的影响对母儿的影响处理原则处理原则定定 义义 根据脐带下垂程度及胎膜是否破裂而分为根据脐带下垂程度及胎膜是否破裂而分为3 3类：类：脐带脱垂：胎膜破裂，脐带在先露部之前滑出宫口，降至阴道甚至外阴者。脐带脱垂：胎膜破裂，脐带在先露部之前滑出宫口，降至阴道甚至外阴者。隐性脐带脱垂：不论胎膜破裂或未破，凡脐带旁置于先露部一侧，夹在先露部与子宫下段软组隐性脐带脱垂：不论胎膜破裂或未破，凡脐带旁置于先露部一侧，夹在先露部与子宫下段软组织之间，一般检查不能触及。织之间，一般检查不能触及。
5、脐带先露：胎膜破裂前，脐带即已滑至先露部之前方，如前羊水囊突出，脐带可能已脱出宫口。脐带先露：胎膜破裂前，脐带即已滑至先露部之前方，如前羊水囊突出，脐带可能已脱出宫口。分分 类类病病 因因胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位。胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位。胎头未衔接时，如头盆不称、胎头入盆困难。胎头未衔接时，如头盆不称、胎头入盆困难。胎儿过小或羊水过多。胎儿过小或羊水过多。脐带过长。脐带过长。脐带附着异常及低置胎盘等。脐带附着异常及低置胎盘等。对母儿的影响对母儿的影响对产妇的影响：增加剖宫产率及手术助产率。对产妇的影响：增加剖宫产率及手术助产率。对胎儿的影响：发生在胎先露部尚未衔接、胎膜未
6、破时的脐带先露，因宫缩时胎先露对胎儿的影响：发生在胎先露部尚未衔接、胎膜未破时的脐带先露，因宫缩时胎先露部下降，一过性压迫脐带导致胎心率异常。胎先露已衔接、胎膜已破者，脐带受压于部下降，一过性压迫脐带导致胎心率异常。胎先露已衔接、胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失；以头先露最严重，肩先露胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失；以头先露最严重，肩先露最轻。若血循环阻断超过最轻。若血循环阻断超过7-87-8分钟，可胎死宫内。分钟，可胎死宫内。一旦发生脐带脱垂，我们应该怎么办呢？处理原则处理原则宫颈口未开全：胎心音尚好，胎儿存活者，立即行剖宫产。宫颈
7、口未开全：胎心音尚好，胎儿存活者，立即行剖宫产。宫口开全：先露已入盆，应立即行阴道助产术；有困难者或初产妇，应行剖宫产术。宫口开全：先露已入盆，应立即行阴道助产术；有困难者或初产妇，应行剖宫产术。死胎处理：确诊胎儿已死，可等待自然分娩。死胎处理：确诊胎儿已死，可等待自然分娩。存在的护理问题存在的护理问题 胎儿受损的危险胎儿受损的危险 相关因素：相关因素：与脐带脱垂有关与脐带脱垂有关 预期目标：预期目标：新生儿出生新生儿出生1 1分钟评分在分钟评分在7 7分以上分以上 护理措施：护理措施：1.1.立即听胎心，取头低臀高位，给立即听胎心，取头低臀高位，给 高浓度氧气高浓度氧气8-10L8-10L，
8、做好术前准备，送手术。，做好术前准备，送手术。2.2.手术时，做好新生儿复苏抢救准备。手术时，做好新生儿复苏抢救准备。评价评价:新生儿出生后分钟评新生儿出生后分钟评7 7分，分，5 5分钟后评分钟后评8 8分，转儿科继续观察。分，转儿科继续观察。术前术前新生儿窒息复苏 焦焦 虑虑 相关因素：相关因素：脐带脱垂后担心胎儿安全脐带脱垂后担心胎儿安全 预期目标：预期目标：住院期间产妇情绪稳定，配合治疗护理。住院期间产妇情绪稳定，配合治疗护理。护理措施：护理措施：1.1.利用为患者做术前准备的短暂的时间里，向患利用为患者做术前准备的短暂的时间里，向患 者及家属讲解手术的必要性及手术的大致经过，消除其紧
9、张的心理。者及家属讲解手术的必要性及手术的大致经过，消除其紧张的心理。2.2.鼓励家属陪伴鼓励家属陪伴,并多于关心交流。并多于关心交流。评价：病人情绪稳定，能够面对手术，术后新生儿转儿科，一般情况可，患者无明显焦评价：病人情绪稳定，能够面对手术，术后新生儿转儿科，一般情况可，患者无明显焦虑心理。虑心理。术前术前有感染的危险有感染的危险 相关因素：相关因素：1.1.术前与胎膜早破，脐带长时间脱出阴道外有关。术前与胎膜早破，脐带长时间脱出阴道外有关。2.2.术后与手术损伤及尿管放置有关。术后与手术损伤及尿管放置有关。预期目标：病人住院期间无感染发生，血象体温正常。预期目标：病人住院期间无感染发生，
10、血象体温正常。术后术后有感染的危险有感染的危险 护理措施：护理措施：1.1.术前术后各项操作严格执行无菌操作。术前术后各项操作严格执行无菌操作。2.2.术后观察腹部切口、阴道出血，尿管放置情术后观察腹部切口、阴道出血，尿管放置情 况，做好尿管护理，留置导尿期间多饮水，每天况，做好尿管护理，留置导尿期间多饮水，每天 会阴护理两次。会阴护理两次。3.3.遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效和副作用。遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效和副作用。4.4.保持环境清洁，告知家属减少探视，保暖，避保持环境清洁，告知家属减少探视，保暖，避 免受凉。免受凉。5.5.观察血象，体温。观察血象，体温。6.6.保持床单位整洁
