1、脑梗塞护理常规概 述脑梗塞定义:脑梗塞又称缺血性脑卒中,是指由于脑部血液供应障碍缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化 脑梗塞常见临床类型:1、脑血栓形成2、脑栓塞3、腔隙性脑梗死 病 因 血管壁病变:最常见是动脉粥样硬化所致的血管损害 血液流变学异常及血液成分改变:如高脂血症、血小板减少性紫癜等 血流动力学改变:如高血压、低血压、心律失常等病 因危 险 因 数1、可干预的因数:(1)高血压 (2)心脏病(3)糖尿病 (4)短暂性脑缺血发作(5)吸烟、酗酒;(6)高脂血症(7)其她:如超重、体力活动减少等2、无法干预的因数:高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等发 病 特 点1、多发于
2、50岁以上中老年人或患有动脉硬化者,多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。2、发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等,约1/4的患者发病前有TIA病史。3、常在安静休息时发病,不少患者在睡眠中发生,次晨发现不能说话,一侧肢体瘫痪。4、多数患者意识清楚,生命体征一般无明显改变;神经系统体征视病情而定,多表现为偏瘫、失语。临 床 表 现(一)1、依照脑血管闭塞的部位与范围:(1)颈内动脉:最多见,临床表现最复杂,常表现为:病变对侧肢体有不同程度瘫痪及感受障碍,优势半球损害可有运动性失语;眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明,同侧霍纳征;病变侧颈动脉搏动减弱或消失。临 床 表 现(二)(2)大脑中动脉:较多见
3、,主干闭塞出现对侧偏瘫,偏身感受障碍、偏盲(即三偏),在优势半球还有失语。(3)椎基底动脉:常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、意识障碍、球麻痹,常迅速死亡。临 床 表 现(三)2、依照症状及体征的演进过程可分为三种:(1)可逆性缺血性神经功能缺失:发病后神经功能缺失症状较轻,持续24h以上,一般72h恢复,最长不超过3周。(2)进展性脑卒中:指发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重,严重者最后可出现昏迷甚至死亡。(3)完全性脑卒中:指发病后神经功能缺失症状较重较完全,常于6h内达高峰,患者可出现完全性偏瘫、昏迷
4、。治 疗 要 点(一)1、超早期(发病1-6小时)溶栓治疗:常用药尿激酶、链激酶。2、调整血压:维持在病前稍高水平。3、降低颅内压,防止脑水肿:20%甘露醇快速滴注。4、抗凝治疗:肝素钠、华法林。5、脑保护治疗法:如亚低温疗法。治 疗 要 点(二)6、抗血小板聚集疗法:阿司匹林7、高压氧治疗8、其她治疗:如降纤治疗、脑代谢活化剂。9、手术治疗10、康复治疗护 理护 理 评 估护 理 诊 断护 理 目 标护 理 措 施护 理 评 价护 理 评 估1、病史:了解患者有无干预的相关因数,及生活方式、饮食习惯。2、身心状况:症状、体征:是否有复视、肢体麻木、记忆力障碍、感受障碍等:是否有失语及构音障碍
5、、吞咽障碍、肢体活动障碍、评估言语功能、生命体征及意识状态。内心社会状况:患者是否因疾病或经济缘故出现焦虑、悲观失望的心理反应,及家属的态度及反应护 理 诊 断 躯体移动障碍:与中枢神经系统病变、偏瘫或平衡能力降低有关 言语沟通障碍:与语言中枢功能受损有关 感知改变:与脑卒中引起感受功能障碍有关 生活自理缺陷:与偏瘫、认知障碍、体力不支有关 焦虑:与偏瘫、失语有关 潜在并发症:压疮、肺部感染等护 理 目 标1、患者能掌握各种运动锻炼及康复训练的方法,躯体活动能力增强,未发生肌肉萎缩及关节畸形。2、患者掌握言语康复训练的方法,言语表达能力逐渐增强,能用简短文字或其她方式有效的表达基础需要。3、患
6、者皮肤无损伤、未发生压疮,并学会用其她方法感知事物。4、患者生活能逐渐自理,或恢复原来日常生活自理水平。5、患者情绪稳定,能积极配合治疗康复训练。护 理 目 标 一般护理 病情观察 用药护理 康复护理 心理护理护 理 措 施(一)1、一般护理:(1)休息:急性期伴有颅内高压症状者卧床休息1-2周,保持环境的安静、舒适,清醒患者宜采取平卧位,以便较多血液供应脑部,有意识障碍的患者应采取侧卧位,并抬高头部,禁用冷疗(2)饮食护理:给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食;依照病情多给予谷类食物、芹菜,香蕉、苹果等高纤维食品,以防止便秘。轻度吞咽困难者给予流质或半流质,进食时抬高床头,且进食宜
7、慢以免呛咳。昏迷、吞咽困难者视病情给予鼻饲 护 理 措 施(二)(3)生活护理:协助与指导患者完成日常生活,如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等,做好口腔护理,保持口腔清洁。保持床单位整洁干燥,对不能自行翻身的患者予每2小时翻身一次,早晚温水全身擦洗,以促进血液循环,保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动,以增强患者自我照顾的能力及信心。护 理 措 施(三)对少数昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼,每天2次。同时用生理盐水湿纱布遮住双眼预防角膜受损;3%硼酸液清洗口腔;甘油防口腔炎及口唇破裂,张口呼吸者予湿纱布覆盖口腔。(4)安全护理:对有意识障碍与躁动的患者,注意安全防护,床边要加护栏
