1、北京大学人民医院北京大学人民医院 血管外科血管外科沈晨阳沈晨阳TASC D 主髂动脉闭塞病变主髂动脉闭塞病变目前对于主髂动脉闭塞性病变（Aortoiliac Occlusive Disease，AIOD）的开放手术和腔内治疗疗效比较 究竟如何？文献中大部分关于AIOD腔内治疗的资料包括：TASC C&D级病变 甚至包括TASC B，C&D级病变TASC D AIOD肾下主髂闭塞侵及主动脉和双侧髂动脉的弥散性病变侵及单侧CIA，EIA和CFA的弥 散性病变单侧的CIA和EIA闭塞双侧的EIA闭塞髂动脉闭塞合并腹主动脉瘤且不适合腔内治疗需外科手术治疗Cleveland Clinic Kashyap
2、 et al J Vasc Surg 2008;48:14512008 Consensus on management of TASC lesions腹腹-双股搭桥通畅性更高双股搭桥通畅性更高Aortofemoral Bypass versus PTA and Stent Kashyap et al J Vasc Surg 2008;48:1451 Hans et al Surgery 2008;144:583腹腹-双股搭桥双股搭桥29 个研究机构的 5378 名患者循证医学证据：死亡率：4.1%主要并发症：16%-Chiu et al.Eur J Vasc Endovasc Surg 201
3、0;39460性功能：ED 28%-Karkos et al.Vasc Endovasc Surg 2004;38157髂动脉成形或支架置入髂动脉成形或支架置入髂动脉腔内治疗的死亡率和发病率更低荟萃1711 例广泛主髂病变患者 腔内治疗的循证医学证据：死亡率 1.2-6.7%并发症 3-45%-Jongkind et al,J Vasc Surg 2010;52:1376 自 2005.1到2011.10，共收治70例髂动脉 TASK II D级患者，并接受72例次的外科治疗 男性61例,女性9 例 平均年龄 62.512.9岁 手术患者围术期死亡率7.1%（5/70）术后随访率为80%（56
4、/70）随访期为 1个月到78个月，平均随访期 20.3个月 随访期死亡率 20%（14/70）髂动脉人工血管搭桥髂动脉人工血管搭桥27 腹主-髂动脉或腹-股动脉搭桥 股-股转流 腋-股动脉搭桥2232杂交手术（手术杂交手术（手术+介入）介入）31 髂动脉支架 髂动脉支架+股-腘动脉搭桥 和/或 股-股动脉转流术1516血管腔内治疗血管腔内治疗12 髂动脉支架 单侧 髂动脉支架 双侧 93介入、开放、杂交手术通畅率对比介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞及死亡定义为术后闭塞及死亡定义为“闭塞闭塞”时：时：短期通畅率（短期通畅率（6个月）杂个月）杂交交介入介入开放手术开放手术长期通畅率（长期通
5、畅率（3、5年）年）杂交、介入明显优于传杂交、介入明显优于传统手术统手术介入、开放、杂交手术通畅率对比介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞、截肢及死亡定义术后闭塞、截肢及死亡定义为为“闭塞闭塞”时：时：1年通畅率：杂交、介入、开年通畅率：杂交、介入、开放手术三者无显著性差异放手术三者无显著性差异3、5年通畅率：介入优于杂年通畅率：介入优于杂交、传统手术交、传统手术介入、开放、杂交手术通畅率对比介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞、截肢及因术后闭塞、截肢及因相关并发症死亡定义相关并发症死亡定义为为“闭塞闭塞”时：时：长期通畅率：长期通畅率：介入手术优于杂交、介入手术优于杂交、传统手术传统手术
