1、个案护理查房个案护理查房 日期：日期：2011-11-02 地点：地点：医生办公室医生办公室 主持人：吴翠干护士长主持人：吴翠干护士长 主讲人：责任护士熊美玲主讲人：责任护士熊美玲 参加人员：参加人员：一：护士长概述 今天查房的内容是胃癌，胃癌是我国常见今天查房的内容是胃癌，胃癌是我国常见的的恶性肿瘤恶性肿瘤之一，在我国其发病率居之一，在我国其发病率居 各类肿瘤的首位。由于该病早期并不明显，各类肿瘤的首位。由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医 生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。下面由熊美玲为大家讲解
2、本病的有关知识。下面由熊美玲为大家讲解本病的有关知识。胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发生率较胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发生率较 高，今天就重点为大家重点讲解胃癌护理的高，今天就重点为大家重点讲解胃癌护理的 有关方面的内容有关方面的内容【概述概述】胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其 发发 病率居各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，病率居各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗为本伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗为本 病的关键，手术治疗为首选措施病的关键，手术治疗为首选措施。【病因和发病机制病因和发病机制】1.环境和饮食因素
3、环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 大量研究表明，大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3.遗传因素遗传因素 某些家庭中
4、胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于率高出于正常人四倍。一些资料表明胃癌发生于A血型的人较血型的人较O血型血型者为多。者为多。4.免疫因素免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高。免疫功能低下的人胃癌发病率较高。5.癌前期变化癌前期变化 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变状态与癌前期病变.【病理】【病理】胃癌
5、的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。较少。1.具体形态分型具体形态分型：早期早期胃癌、中晚期胃癌。胃癌、中晚期胃癌。2.组织分型：腺癌、组织分型：腺癌、粘液癌粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。等。3.转移途径直：接播散、转移途径直：接播散、淋巴结淋巴结转移（占胃癌转移的转移（占胃癌转移的70%）、血行转移。）、血行转移。【临床表现临床表现】（一）症状（一）症状1、早期胃癌、早期胃癌 70%以上无明显症状
6、，有时出现上腹部饱胀不适或隐以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。出血症状，容易被忽视。2、进展期胃癌、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效解痉及抗酸剂无效（二）体征（二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质早期胃癌体征
7、并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。【治疗要点
8、】【治疗要点】胃癌以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。胃癌以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。胃癌手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术、短路胃癌手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术、短路 手术等。手术等。内镜治疗：纤维胃镜直视下行激光。微波、电灼等治疗。内镜治疗：纤维胃镜直视下行激光。微波、电灼等治疗。其他治疗：放射治疗、化学治疗及支持疗法等。其他治疗：放射治疗、化学治疗及支持疗法等。【护理诊断】【护理诊断】疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛 与癌细胞侵入胃有关。与癌细胞侵入胃有关。焦虑焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。与健康状况改变，病情危重有关。营养失调：低于机体需要量营养失调：低
9、于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增与食欲减退、能量消耗增加有关。加有关。睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱 ：与焦虑、病情发展有关。与焦虑、病情发展有关。潜在并发症：胃大出血、穿孔、幽门梗阻潜在并发症：胃大出血、穿孔、幽门梗阻【护理措施【护理措施】1.一般护理一般护理 保持良好舒适的环境，鼓励能进食的患者进食易消化、保持良好舒适的环境，鼓励能进食的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质及补充液体，必要时输白蛋白、血浆等。及补充液体，必要时输白蛋白、血浆等。2.病情观察病情观察 观察病人有无头晕、眼花、
10、疲乏、胸闷等；了解是否伴观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上有其他消化系统的症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔等并发症。消化道出血、急性穿孔等并发症。3.手术前后护理手术前后护理（1）术前护理）术前护理 消化道准备、备皮、备血、胃肠道准备等等。消化道准备、备皮、备血、胃肠道准备等等。（2）术后护理）术后护理 病情观察及饮食护理（术后病情观察及饮食护理（术后3天禁食，排气后进清流天禁食，排气后进清流食，术后食，术后5-6天流质，逐渐过渡到低糖半流食，再到高蛋白半流食）。天流质，逐渐过渡到低糖半流
