1、脑挫裂伤护理查房一、定义脑挫裂伤脑挫裂伤 是常见的原发性脑损伤，包括脑挫是常见的原发性脑损伤，包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破坏，伴有外伤性蛛网和脑组织同时有破坏，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。由于两者常同时存在，合膜下隙出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。称为脑挫裂伤。二、病理生理 脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极，颞极及其基底。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随后因脑组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后37日内，此期
2、间易发生颅内压增高，甚至脑疝。三、临床表现意识障碍意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度，后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度，范围直接相关。范围直接相关。局灶症状和体征局灶症状和体征 依损伤部位和程度的不同而不同。依损伤部位和程度的不同而不同。如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束症症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前端，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前端等等“哑区哑区”可无神经系统损伤的表现。可无神经系统损伤的表现。头痛，呕吐头痛，呕吐 与颅内
3、压增高，自主神经功能紊乱与颅内压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。刺激征，脑脊液检查有红细胞。颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。因继发颅内血肿或脑水肿所致。四、治疗 治疗原则以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，治疗原则以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。预防并发症。1.非手术治疗非手术治疗 静卧，休息，床头太高静卧，休息，床头太高1530，宜取侧卧位。，宜取侧卧位。保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。保持呼吸道通畅，
4、必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。应用抗菌药预防感染。应用抗菌药预防感染。对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。严密观察病情变化。严密观察病情变化。预防脑水肿预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。脑代谢。促进脑功能恢复促进脑功能恢复2.手术治疗手术治疗 五、病史介绍 34床，蒋小波，男性，24岁，因入院前两小时高处坠落致头部
5、受伤，于2015年11月12日入院，平车送入病房。入院时查体，T36.5,P:72次/分，R20次/分，BP136/89mmHg，神志清除，双瞳对等约3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐2次，右上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口已于急诊科清创缝合，病理征阴性。入院诊断:1、额叶脑挫裂伤 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、颅底骨折、气颅 4、头皮裂伤六、实验室及辅助检查实验室检查CT提示（11月24日）1、双侧额叶血肿较前大部 分吸收2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分吸收3、脑肿胀，较前相似。4、颅内少量积气，较前稍有吸收。辅助检查白细胞计数10.4 （4.010.0）血小板397 （1003
6、00）七、入院后治疗11月12日（意识清楚）颅内无明显血肿，予对症支持治疗。七、入院后治疗11月13日CT （意识呈嗜睡状）七、入院后治疗11月14日CT （意识呈昏睡状）七、入院后治疗 11月月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CT提示颅内出血进一提示颅内出血进一步增加，经积极完善相关术前准备，于步增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全送入手术室，在全麻下行麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压术术”，术后会，术后会ICU治疗。治疗。病员于病员于11月月16日由日由ICU转入我科，
7、神志呈嗜睡状，双瞳对等约转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压及保留尿管通畅，固定。及保留尿管通畅，固定。11月月16日行日行PICC置管术。置管术。11月月17日拔除双根血浆引流管。日拔除双根血浆引流管。七、入院后治疗药物治疗药物治疗脑苷肌肽脑苷肌肽4ml静滴静滴qd（营养脑神经）（营养脑神经）红花注射液红花注射液20ml静滴静滴qd（活血化瘀）（活血化瘀）小牛血小牛血1.2g 静滴静
8、滴 qd（改善脑部血液循（改善脑部血液循环环)甘露醇甘露醇125ml静滴静滴q6h(降低颅内压）降低颅内压）维维C3g加氯化钾加氯化钾1g静滴静滴 qd（补充电解质）（补充电解质）15AA氨基酸氨基酸250ml静滴（营养支持）静滴（营养支持）盐酸溴己新盐酸溴己新4mg静滴静滴q12h（稀化痰液）（稀化痰液）磷酸氢钾磷酸氢钾4ml静滴静滴 qd（补充电解质）（补充电解质）八、护理问题与诊断1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效2、有感染的危险、有感染的危险3、意识障碍、意识障碍4、体温过高、体温过高5、电解质紊乱、电解质紊乱6、潜在并发症再出血，脑疝，上消化道出血、潜在并发症再出血，脑疝，上消化道出
9、血7、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量8、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险9、废用综合征、废用综合征10、便秘、便秘11、生活自理缺陷、生活自理缺陷12、知识缺乏、知识缺乏九、护理措施1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2 保持病室清洁、维持室温保持病室清洁、维持室温1822度、湿度度、湿度50%60%，避，避免空气干燥。免空气干燥。3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.51小小时时1次。次。4 监测体温每监测体温每4小时小时1次。次。5 保持呼吸道通
10、畅，防止脑缺氧。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。流。（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。以上，即采取降温措施。（1）体温）体温3839时，予以温水擦浴。时，予以温水擦浴。（2）体温）体温39时，以时，以30%50%酒精酒精200300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。冰帽。（3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。）空调降低环
