1、膝关节骨性关节炎护理查房 概念 特别检查 临床表现 治疗措施 病情介绍 护理诊断及护理措施 健康教育 小结解剖图片膝骨性关节炎是由于关节软骨、关节结退行性变以及继发于退行性变而导致的软骨的破坏或增生性变化,所引起的一系列疾病;能够简单理解为人的膝关节由于过度磨损而老化而引起的疾病概念右左膝关节特别试验项目方法及意义浮髌试验关节积液McMurray半月板损伤抽屉试验交叉韧带损伤内外加压试验侧副韧带损伤 McMurray试验 浮髌实验:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感受,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为
2、阳性。提示关节内有积液。麦氏征实验(McMurray):患者仰卧床上,髋膝屈曲成锐角,尽量使足靠近臀部,检查者一手放在其膝部,手指摸关节间隙,另一手握其踝部。令患者肌肉放松将患者的髋与膝由被动屈曲而逐渐伸直,同时使其小腿外展外旋(原始方法)或内旋(改良法);再使小腿内收内旋(原始方法)或外旋(改良法)。假如在某一固定角度触到或听到响声并伴有疼痛,即为半月板损伤。临床表现1 1、发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史。2 2、膝关节活动时疼痛加重,其特点是初期疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。3 3、膝关节活动受限,甚至跛行,极少数患者出现交锁现象或膝关节积液。4
3、 4、关节活动时有弹响或摩擦音,部分患者可见关节肿胀,日久可见关节畸形。5 5、膝关节痛是本病患者就医常见的主诉,其早期症状为上下楼梯时的疼痛,下楼为甚,呈单侧或双侧交替出现。如出现关节肿大,多因骨性肥大造成。严重者出现膝内翻畸形。治疗措施 1 1、非手术治疗(保守治疗):):(1)1)非甾体类镇痛消炎药:主要起到镇痛消炎的作用,能够有效缓解疼痛。(2 2)氨基葡萄糖口服:口服250-300mg/250-300mg/次,3 3次/日,就餐服用最佳。(3 3)透明质酸钠(玻璃酸钠)关节腔注射:关节腔内注射,25mg/25mg/次,1 1次/周,连续5 5周为一个疗程,注射时必须严格无菌操作,防止
4、关节腔内感染。治疗措施 2 2、手术治疗:(1 1)膝关节镜下探查及清理术:此手术是诊断和治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术,使患者痛苦小,并发症少,具有恢复快,疗效显著等作用。(2(2)人工膝关节置换术:是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替,是将已磨损破坏的关节面切除,如同装牙套一般,植入人工关节,使其恢复正常平滑的关节面。膝关节探查术习惯症:1 1、关节内骨折复位和内固定。2 2、关节内游离体的摘除。3 3、急性创伤性血肿。X X线片未发现骨折,临床检查又无明显韧带损伤时可作关节镜检查、冲洗、明确诊断的进一步治疗。4 4、半月板损伤的部分切除,次全切除或全切除;半月
5、板缝合及盘状半月板成形膝关节探查术的禁忌症:1 1、关节局部皮肤感染:关节局部皮肤感染可通过关节镜带入关节,为施行关节镜手术的绝对禁忌证。2 2、关节间隙严重狭窄:有关节间隙严重狭窄的患者,关节镜难以进入,镜下手术比较困难。对晚期病变关节镜手术的效果也需要考虑。3 3、出血性疾患:有严重出血性疾病或出血倾向的患者,要保证在出血倾向得到控制下才能手术。4 4、侵犯骨骼的病变:一些慢性关节炎的晚期,如色素绒毛结节滑膜炎和类风湿关节炎,病变差不多侵犯软骨下骨,关节镜手术不能清除侵入骨质内的病变。病史介绍6 6床陈贵芳 女 61 61岁;患者因“右膝疼痛、活动受限月,加重半月入院,患者缘于月前无明显诱