6、Life-table（Wilcoxon statistic）Aortoiliac&cross femoral:Primary patency:Statistic 2.283,Sig 0.131;Cumulative secondary patency:Statistic 3.489,Sig 0.062 Femoro-popliteal AK&BK:Primary patency:Statistic 4.263；Sig 0.039;Cumulative secondary patency:Statistic 7.974,Sig 0.005不同部位动脉搭桥术术后通畅率分析不同部位动脉搭桥术术后通畅
7、率分析手术、介入、杂交三种术式的术后通畅率未做分析手术、介入、杂交三种术式的术后通畅率未做分析!术前检查：术前检查：超声；超声；CTA（钙化）；（钙化）；MRA（不受钙化影响）（不受钙化影响）技术成功率技术成功率97.7%（42/43）采用技术：腔内成形；采用技术：腔内成形；内膜下成形；杂交技术内膜下成形；杂交技术 单或双侧股动脉穿刺，逆行或单或双侧股动脉穿刺，逆行或“翻山翻山”后顺行开通后顺行开通 经肱动脉穿刺，顺行开通经肱动脉穿刺，顺行开通 股动脉切开，顺行或逆行开通股动脉切开，顺行或逆行开通1、Aortic Occlusion Iliac Disease解决主动脉病变:裸支架或覆膜支架？
8、逆行穿刺？经上肢顺行穿刺？使用Re-entry devices杂交技术：开通腹主动脉和一侧髂动脉，做股-股搭桥术平肾动脉的闭塞性病变腔内治疗“烟囱技术”？Leriche综合征Leriche Syndrome平（近）肾动脉的主动脉闭塞平（近）肾动脉的主动脉闭塞男，94岁，间歇性跛行伴静息痛左上肢及左侧股动脉穿刺，使用kissing技术双侧均放置2枚支架平（近）肾动脉的主动脉闭塞平（近）肾动脉的主动脉闭塞2、广泛的广泛的 双侧髂动脉病变双侧髂动脉病变多数情况下能够通过腔内技术得到治疗对于重度缺血的患者具有重要的保肢意义左上肢肱动脉穿刺入路患侧逆行穿刺或切开 患者男性，57岁 间歇性跛行4年 CTA
9、示：双侧髂动脉 广泛多节段病变 经左侧股动脉穿刺，“翻山”后顺行开通 右侧髂外动脉3、延及股总动脉的单侧髂动脉病变、延及股总动脉的单侧髂动脉病变对侧穿刺，“翻山”后开通患侧髂动脉患侧股总动脉的处理!（PTA？Stent？延及股深？）股动脉内膜剥脱+髂动脉支架介入失败再考虑股-股搭桥 男，54岁，间歇性跛行3年。右髂外动脉闭塞延及股总 男，64岁，左下肢间歇性跛行4年，加重3月 行左股动脉切开，左髂支架+左股腘搭桥4、单侧髂总、髂外动脉闭塞、单侧髂总、髂外动脉闭塞髂总病变有无“残桩”（stump）对开通血管意义重大“翻山”或内膜下成形 运气？Re-entry device？介入失败再考虑股-股搭
10、桥 男，51岁，右下肢间歇性跛行3年 经左股动脉穿刺，“翻山”开通右髂动脉 男，51岁，右下肢间歇性跛行2年。左髂动脉医源性夹层损伤 双侧股动脉穿刺，“翻山”开通右髂动脉6、合并、合并AAA的闭塞性病变的闭塞性病变 可能需要Re-entry device 双髂外动脉支架5、双侧髂外动脉闭塞、双侧髂外动脉闭塞 多数 AAA 需要腔内治疗 髂动脉成形内膜下成形的内膜下成形的“突破点突破点”Re-entry DeviceAIOD：TASC D腔内治疗的通畅率腔内治疗的通畅率Primary PatencySecondary Patency Patrick Lermusiaux,et al.CONTROVERSIES&UPDATES IN VASACULAR SURGERY 27-29/01/2011困难的TASC B 病变容易的 TASC C&D 病变“腔内技术能解决所有病变腔内技术能解决所有病变 !”!”传统外科手术传统外科手术?10-20%平（近）肾动脉的腹主动脉病变合并股浅动脉长段闭塞作为杂交手术的一部分腔内技术失败 技术失败 再狭窄总结总结近年来越来越多的TASC D病变可以通过腔内治疗得到有效治疗方法得当，器械保障，可以获得较高的手术成功率可获得和传统手术治疗相同的远期通畅率谢谢！谢谢！
