1、脑梗塞患者护理查房内容病史介绍护理问题与措施护理评估一床号:0303床 性别:男 姓名:徐某 住院号:年龄:7777岁 教育程度:中学 过敏史:无 病例介绍-基本资料现病史:患者于3 3小时前于进食时出现神智不清,呼之不应,经休息后意识逐渐恢复,意识恢复后人不能言语,吞咽困难,饮水呛咳,左上肢不可抬起,伴头晕。于2016-1-122016-1-12拟脑干梗塞收入我科。既往病史:既往有慢性阻塞性肺气肿并感染病史 入院诊断 1脑干梗死 2慢性阻塞性肺气肿并感染 2016-1-12 急诊头颅CT:1、考虑双侧基底节区及左侧放射多发小缺血、梗塞灶 2、脑萎缩辅助检查心电图:窦性心率,稀发室性早搏,频发
2、房性早搏伴短暂性房性心动过速,部分呈三联律心脏彩超:主动脉硬化伴瓣膜轻微返流,二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流辅助检查 双肾彩超:双肾无回声暗区,考虑肾囊肿,双 肾强光团,考虑结石 胸部CT:1、慢性肺气肿,左下肺少许间质炎 症;主动脉硬化。2、T8、12、L1、2椎体压缩性骨折辅助检查项目检验结果参考值范围HGB100110-160HCT3337-49血常规项目 检验结果 参考值范围比重1、0051、003-1、030红细胞团102、510-17尿常规 BNP:775、3pg/ml(参考值范围:75岁,125;75岁,450)2016-1-14 头颅CT:1、左侧小脑急性血肿 2、右侧颞顶、
3、枕叶大面积梗塞辅助检查 1月14日 MR:1、右侧颞、顶、枕叶大面积急性梗塞灶2、左侧小脑半球异常信号,考虑急性出血3、双侧额、顶叶及左侧枕叶、右侧小脑半球 多发缺血梗死灶4、右侧大脑中动脉M2段狭窄项目评估依据神智嗜睡GCS评分E3VaM5痰液多且无力咳出胸部CT:左下肺少许间质炎症,肺部闻及湿罗音,无力咳嗽自理能力依赖他人ADL评分10分肌力左侧2级,右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽困难(口腔期和咽期)喉头上移不充分,伸舌偏左,洼田饮水试验5级智能评估不到认知功能评估不适用项目评估依据神智清醒GCS评分E4V5M6痰液多且无力咳出胸部CT:左下肺少许间质炎症,肺部闻及湿罗音自理能力部分依赖
4、他人ADL评分55分肌力左侧4+级,右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中,喉头上移充分,洼田饮水试验2级智能正常认知功能评分10分 予爱通立溶栓治疗 留置胃管 改善供血、抗感染、补液、防治并发症等处理疾病的动态T T:、3636、66HRHR:6060次/分,R R:2020次/分,Bp:110/80mmHgBp:110/80mmHg神志呈嗜睡状,失语,双侧瞳孔等圆等大,直径3 3、0mm0mm,对光反射灵敏。左侧肌力2 2级,右侧肌力5 5级,洼田饮水试验5 5级,予留置胃管,患者于20:2820:28予爱通立溶栓治疗。生命体征平稳神志清,言语含糊,双侧瞳孔等圆等大,直径3 3、
5、0mm0mm,对光反射灵敏,左侧肌力4 4级,右肢力5 5级T T:3737、77HRHR:66-8666-86次/分,R R:16-2016-20次/分,Bp:102-150/70-90mmHgBp:102-150/70-90mmHg神志清,言语含糊,双侧瞳孔等圆等大,直径3 3、0mm0mm,对光反射灵敏。左侧肌力4+4+级,右侧肢肌5 5级生命体征平稳神志呈清,言语含糊,双侧瞳孔等圆等大,直径3 3、0mm0mm,对光反射灵敏。左侧肌力4+4+级,右侧肌力5 5级,洼田饮水试验2 2级,予拔除胃管T T:3636、8-388-38、66HRHR:72-11072-110次/分,R R:1
6、6-2216-22次/分,Bp:110-160/64-92mmHgBp:110-160/64-92mmHg神志清,言语清,双侧瞳孔等圆等大,直径3 3、0mm0mm,对光反射灵敏。左上肢肌力4+4+级,左下肢5 5级,右侧肢肌5 5级,静滴生理盐水250ml+250ml+纳美芬时出现寒颤,暂停补液、更换生理盐水静滴,保暖、激素治疗,处理后症状缓解。1、意识障碍 2、组织灌注量改变(脑部)3、吞咽障碍 4、躯体活动障碍 5、清理呼吸道无效 6、潜在并发症:脑疝 7、有跌倒的危险依据 护理措施结局评价E3VaM51-121、神经系统的监测:a、监测瞳孔的大小、形状、对称性及反应性b、监测意识水平和
