1、血液净化相关手术血液净化相关手术围手术期护理常规围手术期护理常规血液净化科钱嘉厚刘丽红血液净化科钱嘉厚刘丽红2010年年6月月1日日血液净化相关手术主要解决血管通路问题 血液透析是治疗肾功能衰竭的重要手段，建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必备条件，是维持血液透析病人的生命线。建立各种血管通路手术的围手术期护理对我们护理部门提出了新的要求。分类 w 临时性血管通路临时性血管通路w 半永久性血管通路半永久性血管通路w 永久性血管通路永久性血管通路 临时性血管通路 w直接动静脉穿刺（目前已基本摒弃）w 动静脉外瘘（目前已基本摒弃）w 中心静脉穿刺留置临时双腔导管（颈内静脉、股静脉、锁骨下
2、静脉）。（可保留12月）本院病人周某某右颈内静脉留本院病人周某某右颈内静脉留置置临时双腔导管正在血液净化临时双腔导管正在血液净化钱嘉厚提供图片2010.05.26颈内静脉临时双腔导管颈内静脉临时双腔导管本院患者周某某片股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉保留时间保留时间 2周周 4周周 6周周活动受限活动受限 受限受限 不受限不受限 不受限不受限透析地点透析地点 住院住院 可门诊可门诊 可门诊可门诊技术难度技术难度 易易 难难 较较 难难并发症并发症 轻、少轻、少 严重、血气胸严重、血气胸 较少、血肿、较
3、少、血肿、管内易凝血管内易凝血 锁骨下静脉狭窄锁骨下静脉狭窄 窒息窒息感染率感染率 高高 低低 低低血流量血流量 低低 较高较高 高高半永久性血管通路 w带套袖（涤纶环.cuff.）的半永久中心静 脉插管。（2-3年）w完全埋置于皮下的导管装置。带套袖（涤纶环.cuff.）的中心静脉插管w半永久性双腔血液透析导管(PDLC)是维持性血液透析病人的一种有效的血管通道，是传统以动静脉内瘘为主要透析通路的有效补充。带涤纶环(CUFF)半永久性双腔血液透析导管长期留置具有不影响血流动力学、不需要反复进行皮肤穿刺、抗感染性能良好、留置取出简单等优点，操作安全可靠，并发症少，是老年透析病人、严重心血管疾患
4、及肾移植过渡期病人的最佳选择。涤纶环涤纶环预弯半永久导管预弯半永久导管直头半永久导管直头半永久导管涤纶环涤纶环半永久性双腔血液透析导管置入法半永久性双腔血液透析导管置入法w采用皮下隧道、颈内静脉留置带涤纶 环双腔导管作长期血管通路，采用 eldinger技术及撕脱型扩张导管置入法 置入颈内静脉。本院病人屈某某右颈内静脉留置本院病人屈某某右颈内静脉留置半永久双腔导管正在血液净化半永久双腔导管正在血液净化钱嘉厚提供图片2010.06.01本院病人屈某某右颈内静脉留置本院病人屈某某右颈内静脉留置半永久双腔导管半永久双腔导管X光片光片钱嘉厚提供图片2010.06.01完全埋置于皮下的导管装置图图1 皮
5、下血透泵和永久导管及皮下血透泵和永久导管及14号血透穿刺针号血透穿刺针 连接实物图连接实物图借用图片完全埋置于皮下的导管装置完全埋置于皮下的导管装置图图2 2 皮下球型泵的穿刺针工作原理示意图皮下球型泵的穿刺针工作原理示意图:左侧，使用左侧，使用1414号穿刺针，球型泵号穿刺针，球型泵穿刺前弹簧夹关闭，连接通道错位并断开；右图：穿刺针插入球型泵后弹簧穿刺前弹簧夹关闭，连接通道错位并断开；右图：穿刺针插入球型泵后弹簧阀门开放，连接口下移、通道接通。这种设计保证病人未透析时通路关闭，阀门开放，连接口下移、通道接通。这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血和感染。可以防止出血和感染。完全埋置于
6、皮下的导管装置透析时连接图借用图片永久性血管通路w自体动静脉内瘘（经典无损伤涤纶线吻合血管、钛轮钉吻合血管）。w移植血管内瘘（自体大隐静脉血管移植建立内瘘、同种异体移植血管内瘘、异种移植血管内瘘、人工血管移植内瘘）。借用图片经典手术方法经典手术方法用用07号无损伤涤纶线缝合血管号无损伤涤纶线缝合血管头静脉桡动脉钱嘉厚提供图片 应用钛轮钉作头静脉桡动脉端端吻合完毕应用钛轮钉作头静脉桡动脉端端吻合完毕应用钛轮钉端端吻合头静脉与桡动脉应用钛轮钉端端吻合头静脉与桡动脉头静脉头静脉桡动脉桡动脉血管吻合经典手术方法 vs 钛轮钉手术方法w1.经典显微血管外科缝合动、静脉作动-静内瘘成形术，手术医生必须具备