8、,必要时使用约束带;保持地面平整干燥,走道及卫生间设置扶手,防止患者跌倒。护 理 措 施(四)2、病情观察:紧密监测生命体征、意识,必要时进行心电监护,紧密观察病情变化,如患者再次出现偏瘫或原有症状加重,应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血,应马上报告医生;观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。护 理 措 施(五)3、用药护理:按医嘱正确用药,观察药物的疗效及不良反应。(1)使用溶栓、抗凝药物时,严格掌握药物剂量,监测出凝血酶原时间,观察有无皮肤及消化道出血倾向,如黑便、皮下出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。(2)应用扩血管药物如尼莫地平等钙通道阻滞剂时,要严格控制输液速度(小于
9、30滴/分),并注意有无面色潮红、出汗、血压下降等变化,同时,注意有无发热、荨麻疹等过敏反应,出现以上症状及时报告医生。血管扩张药物要缓慢滴注同时嘱病人与家属勿自行调节。护 理 措 施(六)(3)利尿脱水药物:剂量不宜过大,时间不宜过长,防脱水过度至血容量不足与电解质紊乱。20%甘露醇:输注速度:5-10ml/min,250ml在20-30分钟内滴完,注入过快,会造成一过性头疼、眩晕、注射部位疼痛。药物质量检查:对光检查有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶。观察神志瞳孔生命体征的变化,记录24小时尿量,注意观察有否血尿及无尿等肾损害,以及有否水电解质紊乱。保持静脉通道的通畅,防止血栓性静脉炎及甘露醇外
10、渗引起的组织水肿、皮肤坏死。心肾功能不全者慎用。甘油果糖:成人每次250ml-500ml,每日1-2次,500ml要2-3小时滴完。静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。对有遗传性果糖不耐症患者禁用。护 理 措 施(七)4、康复护理 应本着循序渐进,活动量由小到大,时间由短到长,被动与主动,床上到床下相结合,语言训练与肢体锻炼相结合的原则开展康复训练。(1)急性期应以临床抢救为主,注意肢体置于良好功能位;患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48小时,可开始康复治疗。(2)对意识障碍的患者,依照障碍的程度,进行相应的意识恢复训练。如意识模糊者,纠正其错误的,提供正确的,帮助患者恢复记忆力;对嗜睡患
11、者幸免刺激。护 理 措 施(八)(3)对言语障碍的患者,予心理支持,体贴、关怀、尊重病人,鼓舞病人大声说话,多沟通,可选择简单的非语言的交流如手势、画图等,共同制定语言康复计划,循序渐进地、有重点地进行训练。如运动性失语者侧重于听、理解,构音障碍者侧重于构音器官训练。(4)对感受障碍者,用温水擦洗感受障碍的身体部分,以促进血液循环与感受的恢复;同时可进行肢体的被动运动、按摩等。幸免高温或过冷刺激,慎用热水袋与冰袋,需要热水袋保暖时水温不超过50度。护 理 措 施(九)(5)对运动障碍的患者,告知早期康复训练的必要性与重要性,使其配合护理人员及家属帮助的活动肢体与定时翻身。保持患肢关节功能位置,
12、如上肢关节保持轻微的背屈;肘关节微屈曲,手中可握一手帕;下肢注意足背与小腿成直角,膝关节下及外侧放一小枕垫好,以保持膝关节微屈曲及防止髋关节外旋外展。重视对患侧的刺激及保护,教会家属协助患者锻炼的方法与注意事项,鼓舞患者做力所能及的活动,指导患者自助工具训练病人平衡与协调能力,积极配合理疗、按摩、针灸等辅助治疗。护 理 措 施(十)5、心理护理 提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息,关怀尊重患者,幸免刺激与损伤患者自尊的言行,指导患者正确面对疾病,克服急躁内心与悲观情绪,幸免过分依赖心理,鼓舞患者做力所能及的情况,例举一些成功的病例,增强患者自我照顾的能力及信心。护 理 评 价 肌力是否增加,平
13、衡功能有否改善;有无压疮、烫伤、跌伤、误吸等发生;感受障碍与视力障碍是否好转;是否通过手势、表情、事物、书写等方式进行有效的非语言沟通或通过简单发音,简短语句进行沟通;是否自主进食,进食量有无增加,进食过程有无呛咳,营养状况是否得到改善;焦虑感有无减轻或已消除;是否积极寻求健康信息,按要求积极配合治疗与护理。健 康 宣 教(一)(1)疾病知识宣教:向患者及家属介绍脑梗塞的基本知识,使患者及家属了解本病的病因及预后,积极治疗原发病,及早干预危险因素。发病后及时治疗,以便早期溶栓治疗,尽早恢复健康。(2)饮食指导:生活起居要有规律,合理膳食,保证足够的营养,饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白,保持
14、大便通畅;克服不良嗜好,忌烟酒及辛辣食物,忌暴饮暴食。健 康 宣 教(二)(3)用药指导:坚持按医嘱服药,并熟知所服药物的不良反应,定期门诊复查,动态了解血糖、血脂、血压的变化。当出现头晕、头痛、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等不适,及时就诊。(4)安全防护:指导患者体位变换时动作要缓慢,如起床做起时,弯腰捡东西时,以防直立性低血压至脑梗;转头不宜过猛;洗澡时间不宜过长;注意防跌倒;气候变化时注意保暖,防止感冒。健 康 宣 教(三)(5)康复指导:告知本病的康复治疗知识与自我护理方法,指导病人及家属学会康复训练的基本方法,并鼓舞病人长期坚持,多数病人可在1-3年内逐步恢复肢体功能。鼓舞患者做力所能及的家务,平常保持适量的体力活动,日常活动不依赖家人,多参加一些有益的社会活动等。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