6、因出现行走及劳动过后右膝关节疼痛不适,休息后能缓解,无畏寒、发热、肢端发冷、感受异常等不适,患者未予重视,未行任何治疗,后症状逐渐加重。关节活动受限。为求进一步治疗,于20152015年9 9月9 9日来我院就诊,右膝MRIMRI示右膝关节骨性关节炎,门诊以“右膝骨性关节炎”收治我科,步入病房,测随机指血糖为6 6、4 mmol/L;4 mmol/L;患者神志清楚,既往有高血压病史1010年,口服吲达帕胺片2 2、5 5PO qdPO qd治疗,服药不规律,传染病史,2011,2011年曾患“右肘内侧囊肿”行”肿块切除术“已愈。入院后完善相关检查。患者现一般情况可,对自身疾病能正视,无心理负担
7、,家庭经济条件可,亲人对患者疾病重视。病史介绍一般情况:入院查体:T 36:T 36、5 5 P:80 P:80次/分 R:20 R:20次/分 B BP:P:180/90180/90mmhgmmhg 患者神志清楚,发育正常,营养中等,步态稍有坡行,自动体位,全身皮肤粘膜无黄染,口唇无紫绀,四肢无水肿,听力正常,双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。腹软,无压痛,反跳痛,未扪及包块。专科情况:脊柱无畸形,右膝关节无红钟、畸形,局部皮温正常,右膝关节周围间隙轻压痛,髌周轻压痛,浮髌实验(-),(-),麦氏征(+),(+),膝过伸过屈试验(+),(+),膝内外翻应力试验(+),(+),髌骨研磨试验(+),(
8、+),股四头肌肌力IVIV级,胫前肌、腓肠肌肌力、伸趾、伸拇肌力V V级,右下肢无麻木感,皮肤感受及肢端血运好,生理反射存在,病理征(-)(-)。20152015年9 9月1010号钾2 2、97mmol/L,97mmol/L,心电图段异常,心脏彩超示左室舒张功能减低,请心内科会诊,诊断高血压病、电解质紊乱,建议补钾,监测血压,尼群地平10mg PO tid,2015-9-1210mg PO tid,2015-9-12钾3 3、56mmol/L,56mmol/L,心电图STST段变化,请心内科复诊,接着补钾对症治疗,2015-9-14,2015-9-14钾3 3、51mmol/L,51mmol
9、/L,接着补钾,2015-9-16,2015-9-16钾4 4、30mmol/L30mmol/L依照患者病史、症状、体征及辅检,手术指征充分,择期手术。实验室检查 1 1、胸片示:无明显异常。2 2、髋、膝关节正侧位片示:无明显异常 3 3、下肢彩超示:双下肢血管超声未见明显异常。4 4、心脏彩超示:左室舒张功能减低,静息状态下未见明确时期性室壁运动异常。5 5、腹部彩超示:肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管未见异常。6 6、心电图示:窦性心律;ST;ST段改变。7 7、MRI:MRI:右膝骨性关节炎、右膝内侧半月板后角撕裂伤;外侧半月板前后角损伤(II(II度)、右膝关节积液患者术前检查片子 20
10、15年9月18日 患者术前检查已完善,医嘱拟定于20152015年9 9月1818日上午在持续硬模外麻醉下行“右膝关节探查术”,向患者交待术前注意事项,术前禁食1212小时,禁饮6 6小时,术区已备皮,患者积极配合。2015年9月18日 患者于20152015年9 9月1818日在腰硬联合麻醉下行“右膝关节置换术”术毕于14:1014:10安全返回病房,T36,T36、5 5度 P78 P78 次/分 R 19 R 19次/分 BP:140/85mmHg SPO BP:140/85mmHg SPO2 2:9:99 9%患者神志清楚,呼吸平稳,遵医嘱予一级护理,右侧患肢伤口敷料清洁干燥,患肢肢端