7、格拉斯哥昏迷评分的变化趋势c、监测生命体征和血氧饱和度、呼吸深度、模式、节律d、适当时提高神经系统监测的频率。2、绝对卧床休息,保持环境安静、幸免各种刺激,头偏向一侧3、保持呼吸道通畅、吸氧,定时翻身、拍背。4、维持水、电解质平衡,保证病人有足够(但不要过多)入量,紧密观察脱水及电解质紊乱表现,准确记录每日出入量1-15患者意识转清GCS15分极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1、1219:001、1220:001、1221:001、1222:001、138:00对外界刺激睁眼34455认知定向力12345与情景相习惯的沟通12345遵循指令34555对有害刺
8、激的运动反应34555对环境刺激引起注意23445依据 护理措施结局评价与脑血管梗塞和再通有关1-121、血压管理:急性脑中风24h内,血压控制在185/100mmHg,48小时内控制在160/100mmHg,48小时后140-160/80-100mmHg,脑出血患者绝对卧床休息2、促进脑灌注(脑梗塞):遵医嘱给予溶栓药物,监测出血征兆,加强胃管注入温开水降低血液粘稠度,监测体液过多的征兆(如颈静脉怒张、水肿、及肺部分泌物增加等)1-133高灌注量(脑出血):遵医嘱脱水利尿,限制活动,情绪管理,保持大便通畅。检测患者血压、生命体征情况。1-13脑血管有再通,但也有出血极度受损1 重度受损2 中
9、度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1、1219:001、1220:001、1221:001、1222:001、1317:00神经功能12344收缩压44555舒张压44555烦躁不安34555倦怠12345依据 护理措施结局评价饮水试验5级1-121、留置胃管1-132、吞咽疗法:A、确定病人的注意力集中于进食及吞咽的能力,移除环境中易引起病人分心的事物。B、进食后检查口腔是否有残留食物,在吞咽运动前提供休息时间防止过度疲劳。C、指导病人张嘴、闭嘴,以便将食物放入口中,教导病人用舌头搜寻嘴巴上的碎屑。D、进食前、进食后体位的摆放,协助病人坐直进行喂食E、引导病人发出“啊”的断音以促进软
10、腭的提升3、物理治疗:吞咽功能训练1-17饮水试验2级预防误吸 极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1、1219:001、1220:001、13 1、14 1、17唾液分泌12555咀嚼能力13555食团运动至咽下部时做出吞咽反射13455清理口腔的能力12345适时的食团形成13555维持中线头和躯干位置23455吞咽测试的结果12345依据护理措施结局评价左侧肢体肌力2级1-121、向病人解释卧床休息的原因。2、提供气垫床,保持床单位清洁、干燥、平整。3、协助进食,讲解并指导家属及陪护体位转换的技巧,定时翻身、拍背,讲解翻身及保持功能位的重要性。1-134、
11、协助床上漱口、床上擦浴、进食等日常护理。1-145、病情稳定后指导患者进行被动运动及主动运动。1-13左侧肢体肌力5级极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1、1219:001、1220:001、1221:001、131、151、17平衡123455协调123455步态123355肌肉运动123455进行体位变换123455进行移动123455走123445依据 护理措施结局评价与肺部感染有关1-121-121 1、紧密观察病人 紧密观察生命体征(尤其观察体温和血压的变化)和意识状况,并做好记录2 2床边备吸痰用物,按需吸痰。1-131-133 3、促进有效排痰,指导有效咳嗽方法,给予雾化吸入。患者能够有效咳痰极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1、1219:001、1220:001、1221:001、131、15呼吸顺畅23455呼吸频率23455呼吸节律23455排痰12345排出气道内堵塞物13345感谢您的聆听！感谢您的聆听！
