1、腰椎间盘突出症护理查房 腰椎间盘突出：当腰椎间盘突出：当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。腰椎间盘突出症：当突出的椎间盘腰椎间盘突出症：当突出的椎间盘压迫脊神经或压迫脊神经或马尾神经马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪瘫痪时时，就称，就称为腰间盘突出症。为腰间盘突出症。概述概述椎间盘的生理作用椎间盘的生理作用 对脊柱具有连接、稳定、增加活对脊柱具有连接、稳定、增加活 动及缓冲震荡的弹性垫作用。动及缓冲震荡的弹性垫作用。病因 1 1、椎间盘退变；、椎
2、间盘退变；2 2、损伤；、损伤；3 3、遗传因素；、遗传因素；4 4、妊娠。、妊娠。诱因 、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然 旋转则易诱发髓核突出。、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰 部负荷增加，易引起髓核突出。、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位 和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。腰椎间盘突出症分型和病理分型和病理膨出型膨出型突出型突出型脱出型脱出型游离型游离型椎间盘正常椎间盘正常:椎间盘无退变组织均在椎间盘内椎间盘无退变组织均在椎间盘内椎间盘膨出椎间盘膨出:纤维环环状均匀性
3、超出椎间隙范围，椎间纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。盘组织没有呈局限性突出。椎间盘脱出椎间盘脱出 :移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外并移向于椎间隙之外 ，并通过此裂隙位于椎管内，并通过此裂隙位于椎管内 椎间盘突出椎间盘突出:移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。分。临床表现临床表现 腰痛腰痛 下肢放射痛下肢放射痛 肢体冷感肢体冷感 间歇性跛行间歇性跛行 肌肉麻痹肌肉麻痹 马尾神经症状马
4、尾神经症状辅助检查辅助检查 X X线检查：不能作为确诊腰椎间盘突出症的线检查：不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除如腰椎结核、骨性关依据，但可借此排除如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。脊髓碘油造影、脊髓碘油造影、CTCT扫描和磁共振等特殊检扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。查，以明确诊断及突出部位。直腿抬高试验阳性：患侧抬腿受限并感到直腿抬高试验阳性：患侧抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。向小腿或足的放射痛即为阳性。此点对诊此点对诊断有较大价值断有较大价值。（二）检查方法 直腿抬高试验（Lasegue征）患者取仰卧位，检
5、查者站于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。一般直腿抬高度受限并出现下肢放射痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达，但该试验阴性不能排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝关节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。屈髋伸膝试验（征）患者仰卧，曲髋屈膝度，徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。仰卧挺腹试验患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若疼痛不明显
6、，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现下肢放射性疼痛亦为阳性。治疗方法治疗方法 非手术治疗非手术治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息 持续牵引持续牵引 理疗按摩理疗按摩 硬膜外封闭硬膜外封闭 髓核化学溶解髓核化学溶解 非手术适应症非手术适应症 、年轻、初次发作或病程较短者；、年轻、初次发作或病程较短者；、休息后症状可自行缓解者；、休息后症状可自行缓解者；、影象学检查、影象学检查无椎管狭窄者。无椎管狭窄者。卧床休息大多数具有腰腿痛症状，特别是轻重度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或者逐步消失腰椎间盘压力以座位为高，立位居中，卧位最小。所以用卧位来减压。制动问题，一般来说，制动是必要的，制动四天