11、干燥。保持床单位整洁干燥。评价：住院期间患者腹部切口干燥，术后体温正评价：住院期间患者腹部切口干燥，术后体温正 常，血象正常。常，血象正常。术后术后自理能力下降自理能力下降 相关因素：相关因素：与手术创伤、输液，尿管的放置等有关。与手术创伤、输液，尿管的放置等有关。预期目标：预期目标：术后二天内能配合护士及家属料理基本生活，以后逐步自理。术后二天内能配合护士及家属料理基本生活，以后逐步自理。术后术后自理能力下降自理能力下降 护理措施：护理措施：1.1.加强巡视，及时发现病人所需，帮助解决。加强巡视，及时发现病人所需，帮助解决。2.2.要求家属陪伴一人。要求家属陪伴一人。3.3.将日常生活用品及
12、呼叫器放于伸手可及之处。将日常生活用品及呼叫器放于伸手可及之处。4.4.制定术后活动计划：鼓励病人早期适当床上活动，逐步下床活动，避免剧烈运动。制定术后活动计划：鼓励病人早期适当床上活动，逐步下床活动，避免剧烈运动。评价：术后第一天尿管拔除后患者能床边活动。术后第二天患者能配合护士及家属料理基本生评价：术后第一天尿管拔除后患者能床边活动。术后第二天患者能配合护士及家属料理基本生活。活。术后术后母乳喂养中断母乳喂养中断 相关因素：相关因素：新生儿出生后转儿科治疗。新生儿出生后转儿科治疗。预期目标：预期目标：产妇没有悲伤情绪，掌握挤奶方法，无乳涨发生。产妇没有悲伤情绪，掌握挤奶方法，无乳涨发生。术
13、后术后母乳喂养中断母乳喂养中断 护理措施：1.安慰产妇情绪，做好产妇的心理护理工作。2.协助并教会病人及其家属挤奶的方法。3.行中频脉冲电治疗，促进乳腺通畅。4.告诉家属足月奶常温下可放8小时，冷藏24小时，人乳不可直接放于火上或微波炉内加热，应用热水温热，以减少其中营养成分的破坏。5.鼓励新生儿出院后继续母乳喂养。评价：住院期间无乳涨的发生。术后术后预预 防防加强产前保健：加强孕期管理，定期产前检查，降低臀位发生率，准确估计先露与骨加强产前保健：加强孕期管理，定期产前检查，降低臀位发生率，准确估计先露与骨盆之比例，及时发现并纠正异常胎位。妊娠晚期及临产后盆之比例，及时发现并纠正异常胎位。妊娠
14、晚期及临产后B超检查有助于尽早发现脐超检查有助于尽早发现脐带先露。带先露。加强产时监护：临产时头盆不称，胎头浮动及异常胎位者应卧床休息，少做肛查或阴加强产时监护：临产时头盆不称，胎头浮动及异常胎位者应卧床休息，少做肛查或阴道检查，检查要轻柔，避免早破膜。破膜后要严密观察胎心变化，发现异常及时阴道道检查，检查要轻柔，避免早破膜。破膜后要严密观察胎心变化，发现异常及时阴道检查，尽早发现脐带先露。检查，尽早发现脐带先露。严格掌握人工破膜引产适应证：宫颈成熟、完全展平，顶先露、胎头衔接。如胎头稍严格掌握人工破膜引产适应证：宫颈成熟、完全展平，顶先露、胎头衔接。如胎头稍浮动而又必须引产时，应排除头盆不称
15、，刺破胎膜后将胎头推进骨盆入口，包扎腹部，浮动而又必须引产时，应排除头盆不称，刺破胎膜后将胎头推进骨盆入口，包扎腹部，注意卧势，经常听取胎心音。注意卧势，经常听取胎心音。小小 结结 如果发生胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位、额位等，或是脐带过长、羊水如果发生胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位、额位等，或是脐带过长、羊水过多，都有可能引起脐带脱垂。过多，都有可能引起脐带脱垂。脐带脱垂对胎儿生命的威胁很大。胎儿可在短时间内因脐带受压，血流受阻，发脐带脱垂对胎儿生命的威胁很大。胎儿可在短时间内因脐带受压，血流受阻，发生窘迫甚至死亡。因脐静脉较脐动脉更易受压，使血容量不足而心率加快，因缺生窘迫甚至死
16、亡。因脐静脉较脐动脉更易受压，使血容量不足而心率加快，因缺氧产生呼吸性和代谢性酸中毒，使胎心率过缓而死亡。如脐带脱出阴道受寒冷和氧产生呼吸性和代谢性酸中毒，使胎心率过缓而死亡。如脐带脱出阴道受寒冷和操作的刺激，会加重脐血管的收缩和痉挛，加重缺氧，使胎儿死亡。操作的刺激，会加重脐血管的收缩和痉挛，加重缺氧，使胎儿死亡。做好孕前宣教工作做好孕前宣教工作遇事沉着、冷静、头脑清晰遇事沉着、冷静、头脑清晰加强新生儿科、麻醉科、手术室多部门之间的协作加强新生儿科、麻醉科、手术室多部门之间的协作掌握新生儿窒息复苏流程掌握新生儿窒息复苏流程重视产妇及家人的心理护理重视产妇及家人的心理护理脐带脱垂应急预案脐带脱垂应急预案谢谢大家！