11、血运好,皮温正常,足背动脉可扪及,患肢已抬高,呈过伸位。静脉补液行活血、消肿、保护胃黏膜等对症治疗,静脉镇痛泵持续止痛中,无不良反应。护理诊断l 1 1焦虑-与环境陌生,担心手术效果与术后恢复有关。l 2 2知识缺乏-与缺乏该疾病相关知识有关。l 3 3疼痛与手术创伤、强迫体位有关。l 4自理缺陷与术后卧床有关。l 5 5潜在并发症:伤口感染、压疮、废用综合征。l 6 6跌倒坠床:与肢体功能障碍有关l 7 7皮肤完整性受损:与卧床有关l 8 8深静脉血栓的危险:与关节探查术有关l 9 9便秘:与卧床有关l 1010体温过高:与手术有关 护理诊断P P1 1 焦虑-与环境陌生,担心手术效果与术后
12、恢复有关。目标:解除患者的顾虑,加强病人的信心I I1 1 (1)(1)热情主动介绍病室环境、主管医生、主管护士、同室病友,消除患者及其家 属对环境的陌生感。(2)(2)重视患者的心理动态观察,认真倾听患者的诉说,对病人提出的问题(如手 术治疗效果、疾病预后等)给予明确有效和积极的信息,消除病人的思想 顾虑及对手术的恐惧感。建立良好护患关系,使其能积极配合治疗。并鼓舞 患者说出内心的想法,从而评估患者的心理问题。(3)(3)讲解该疾病的相关知识及成功病例,增强其自信心。(4)(4)为病人创造安静无刺激的环境。(5)(5)让其子女多陪伴,建立良好家庭支持系统,给予患者精神上的支持。O O1 1
13、患者能积极的面对病情和配合治疗,焦虑减轻。护理诊断P P2 2 知识缺乏-与缺乏该疾病相关知识有关 目标:患者能了解该疾病及手术相关知识。I I2 2 (1)(1)告知患者及家属该疾病和手术的基本知识。(2)(2)创造良好用餐环境,增进病人食欲,鼓舞术前3 3天病人多吃 高热量、高蛋白、高维生素饮食以提高病人的手术耐受力。(3)(3)教会患者做深呼吸、有效咳嗽、咳痰和在床上大小便的方法,指导患者及家属翻身和预防褥疮的方法,预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。(4)(4)制定功能锻炼计划,讲解并示范术后功能锻炼的方法,包括 膝关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使 用方法。O O2
14、2 患者能正视自身疾病,能掌握术前宣教的知识和方法。P P3 3 疼痛与手术创伤、强迫体位有关 目标:使患者疼痛减轻,舒适度增强I I3 3 (1 1)保持病室安静、整洁,使病人心情愉悦。(2)(2)术后患者疼痛较剧烈,手术后使用镇痛泵。(3)3)指导患者变换体位,使患肢的姿势更正确、舒适,给予 患肢按摩,促进血液循环,幸免患肢肿胀引起疼痛。(4 4)和病人聊天,或者看电视,分散病人的注意力。(5 5)早期功能锻炼前应用止痛药,减轻活动引起的疼痛。O O3 3 患者术后使用镇痛泵,诉疼痛能忍受,未使用止痛针或止痛药。护理诊断护理诊断P4 自理缺陷与术后卧床有关 目标:患者卧床期间生活需要的满足
15、。I4 (1)1)鼓舞协助病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。(2(2)及时鼓舞病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。(3(3)协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理,将日常用品放于病人伸手可及处。(4(4)及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。(5(5)按摩和被动运动患肢、鼓舞指导和协助病人进行肢体功能训练,增强病人的信心。(6(6)给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。(7(7)协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使其能进行力所能及的自理活 动。O4 患者已下床活动卧床期间生活需要得到满足。P P5 5 潜在并发症:伤口感染 目标:住院期间未发生伤口感染I I