11、境温度，必要时撤除棉被。（4）降温毯持续降温。）降温毯持续降温。（5）物理加药物降温。）物理加药物降温。3 降温降温30分钟后复测体温并记录。分钟后复测体温并记录。九、护理措施4、体温过高、体温过高降温过程中应注意降温过程中应注意（1）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。次部
12、位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。止病人受凉。九、护理措施5、电解质紊乱、电解质紊乱 定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常，及时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指标值，预防低钾血症的发生。九、护理措施6、潜在并发症再出血、脑疝、上消化道出血、潜在并发症再出血、脑疝、上消化道出血严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。保持呼吸道通畅，
13、防止舌根后坠和窒息，及保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。九、护理措施7、营养失调，低于机体需要量、营养失调，低于机体需要量1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。.2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录出入量。九、护理措施8、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危
14、险 (1)保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及时更换湿的床单和衣服。（2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。（3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。（4）观察骨骼突出部位的受压情况。（5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。九、护理措施9、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险1、患侧肢体给予一定的被动活动，如在、患侧肢体给予一定的被动活动，如在 床上训练时间从床上训练时间从510分钟开始，逐渐增分钟开始，逐渐增加到加到3045分钟，不可过度用力。分钟，不可过度用力。2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。防止足下垂。3、被动运动关节和按摩肢体
15、，以免形成、被动运动关节和按摩肢体，以免形成关节强直，手足挛缩，变形和神经麻痹。关节强直，手足挛缩，变形和神经麻痹。九、护理措施10、便秘、便秘2、健康教育，帮助患者及家属正确认识正常排便习惯的意义和获得有关排便的知识。3、选取适宜的排便姿势。4、腹部环形按摩（顺时针）。5、使用简易通便剂，如开塞露，果导等。6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给予心里安慰。九、护理措施11、生活自理缺陷、生活自理缺陷1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
16、4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。十、效果评价 病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生，发生，SpO295，未发生泌尿系及颅内感染，未发，未发生泌尿系及颅内感染，未发生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，病生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧床员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔炎，期间，生活需要得到满
17、足，病员舒适，未发生口腔炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。入院诊断:1、额叶脑挫裂伤每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生，SpO295，未发生泌尿系及颅内感染，未发生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。护士操作时严格遵守无菌操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生命体征，如有异常及时报告医生。（1）体温3839时
18、，予以温水擦浴。8、有皮肤完整性受损的危险后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。头痛，呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。9、有废用综合征的危险3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。2g 静滴 qd（改善脑部血液循环)（2）体温39时，以30%50%酒精200300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。遵医嘱及时使用抗生素。5,P:72次/分，R20次/分，BP136/89mmHg，神志清除，双瞳对等约3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐2次，右上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口已于急诊科清创缝合，病理征阴性
19、。6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给予心里安慰。（1）体温3839时，予以温水擦浴。4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食.6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极，颞极及其基底。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每48小 时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。（5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。（4）降温毯持续降温。对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。7、营养失调，低于机体需要量5,P:72次/分，R20次/分，BP136/89mmHg，神志清除，双瞳对等约3.保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。2 保持病室清洁、维持室温1822度、湿度50%60%，避免空气干燥。（4）降温毯持续降温。（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。头痛，呕吐 与颅内压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经）
