1、脑室引流护理查房脑室引流护理查房讲课人：张红主要内容主要内容病例介绍病例介绍护理措施护理措施相关知识相关知识病情简介病情简介 姓名姓名：徐国安：徐国安 性别：男性别：男 年龄：年龄：7373岁岁 诊断诊断 1 1、脑出血术后、脑出血术后 2 2、高血压、高血压3 3级：很高危级：很高危 3 3、高血脂症、高血脂症 4 4、冠心病支架术后、冠心病支架术后 心房纤颤心房纤颤病例简介病例简介病情简介病情简介现病史现病史 患者2017.02.10 晨 乘飞机降落浦东国际机场时，突感左侧肢体乏力伴麻木，急诊120送 瑞金医院查头颅CT示;右侧基底节及丘脑出血，予以保守治疗，3小时候患者意识下降、呼之不应
2、，急诊行两侧脑室引流术+气管切开，术后予以预防感染、化痰、脱水、控制血压、营养脑细胞、营养支差等治疗，目前病情稳定，两侧脑室外引流中。病情简介病情简介 既往史既往史 患者冠心病心脏支架植入术患者冠心病心脏支架植入术1313年，高脂血症年，高脂血症6 6年，高年，高血压血压3 3年平时口服降压药控制血压，最高血年平时口服降压药控制血压，最高血200/12ommhg200/12ommhg 2017.03.122017.03.12转入我院继续康复治疗。平车推入我科，转入我院继续康复治疗。平车推入我科，入科后查体：入科后查体：T 36T 36 P 87 P 87次次/分分 R 20R 20次次/分分.
3、P138/96mmhg.P138/96mmhg。GCS:11T,GCS:11T,自动睁眼，简单遵嘱气管切开自动睁眼，简单遵嘱气管切开中，无语言，中，无语言，两侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径两侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm,2.5mm,对光反射存在，带入对光反射存在，带入胃管、尿管、气管插管各一根，脑室引流管胃管、尿管、气管插管各一根，脑室引流管2 2根，引流少根，引流少量血性液体；右上肢肢体肌力量血性液体；右上肢肢体肌力4 4级，右下肢肢体肌力级，右下肢肢体肌力2 2级，级，左侧肢体肌力左侧肢体肌力0 0级，双下肢肌肉萎缩级，双下肢肌肉萎缩/肌张力偏低，双侧肌张力偏低，双侧kernigkerni
4、g征、征、BabinskBabinsk征及征及offmannoffmann征均为引出征均为引出。护理措施护理措施护理诊断护理诊断:w清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有与呼吸道内分泌物不能排出有关关 w护理措施护理措施：w呼吸道护理：翻身，叩背，及时吸痰，监测血氧呼吸道护理：翻身，叩背，及时吸痰，监测血氧饱和度。定时做雾化，若痰液粘稠不易吸出，可饱和度。定时做雾化，若痰液粘稠不易吸出，可适当增加雾化次数，必要时给予纤维支气管镜吸适当增加雾化次数，必要时给予纤维支气管镜吸痰痰护理诊断：护理诊断：w体温过高体温过高 与体温调节中枢受损有关与体温调节中枢受损有关?w护理措施护理措
5、施：w高热护理：采用四肢大血管冷敷，头枕冰袋高热护理：采用四肢大血管冷敷，头枕冰袋及并应用冰毯机等物理降温措施，体温仍不及并应用冰毯机等物理降温措施，体温仍不降者可予亚低温冬眠疗法控制体温降者可予亚低温冬眠疗法控制体温。护理诊断：护理诊断：w营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与摄入量与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关加有关w护理措施护理措施：w加强营养：除静脉供给营养外，要适时加强营养：除静脉供给营养外，要适时予鼻饲饮食，肠内营养乳剂，必要时给予鼻饲饮食，肠内营养乳剂，必要时给予输人血白蛋白等予输人血白蛋白等。护理诊断护理诊断：w
6、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、与长期卧床、局部受压过久有关局部受压过久有关w护理措施护理措施：w皮肤护理：每皮肤护理：每2h2h翻身一次，给予骨隆突翻身一次，给予骨隆突处贴痊愈妥保护，给予背部护理，保持处贴痊愈妥保护，给予背部护理，保持床单位干燥，整洁，无渣屑，及时处理床单位干燥，整洁，无渣屑，及时处理大便大便护理诊断：护理诊断：w有感染的危险有感染的危险:与患者长期卧床与患者长期卧床,不能自不能自行咳痰，头部伤口未愈合有关行咳痰，头部伤口未愈合有关护理措施护理措施：w做好肺部护理，及时翻身拍背吸痰，侵做好肺部护理，及时翻身拍背吸痰，侵入性操作注意无菌操作入性操作注
7、意无菌操作护理诊断：护理诊断：w有便秘的危险有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有关慢和饮食结构改变有关w护理措施护理措施：w三天未解大便者，遵医嘱予灌肠。三天未解大便者，遵医嘱予灌肠。护理诊断：护理诊断：w自理能力缺陷自理能力缺陷:与意识障碍有关与意识障碍有关w护理措施护理措施：w予患者做好口腔护理、洗脸、会阴冲洗、予患者做好口腔护理、洗脸、会阴冲洗、擦澡等晨晚间护理。擦澡等晨晚间护理。护理诊断：护理诊断：w有废用综合症的危险有废用综合症的危险 与患者长期卧床，与患者长期卧床，肢体不能活动有关肢体不能活动有关w护理措施：护理措施：w康复科定时予患者做康复锻炼
8、、保持肢康复科定时予患者做康复锻炼、保持肢体功能位体功能位。相关知识相关知识脑室引流管的护理脑室引流管的护理主要内容概概 述述1 1脑室引流目的脑室引流目的2 2脑室引流管护理要点脑室引流管护理要点3脑室引流管意外脱出处理案脑室引流管意外脱出处理案418概概 述述 脑室穿刺是指在头顶额部经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，将硅胶引流管放置于脑室额角，将脑脊液或血液经引流管流出，以缓解颅内增高的应急性手术。是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一可用于各种脑室内出血的治疗脑室引流的部位脑室引流的部位 脑脊液是充满于脑室系统，脊髓中央管及蛛网膜下系的无色透明液体。脑室引流管