7、显微血管外科技术，而且必须有手术显微镜或额戴式放大镜，手术方法繁复，技术熟练的医生一般手术时间要一个小时，肾内科医生一般难以掌握。而应用钛轮钉端端吻合血管制作动-静脉内瘘，一般肾科医生很易掌握，无需显微镜或放大镜，手术方法简单，一般熟练的医生40分钟左右即可完成。w2.经典动-静脉内瘘成形术，术后因血管损伤而水肿，造成吻合口狭窄，部分病人在内瘘处血栓形成，而使其闭塞，手术失败。然而，用钛轮钉吻合血管，因血管吻合处经钛轮钉固定，不会产生吻合口狭窄闭塞。血管吻合经典手术方法 vs 钛轮钉手术方法w3.经典内瘘形成术，因早期吻合口狭窄，血流量小，静脉内压力低，使静脉扩张、管壁增厚而达到“动脉化”的时
8、间一般要46周，最好34个月应用。而钛轮钉吻合血管，因无早期吻合口狭窄，静脉成熟达到“动脉化”较早。我们认为4周内静脉尚未达到“动脉化”成熟，管壁薄，穿刺易引起损伤、撕裂，形成血肿。并影响静脉以后的发育和成熟，故主张术后4周据情使用较为妥当。血管吻合经典手术方法 vs 钛轮钉手术方法w4.经典内瘘手术时，若血管内膜未能全部外翻，术后可形成夹壁血管瘤。而钛轮钉吻合血管，将血管外翻后固定在四个轮钉尖上，血管内膜层清晰可见，且轮钉周围有0.5mm宽的对合面，二钉对合后压紧了动、静脉，使内膜面对合良好，一般不会产生夹层血管瘤。血管吻合经典手术方法 vs 钛轮钉手术方法w5.经典内瘘术后，后期吻合口扩张
9、；少数病人于手术时吻合口较大，皆可能使血流量过大，部分病人可能会出现高输出量心衰；而钛轮钉吻合血管，吻合口固定，血流量恒定，一般不会造成上述病症。血管吻合经典手术方法 vs 钛轮钉手术方法w6.头静脉与桡动脉端侧吻合，可能会发生窃血综合征，致手掌缺血而发生缺血性病变。w7.糖尿病/动脉硬化致修改壁增厚、脆性增加，血管吻合经典手术方法 vs 钛轮钉手术方法护护 理理w中心静脉插管（颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉及带套袖（cuff）的中心静脉插管。w自体动静脉内瘘。插管术前w告知插管的必要性及可能存在的医疗风险，并请患者或家属签知情同意书。w充分暴露插管部位（股静脉：大腿外展外旋，膝关节稍屈曲；颈内
10、静脉：平卧、肩部垫薄枕、头部后倾并略转向对侧15-30）。插管术后主要预防感染、血栓w保持良好的个人卫生习惯，保持插管部位干燥、清洁。w右颈内静脉置管后，避免转颈及右侧卧位。w股静脉置管后，最好平卧，尽量避免坐位、曲腿，切勿下蹲。w插管一般不做他用，如抢救时输液使用后，按血透后导管的处理要求处理。w纯肝素封管，隔日一次。自体动静脉内瘘强强 烈烈 呼呼 吁吁请给尿毒症患者留下生命线！请给尿毒症患者留下生命线！切勿穿刺双上肢血管，切勿穿刺双上肢血管，留留 着着建立动静脉内瘘建立动静脉内瘘自体动静脉内瘘术前护理w手术一般选择非惯用侧肢体、近腕部。w检查桡动脉弹性、估计直径应0.3cm、作Allen试
11、验检查尺动脉对掌动脉弓供血情况，防止术后发生窃血综合征（手掌缺血坏死）。w检查头静脉行走是否连贯、估计直径应0.25 cm。w术侧上肢不进行动、静脉穿刺，不留置输液导管针，严禁PICC。w签内瘘手术志愿书，讲解可能的风险。w停用抗凝/活血化瘀类药物。自体动静脉内瘘术前护理w术侧上肢备皮（剪指甲、腕以上至腋窝剃毛）、温水肥皂清洗皮肤、换袖口宽松的清洁衣服w用医用记号笔标记动静脉血管走向、及手术切口。w术前禁食禁饮4小时、防止麻醉时呕吐造成窒息。w为了减少手术中及手术后出血，血压应控制在150/90 mmHg 以下。w要求术前血色素8.0 g/dl。自体动静脉内瘘术后护理w观察手术切口有无渗血。w
12、每天检查内瘘处血流杂音、及血管震颤。w保持手术处敷料清洁、干燥。w抬高内瘘侧肢体30，防止/减少手臂肿胀。w一般隔日换药，预防感染。w粘贴的胶布切勿过紧，严禁缠绕术侧肢体一圈，防止内瘘闭塞。w一般术后十日拆线。自体动静脉内瘘术后护理w手术侧肢体勿压重物。w严禁向内瘘侧肢体侧卧，袖口宽松，任何形式的压迫都可使新瘘闭塞。w不在手术侧肢体测量血压、及抽血。w术后48h无渗血，可活动及锻炼术侧肢体促进动静脉内瘘成熟。自体动静脉内瘘术后w术后使用抗凝剂如低分子肝素5-7天，及降脂药、扩血管药如罂粟碱。w低血压能致内瘘闭塞。所以，高血压者勿自行加药、防止发生低血压。术侧肢体不提重物，不用力，不戴手表、饰物。w内瘘成熟早晚取决于自身血管条件及锻炼情况。一般术后4-6周动静脉内瘘才逐渐成熟。自体动静脉内瘘术后w已透析者控制饮水、透析后到下次透析前体重不要超过3kg，防止脱水过多造成低血压使内瘘闭塞。w首次动静脉内瘘穿刺，请患者签穿刺同意书，下机拔针后压迫20-30分钟后松解（透析室进行）。w内瘘穿刺可能会出血形成血肿，严重的血肿会压迫内瘘，使其闭塞。自体动静脉内瘘术后w压迫力度适中，以不出血且能触摸到震颤或 听到杂音为度。w每天检查内瘘通畅情况2-3次，发现震颤减弱 或消失，立即请医生处理。谢谢大家！