16、5 5(1)(1)紧密观察患者体温的变化 (2 (2)保持伤口敷料清洁干燥,如有血液渗出,及时报告医生换药。(3)3)观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象。(4)4)遵医嘱定时准确地应用抗生素 O O5 5 患者伤口愈合好,未发生感染。护理诊断 P P5 5 潜在并发症:压疮 目标:保持皮肤的完好性 I I5 5 (1)1)鼓舞翻身,每2 24 4小时翻身一次,主要以健侧卧位或平 卧位为主,防止伤口受压。(2)(2)患者穿全棉衣裤,保持床单平整、清洁,幸免潮湿、摩擦等刺激。(3 3)对受压部位辅以按摩,尤其是骶尾部、肩胛区、内外踝、足跟肘部,定时抬臀。必要时在受压部位贴褥疮贴保护皮肤。(4 4
17、)鼓舞患者进食高蛋白、高纤维素、营养丰富的食物。(5 5)接触皮肤的物品尽量是棉质的。O O5 5 患者住院期间无压疮发生,受压部位皮肤完好。护理诊断P P5 5 潜在并发症-废用综合征 目标:术后鼓舞患者积极锻炼,幸免关节僵硬。I I5 5 (1)(1)及时镇痛,幸免因为疼痛而惧怕功能锻炼 (2)(2)为患者讲解骨骼、肌肉、运动系统退化的危险,指导患者 正确功能锻炼。O O5 5 患者借用助行器下地行走,各关节功能逐渐恢复。护理诊断护理诊断 P6跌倒坠床:与肢体功能障碍有关。目标:病床设置床栏,护士加强巡视。(1):床头悬挂跌倒坠床标示把患者所需物品置于伸手可及处(2):向患者及家属讲解防跌
18、倒坠床的方法及注意事项。(3):评估所用药物的效果及副作用。(4):患者卧床时加强巡视。(5):加强生活护理,按医嘱留陪护一人。Q:病人住院期间未发生跌倒坠床护理诊断 P7:皮肤完整性受损:与卧床有关 目标:术后鼓舞患者勤翻身,幸免皮肤损伤。(1):保持床单元清洁、干燥,及时更换潮湿的衣物。(2):指导并协助患者定时翻身,保持伤口清洁干燥。(3):鼓舞患者加强营养,增强抵抗力。(4):严格交接班。Q:患者能够定时翻身,皮肤完好无破损。护理诊断 P8:深静脉血栓的危险:与手术有关目标:鼓舞患者定时翻身,定时锻炼。(1)鼓舞患者多饮水,定时翻身。(2)指导患者进行踝泵锻炼及股四头肌锻炼(3)鼓舞患
19、者深呼吸、咳嗽,每天测量下肢,观察患肢感受、血运、皮温、肿胀情况。(4)禁吸烟、保持大便通畅。(5)按医嘱使用抗凝药物。Q:患者能够定时翻身及锻炼,未发生深静脉血栓。护理诊断 P9便秘:与卧床有关目标:进食粗纤维食物,保持大便通畅。(1):指导患者多饮水,进食粗纤维易消化的食物,多食水果蔬菜。(2):创造合适的排便环境。(3):指导患者进行腹部按摩,刺激肠蠕动。(4):指导患者清晨空腹喝蜂蜜水和香油水 Q:患者入院期间大便正常。护理诊断 P10体温过高:与手术有关目标:加强巡视,按医嘱测量体温。(1):加强体温监测(2):嘱患者多饮水,适当温水擦浴。(3):及时更换汗湿的衣服,注意保暖防受凉。
20、(4):严格无菌操作,告知术后吸收热的相关知识。Q:术后体温正常。(一)功能锻炼1 1、第一时期术后(1-2(1-2天):):此期患肢大棉垫加压包扎,康复训练主要是通过肌肉的等长收缩,促进血液循环,防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。踝泵运动的方法:加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练,用力收压1010秒,放松1010秒,10,10次/组,2,2-3-3组/天;同时做踝关节的背伸、跖屈运动,尽估计的背伸1010秒,跖屈1010秒,10,10次/组,2,2-3-3组/天。健康教育 2 2、第二时期 (术后3-53-5天)此期患肢大棉垫已拆除,康复训练主要是通过增加股四头肌和胭绳肌的肌力,患膝关节的