7、后突出的椎间盘可以获得较为稳定的状态，与卧床七天的效果没有明显的差异，长期卧床可能造成肌肉废用性萎缩，心脑血管疾病和骨质疏松，因此绝对卧床最好不要超过1周，限制性生理活动应该在症状减轻后开始，也就是逐渐开始活动。功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节活动度。床铺的选择上一定要适中的软硬，不能太硬或者太软。腰椎牵引依照时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。慢速牵引所用的牵引重量小，每次持续时间长，需要多次牵引。快速牵引所用重量大，作用时间短，数秒结束，在牵引式同时加用手法治疗。牵引作用机制：1、缓解腰部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；2、使椎间
8、隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；3、快速牵引的瞬间引力作用与后纵韧带，使后纵韧带张力明显增大，对突出物产生腹侧的压力；4、椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或者消失；5、送节神经分粘连，改善神经的感觉和运动功能；6、快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根和硬膜囊的相对空间。腰椎牵引快速牵引快速牵引一种以的人工拉压复位法最为典型，后来有研究者将中医的斜扳和旋转手法与机械传动的快速水平恰您相结合制造了多方位牵引床或者称为三维牵引，该牵引床由计算机控制，多动作结合，作用时间短，患者有些会很痛苦。牵引重量为体重的23倍，
9、牵引时间13秒，每次重复23次，一般一次就可以。不良反应：牵引后6小时2天内有部分患者下肢疼痛加重，还有些表现肿胀，腹痛，另有操作不当造成肋骨骨折，下肢不完全瘫痪，马尾损伤的报道。适应症：重度腰椎间盘突出，可以治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱，早期强直性脊柱炎。腰椎牵引慢速牵引 分为自体牵引（重力牵引），骨盆牵引，双下肢皮肤牵引。重量：不低于体重的25，目前多用体重的70，但不超过体重的10。多采用30、50、70的体重力量。牵引时间：2030分钟，间断性牵引，持续牵引。辅助治疗：中药电熨，中频理疗，手法治疗间断牵引和持续性牵引 1、间断牵引：在牵引过程中牵引力间断性放松515秒，然后在此牵引
10、，牵引力量为4060公斤，每次治疗时间为2030分钟，每日一次，连续34星期。2、持续牵引：在牵引过程中牵引里持续作用于脊柱2030分钟不放松，如果是病床牵引可以持续24小时或更多，这种牵引方式的牵引重量比较小，适用于急性腰椎间盘突出症、腰椎关节紊乱，或者急性腰痛患者。以上治疗要掌握好适应症和禁忌症，还必须与其他治疗方法结合，才可以维持牵引效果取得较好的疗效。牵引结束后的注意事项 经过68次或者2星期的牵引治疗，如果牵引后患者症状未见减轻，反而加重，那么应该停止牵引治疗，重新检查患者或者改换治疗方法。牵引结束后，松开骨盆不可过快，否则腹部压力突然降低造成患者不适。牵引结束之后，对于急性期患者最
11、好佩带腰围。并叮嘱其用正确的姿势处理生活中的每个动作。治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 经皮髓核切除经皮髓核切除 开窗或半椎板切除开窗或半椎板切除手术适应症 非手术治疗无效或复发，症状较重影响工非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。作和生活者。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者片突出至椎管者 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。合并明显的腰椎管狭窄症者。手术可能出现的并发症手术可能出现的并发症脑脊液漏（
12、发生较多）病人恶心、恶吐、头痛，如有伤口引流量增加。敷料潮湿等。处理：一般手术缝合处理。去枕平卧，减轻负压，补充液体。其他并发症其他并发症 感染：手术切口感染，感染：手术切口感染，椎间隙感染 神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内都神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。有可能损伤神经根。大血管损伤：最常见的是经后路手术时大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。损伤腹后壁大的血管。粘连与瘢痕：手术部位的神经根与椎板粘连与瘢痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。瘢痕，会留有腰痛或神经根放射