9、通常引流的部位为侧脑室前角（额角处），因该处脑室较大，易于插管，平卧时不致于压迫引流管，也可以从枕部穿刺侧脑室三角部插管引流，但仰卧时易使引流管受压，且患者不舒服。颅内压w颅腔内容物对颅腔管壁产生的压力。w正常值：成人0.691.96kpa(70200mmh200)w儿童 0.490.98kpa(50100mmh20)w颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成。脑室引流的目的脑室引流的目的抢救抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态进行脑室系统检查以明确诊断和方位进行脑室系统检查以明确诊断和方位脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜连脑室术后引流脑脊液，减少
10、脑膜刺激及蛛网膜连粘术后早期控制颅内压粘术后早期控制颅内压经脑室引流管经脑室引流管注药注药冲洗控制颅内感染冲洗控制颅内感染颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，可行脑室引流颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，可行脑室引流术，术，以降低颅，内压避免开颅术中颅内压聚降引以降低颅，内压避免开颅术中颅内压聚降引发脑疝。发脑疝。脑室引流管护理引流速度及量的控制引流速度及量的控制c c脑室引流高度脑室引流高度b b严格无菌操作，防止感染严格无菌操作，防止感染a a观察引流物性状观察引流物性状d d拔管护理拔管护理f f保持引流管的通畅保持引流管的通畅e e一一 、脑室引流的术后护理、脑室引流的术后护理一般病情观察一般病
11、情观察 体温的变化并术后至少体温的变化并术后至少24 h24 h内每隔内每隔303060 min60 min细心观察患者的意细心观察患者的意识、瞳孔、呼识、瞳孔、呼 吸、脉搏及血压做好详细的记录。注意观察吸、脉搏及血压做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时告之医生处理。告之医生处理。一般护理一般护理 绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高 15153030，以利静脉回流，降，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对
12、患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带a、严格无菌操作，防止感染、严格无菌操作，防止感染更换引流袋及倾倒引流液时应更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管夹闭引流管以免管内脑脊以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。严格无菌操作，严防逆行感染，严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流搬动病人时应夹闭引流管，防止引流液逆流。管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺点，
13、每日用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日1 1次，保持病室清洁，紫外灯照射次，保持病室清洁，紫外灯照射30min/d30min/d，遵医嘱服用，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后3-43-4天，一般不天，一般不超过超过7 7天天每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。前后要对引流袋口进行严格消毒。b、脑室引流高度、脑室引流高度平卧位平卧位：引流管开口需高出侧脑室引流管开口需高出侧脑室1O1O15cm15cm（即外耳道水平）（即外耳道水平）1侧卧位：侧卧位：以正中矢状面为基线
14、高出以正中矢状面为基线高出1518cm1518cm2换引流瓶和换引流瓶和 引流调节瓶高度时应避引流调节瓶高度时应避免免引流瓶幅度引流瓶幅度 升降升降，以防引起颅内，以防引起颅内压较大波动。压较大波动。c c、引流速度及量的控制引流速度及量的控制正常脑脊液的分泌量是正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min0.3ml/min，每每24h24h分泌量分泌量400400500ml500ml。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。降或循环受阻时，其分泌量将增加。正常脑脊液是正常脑脊液是无色、清亮、透明无色、清亮、透明的。若脑室内出
15、血或正的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为脑室内再出血，此刻在保持引流通畅的同时，快，可能为脑室内再出血，此刻在保持引流通畅的同时，应尽早行应尽早行CTCT检查以查清病因，调节引流瓶悬挂的高度可检查以查清病因，调节引流瓶悬挂的高度可控制脑脊液的流速。控制脑脊液的流速。切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引
16、流呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量量d、引流的观察、引流的观察术后术后1-2 d1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性、橙黄色脑脊液可略带血性，以后转为淡血性、橙黄色如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，应及时报告医生做止血处理。发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检性质性质：正常：正常：无色透明，无沉淀无色透明，无沉淀脑室出血脑室出血：鲜红逐渐加深：鲜红逐渐加深 。感染