21、主被动伸屈活动,促进伤口愈合,防止肌肉萎缩,改善关节活动度。(1)(1)在接着锻炼股四头肌、胭绳肌肌力的基础上指导患肢行直腿抬高锻炼,患肢抬高时要尽量保持在空中停留的时间,次数由少到多,以不引起疲劳为宜。(2)(2)膝关节持续被动运动,训练时的起始角度为0 0 ,终止角度为30 30,在1 1-2-2分钟没完成一次屈伸活动,1,1小时/次,2,2次/天。依照患者对疼痛的耐受程度每天递增5 5-10-10尽量一周内使膝关节的屈曲角度达到9090或以上。现提倡无痛化管理,在患者做功能机之前可交代患者提早3030分钟口服一次止痛片(如洛芬待因),),如此在功能锻炼时能达到更好的效果,利于下肢功能的恢
22、复。(3)(3)膝关节主动屈伸运动 患者平卧位,移去膝下软枕,医护人员一手托在膝下,一手托住足跟行屈膝活动,当感受疼痛时嘱咐患者足跟沿床沿面慢慢伸直膝关节,如此反复幅度由小到大活动量由少到多,逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。踝泵功能锻炼图片腘绳肌功能锻炼图片练习直腿抬高图片3 3、第三时期(术后6 6天-2-2周)此期患肢伤口疼痛已缓解,再接着加强患肢肌力和膝关节活动度的同时进行步态训练。方法:鼓舞患者尽早下床,开始扶步行器或床尾练习站立,此时重心在健侧下肢,患肢特别据个体差异不负重或部分负重,以后重心逐渐向患肢过度,开始扶步行器或拐杖行走,行走时健侧在前先行,患肢跟上,在移动步行器向前。下楼梯时,
23、患肢和拐杖先下,再则是健肢,“患先健后”。上楼梯时,健肢先上,拐杖与患肢留在原阶,“健先患后”。4、第四时期(术后2周以后)1 1、此期功能锻炼的目的是增加患者的膝关节活动度的负重能力,进一步加强下肢平衡功能,改善日常生活能力。2 2、术后加强康复训练可促进患肢血液循环,防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成,但须遵循循序渐进的原则,防止肌肉或关节的损伤。(二)饮食指导 早期(术后1-21-2周)饮食原则上以清淡为主,可食用乌鱼汤、蔬菜、豆制品、水果、瘦 肉等,多饮水,防止便秘。禁食辛辣、油腻食物,尤不可过早使用肥腻滋补之品,如骨头汤、鸡汤等,易导致淤血积滞难消散。中期(术后2-42-4周)饮食上由
24、清淡转为补充高营养,以满足骨痂生长需要,可在初期食谱上加以骨头汤、鸡汤、动物肝脏等。以补给更多的维生素A A、D D钙及蛋白质。后期(术后6 6周)解除饮食禁忌,多食营养丰富的食物。日常生活中要注意预防骨质疏松:多喝牛奶、摄取含钙量高的食物,视需要服用钙片。健康教育 1 1、接着功能锻炼 接着功能锻炼的目的是增加患肢膝关节活动度和负重能力,进一步加强下肢平衡功能、本体感受、肌力的训练,改善日常生活的自理能力。(1)(1)接着做好股四头肌、胭绳肌的肌力训练,同时加强膝关节屈伸活动 的主动或抗阻力训练。(2)(2)进一步加强患肢的负重训练,负重力量逐渐递增,直到能够完全负重。(3)(3)加强行走训
25、练,训练时抬头挺胸,双目平视前方,臀部不要翘起。2 2、休息 接受膝关节置换后要幸免剧烈运动,4646周内不做主动下蹲运动,行走时不可急停或骤然旋转,为了减轻对膝关节的磨损,防止跌倒,建议患者终身使用拐杖,特别在外出时,最大限度的延长膝关节的使用寿命。小结3 3、饮食 指导患者加强营养,多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物,增加自身抵抗力但要控制自身体重的增加,以减少对关节的负重。4 4、复查 术后6 6个月内,第一次复查时间在术后6868周,复查时请带好所拍的片子。术后6 6个月内建议每月复查一次。有下列情况:患肢出现胀痛,肢体位置异常或感受髋关节脱臼,局部切口出现红、肿、热、痛。全身性隐匿感染如牙周炎、扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿系感染等,及时告知医生,医生会给您预防性使用抗生素,防止膝关节远期感染。患肢的保护:1 1)锻炼时不可半蹲及过度的扭曲膝关节。2)2)幸免剧烈运动。3 3)选择比较适合的运动,如步行。4 4)幸免负荷过重,加速关节软骨磨损,应注意控制体重。感谢您的聆听！