13、痛。脊柱不稳：部分病人术后腿痛消失而腰脊柱不稳：部分病人术后腿痛消失而腰 痛持续存在，拍腰椎功能性运动线片时，痛持续存在，拍腰椎功能性运动线片时，有明显的脊柱异常活动。有明显的脊柱异常活动。脏器损伤：血管损伤时可能伴有其他脏脏器损伤：血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及时修补受损脏器，发现应立即剖腹探查，及时修补受损脏器，以免发生腹膜炎以免发生腹膜炎病情介绍1床王泳梅，女，45岁中医诊断：腰腿痛 证型：肝肾亏虚西医诊断：腰椎间盘突出症主诉：腰及右下肢疼痛、麻木3月，加重1 月。入院体检：T36.4、P84、R21
14、、BP130/80，脊柱无明显畸形，下腰椎棘突 两侧肌肉痉挛，有压痛，以L4/5间隙压痛明显，左下肢直腿抬高试验 70，右下肢直腿抬高试验60（+），右下肢加强试验右55（+），“4”字试验（-），双下肢肌力级，肌张力无亢进，足背浅感觉无减退，双下肢血运良好，跟腱反射正常，病理反射未引出。辅助检查：MRI示：腰椎退行性改变，L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄，L5/S1椎间盘突出。入院后完善术前检查及准备，于2014、7、24、08：35在连硬外麻醉下行L4、5髓核摘除术，于10：30返回病房，神志清楚，切口处置引流管一根外接引流袋，双下肢末梢血运正常，感觉及运动呈麻醉后状态。术后嘱患者取去枕平卧位
15、，禁食、水，治疗予以预防感染、脱水等对症处理。密切观察双下肢感觉运动及二便情况。7、24、13：00诉小便不能自解，经诱导排尿无效，予以保留导尿。7、24、15：00双下肢感觉运动正常 7、25、17：00拔除切口引流管 7、26、15：00拔除导尿管后小便自解 8、4、11：00患者切口拆线出院护理诊断疼痛：与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关 焦虑：与担心术后愈后有关。便秘：与马尾神经受压或长期卧床有关 躯体活动障碍:与椎间盘突出、手术有关 潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留或感染 知识缺乏：缺乏腰椎术后功能锻炼相关知识。护理措施术前护理心理护理：做好患者的心理护理，增进与病人及家
16、属的交流，耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患者战胜疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。体位的训练：术前三天有目的的训练俯卧位，每天三到四次，并做一些辅助训练，如直腿抬高、股四头肌训练、飞燕式训练等。术前2天训练在床上大小便。术后护理减轻疼痛：休息，卧硬板床，根据医嘱给予镇痛药或非甾体类消炎止痛药。心理护理：护理人员在病人术后护理工作中，应关心体贴病人，建立良好的护患关系，使病人愿意把自己的顾虑、担心、烦恼告诉我们。耐心解释、解除顾虑、减轻思想负担、增强患者战胜疾病的信心。同时在进行生活护理或处置过程中，要态度和蔼，善于与患者交谈、沟通，及时解决其舒适问题、疼痛问题、睡眠障
17、碍问题等。预防便秘：观察病人有无腹胀等，指导患者餐后30分钟作顺时针腹部按摩，刺激肠蠕动；鼓励病人多食富含纤维素的食物、新鲜蔬菜和水果等；必要时给予灌肠或应用缓泻药物。功能锻炼：去枕平卧于硬板床，每两小时给予轴式翻身一次，卧床期间定时作四肢关节的活动，防止关节僵硬，术后第13天指导患者进行直腿抬高和股四头肌的锻炼，防止神经根粘连。一般手术后第7天开始腰背肌的锻炼，增加腰背肌肌力，预防肌萎缩和增强脊柱的稳定性。康复指导康复指导 术后早期术后早期直腿抬高练习直腿抬高练习，是，是防止神经根粘防止神经根粘连连的有效措施。由于下肢伸屈活动可牵拉的有效措施。由于下肢伸屈活动可牵拉神经根，使其有神经根，使其
18、有1cm1cm活动范围，从而防止神活动范围，从而防止神经根粘连，这是经根粘连，这是术后康复中最为重要的一术后康复中最为重要的一点点。术后卧床期间也应坚持术后卧床期间也应坚持四肢活动锻炼四肢活动锻炼，这不仅可，这不仅可以有效的预防肌肉萎缩而且能够增加机体血液循以有效的预防肌肉萎缩而且能够增加机体血液循环，提高免疫功能，促进愈合，预防并发症等。环，提高免疫功能，促进愈合，预防并发症等。如腹部按摩可增强腹肌力，增加肠蠕动，减少腹如腹部按摩可增强腹肌力，增加肠蠕动，减少腹胀、便秘、尿潴留的发生。胀、便秘、尿潴留的发生。术后一周开始在床上进行术后一周开始在床上进行腰背部练习腰背部练习，提高腰背，提高腰背
19、肌力，增强脊柱稳定性。但是如果腰椎有破坏性肌力，增强脊柱稳定性。但是如果腰椎有破坏性改变、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能较改变、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能较差、内固定物植入和术后早期患者不宜进行。差、内固定物植入和术后早期患者不宜进行。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症康复与预防康复与预防腰椎间盘突出症预预 防防减少积累性损伤腰围的佩带腰腹肌的锻炼注意用腰的姿势基础康复治疗 卧床休息36周，遵医嘱。起床活动佩带腰围 3个月内避免弯腰活动 功能锻炼的指导（一）.腰椎间盘突出急性期：卧硬板床，禁止任何康复训练。（二）早期直腿抬高、肌肉舒缩运动、踝泵运动。预防腰椎间盘突出 1、保持腰椎的正确姿