17、感染:浑浊、絮状物。浑浊、絮状物。e、保持引流管的通畅、保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折、成角引流管不可受压、扭曲、打折、成角肉眼观察肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通迫后液面随即下降，证明引流通在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，在给患者翻身、治疗及护理
18、操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭夹闭并妥并妥善固定好引流管善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入 f、拔管护理、拔管护理一般术后一般术后3-4 d3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过应及早拔除引流管，最长不超过7 d7 d。拔管前拔管前1 d1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高是否通畅，颅内压是否升高拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕
19、吐等颅内压高症状，应及时通知医生呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生二、脑室引流管意外脱出二、脑室引流管意外脱出 应急处应急处 理理w1.引流管有脱出，无菌止血钳夹闭管道，立即通引流管有脱出，无菌止血钳夹闭管道，立即通报医生及时处理。报医生及时处理。w2.若连针拔出，无菌纱布敷盖伤口，立即通知医若连针拔出，无菌纱布敷盖伤口，立即通知医生，及时协助医生给予处理（缝合、生，及时协助医生给予处理（缝合、CT检查、检查、抗感染等）抗感染等）w3.观察伤口情况，如有渗出及协助医生给予处理观察伤口情况，如有渗出及协助医生给予处理。w4.护理记录单予以记录护理记录单予以记录。三、并发症三、并发症w脑出血（颅内
20、压降得过快，脑组织塌陷，使桥静脉撕裂，造成硬膜下血肿）w颅内集气（当双侧引流装置压力不平衡时，空气可由引流管进入脑室，形成气颅。）w脑疝（引流袋位置过低或变换体位时，接头脱落，使脑脊液流出过多、过快，颅内压力突然降低，引起脑脊液 动力浮上的巨大变化，使脑干上移而发生小脑疝。也可因引流不畅，高颅压得不到纠正，而发生枕骨大孔疝。）w颅内感染 （引流管时间放的过长，操作不无菌，更换引流袋、倾倒引流液、搬动病人时忘记夹管，引流液逆流，都可导致颅内感染。）GLASGOW昏迷评分昏迷评分w格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出
21、格拉斯哥昏迷评分。w它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。此表由三部分组成，即睁眼反应、语言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。意识水平意识水平GCS睁眼自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无1w语言n正常对答5n时有混淆4n词不达意3n无法理解2n无语言1n运动n遵嘱运动6n疼痛定位5n疼痛躲避4n疼痛屈曲3n疼痛伸直2n无反应1GCS8分分 表示昏迷表示昏迷 提示建提示建立人工气道立人工气道 3分预后不良分预后不良睁眼睁眼指令内容反应情况积分图示睁眼（Eye opening）自动睁眼
22、自动睁眼4呼吸睁眼呼吸睁眼3 刺痛激刺痛激 睁眼睁眼2不能睁眼不能睁眼1指令内容反应情况积分图示语言回答语言回答（Verbal response）回答切题回答切题5答非所问答非所问 4用词错乱用词错乱 3只能发音只能发音2不能发音不能发音1语言语言指令内容反应情况积分图示运动反应运动反应（Mortor response）按指示运动按指示运动6对疼痛能定位对疼痛能定位 5对疼痛能逃避对疼痛能逃避 4刺激后双上支屈刺激后双上支屈曲曲3刺激后四肢强直刺激后四肢强直2对刺激无反应对刺激无反应1运动运动意识水平意识水平GCSGCS 使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess 的原则进行判断评
23、分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS （这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）w两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分w有人工气道的患者进行语言评分时应采用（见下表）最佳语言反最佳语言反应应插管患者插管患者“语语言言”最佳运动反最佳运动反应应最佳睁眼最佳睁眼6遵嘱活动5定向力好疼痛定位4言语错乱屈曲：收回 自主3只能说出单词屈曲：去皮层 命令2只能发音 伸展 疼痛1无反应 无反应 无反应 无反应（六）脑室持续引流中的故障处理（六）脑室持续引流中的故障处理 （1）防止引流管曲折：护士应随时检查）防止引流管曲折：护士应随时检查
24、并保持引流管位置正确，尤其在并保持引流管位置正确，尤其在翻身或翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。发现曲折应及时纠正。（2）防止引流管）防止引流管阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应通知医生检查，必要时需更换引流导应通知医生检查，必要时需更换引流导管管。提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