20、势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子，卧位应选择硬板床。2、在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。3、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。4、避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力。5、功能锻炼可改善局部血液循环，减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿，延缓和防止椎间盘突出。但切忌超强度剧烈运动。可做以下腰部保健操：、腰部的伸展运动；、鱼跃式腰背肌锻炼。6、注意腰部的保暖，避免受凉。7、肥胖者应适当减肥。着装时避免穿高跟鞋。8、
21、已患腰椎间盘突出症的患者，平时应配带腰围，限制腰部活动，避免加重病情或复发，卧床后可解掉腰围。腰椎间盘脱出的正确姿势 1、卧位 腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。2、下床 从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸殿，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后 另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。4、起座 从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立 5、飞燕式锻炼：俯卧于床，先后做双下肢交替抬举、双下肢同时抬举、上半身后伸抬起、身体两端同时抬离于床等动作，上述动作各十余次，每日
22、坚持30分钟锻炼。7、退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除小关节粘连。8、挺腹疗法：每日做挺腹运动数十次，一方面加强腰背肌的锻炼，另一方面使椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉，产生周边压力，突出物易于回纳，可使椎体关节回复解剖功能位，达到适应状态。千万不要忘记，腰围对腰部的保护作用终究是被动性的，而坚强有力的腰背肌才是脊柱稳定的重要因素，具有主动保护作用。长期使用腰围，可使腰肌软弱无力，一旦解除，难以适应无腰围保护下的活动，容易造成新的损伤。因此，应根据病情，尽量减少配戴腰围的时间(严重腰椎骨折、脱位或手
23、术后的病人解除腰围前，要请教医生，以防不测)。所有病人都应听从医生指导，加强腰背肌功能锻炼。康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学康复医学 做好出院指导做好出院指导 腰椎间盘突出症一般术后腰椎间盘突出症一般术后1212天可以拆线，拆线天可以拆线，拆线 后患者一般就可以出院，患者出院后后患者一般就可以出院，患者出院后3636个月内个月内 都是康复的重要阶段，因此，做好出院指导是非都是康复的重要阶段，因此，做好出院指导是非 常重要的。常重要的。拆线后腰部需要带腰围或腰部支具保护。拆线后腰部需要带腰围或腰部支具保护。充分卧床休息，在适当的腰部保护下下床做轻充分卧床休息，在适当的腰部
24、保护下下床做轻 度活动，但不能做提重物上下楼等活动。度活动，但不能做提重物上下楼等活动。逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼，另注意矫正不逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼，另注意矫正不良姿势，注意腰背部活动的自我保护以防疾病复良姿势，注意腰背部活动的自我保护以防疾病复发。发。积极参加适当的体育锻炼，增强体质。积极参加适当的体育锻炼，增强体质。保持良好的心态。定期复查。保持良好的心态。定期复查。出院后仍应卧硬板床，出院后仍应卧硬板床，3 3个月内尽可能的多卧床，个月内尽可能的多卧床，这样利于术后康复。这样利于术后康复。术后一年内，提举东西时必须十分小心；避免因术后一年内，提举东西时必须十分小心；避免因咳嗽、
25、打喷嚏等而增加腹压。咳嗽、打喷嚏等而增加腹压。思考题思考题1 1、术后康复指导应特别注意什么？、术后康复指导应特别注意什么？2 2、内固定术植入术后可以做腰背肌锻炼吗？、内固定术植入术后可以做腰背肌锻炼吗？3 3、术后伤口处观察要点？、术后伤口处观察要点？4 4、主要临床表现是什么？、主要临床表现是什么？72写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