11、食，再到高蛋白半流食）。4.心理护理、化疗及放疗护理心理护理、化疗及放疗护理 见肿瘤病人的护理见肿瘤病人的护理。【护理措施【护理措施】5.健康指导健康指导（1）饮食调节：少食牛奶、豆类等产气事物，忌生冷、胀气硬和刺）饮食调节：少食牛奶、豆类等产气事物，忌生冷、胀气硬和刺激性食物。激性食物。流质选择蛋汤、菜汤、藕粉等，注意少量多餐，开始时流质选择蛋汤、菜汤、藕粉等，注意少量多餐，开始时每日每日56餐，以后逐渐递减至正常饮食。注意增加营养，保证蛋白质、餐，以后逐渐递减至正常饮食。注意增加营养，保证蛋白质、维生素和铁剂的摄入。维生素和铁剂的摄入。（2）自我调节情绪，保持良好的心理状态。）自我调节情绪
12、，保持良好的心理状态。（3）避免劳累，注意劳逸结合。）避免劳累，注意劳逸结合。（4）讲解术后并发症的表现和防治方法。）讲解术后并发症的表现和防治方法。（5）讲解化疗的必要性和如何防治化疗副作用。）讲解化疗的必要性和如何防治化疗副作用。（6）定期门诊复查，一月后来院化疗。）定期门诊复查，一月后来院化疗。【简要病史】【简要病史】患者1821床，姓名周广西，男性患者，因反复中上腹部疼痛伴反酸，嗳气体重下降于2011年10月18日至我科就诊.经术前准备，于2011年10月21日在全麻下行胃癌根治术。术后带回胃管一根接负压球引出血性液体5ml，鼻肠营养管一根封闭，腹腔引流管一根接一次性引流袋引出血性液体
13、100ml，留置尿管在位接一次性引流袋引出黄色尿液200ml。右上肢一BD针接一三通，一路为补液，一路为镇痛泵。于2011年10月22日遵医嘱于鼻饲流质，10月26改禁食为流质，10月29日改流质为半流质。于2011年10月23日拔出留置尿管，10月25日停胃肠减压，10月29日拔出腹腔引流管，10月31日拔出鼻胃管。对以上情况作出如下对以上情况作出如下 护理诊断、护理目标及其护理措施护理诊断、护理目标及其护理措施（一）护理诊断（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食、呕吐有关（与禁食、呕吐有关（2011-10-18 14：50）2.焦虑焦虑 与健康状况改变，
14、担心病情发展有关。（与健康状况改变，担心病情发展有关。（2011-10-19 14：50）3.活动无耐力活动无耐力 与病情迁延不愈有关。（与病情迁延不愈有关。（2011-10-19 8：00）4.睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱 与呕吐、上腹部不适有关（与呕吐、上腹部不适有关（2011-10-19 14：50）5.潜在并发症：出血、穿孔。（潜在并发症：出血、穿孔。（2011-10-21 14：50）6.自理能力的缺陷自理能力的缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关。（与年老体弱、病情迁延不愈有关。（2011-10-22 14：50）7.知识的缺乏知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。缺乏疾病的有关知识。（2
15、011-10-23 14：50）（二）护理目标：（二）护理目标：能了解基本饮食营养知识，呕吐好转。能了解基本饮食营养知识，呕吐好转。焦虑情绪得到缓解。焦虑情绪得到缓解。患者能做简单的日常生活。患者能做简单的日常生活。主诉能够都到充足的休息。主诉能够都到充足的休息。患者住院期间未发生出血、穿孔。患者住院期间未发生出血、穿孔。患者能适应，家属能提供生活护理。患者能适应，家属能提供生活护理。患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。（三）护理措施：（三）护理措施：p 1.营养失调营养失调 p 营养支持营养支持:给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少给予高蛋白、
16、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少 p 渣的食物；对不能进食者，予以静脉输液，必要时输血浆或全血，渣的食物；对不能进食者，予以静脉输液，必要时输血浆或全血，p 以改善病人的营养状况。以改善病人的营养状况。p 2.焦虑焦虑 p 理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产生的原因；耐心倾理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产生的原因；耐心倾p 听病人的诉说；创造安静、无刺激的环境；定适合的应对机制，如听病人的诉说；创造安静、无刺激的环境；定适合的应对机制，如 p 深呼吸、听音乐等放松疗法；鼓励和肯定病人的合作与进步。深呼吸、听音乐等放松疗法；鼓励和肯定病人的合作与进步。p 3.活动无耐力活动
17、无耐力 p 休息予适当的活动，精神上保持乐观；安全护理，应加强巡视，床休息予适当的活动，精神上保持乐观；安全护理，应加强巡视，床 p 栏保护；指导家属为患者进行按摩予运动。栏保护；指导家属为患者进行按摩予运动。（三）护理措施：（三）护理措施：p4.睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱 p （1）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。）评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。p （2）鼓励病人说出失眠的原因。）鼓励病人说出失眠的原因。p （3）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。）提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。p5.潜在并发症：出血、穿孔潜在并发症：出血、穿孔 p
18、 观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的 p 症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔p 等并发症。等并发症。p6.自理能力的缺陷自理能力的缺陷 p 做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视做好指导家属防护工作，做好患者二便护理，安慰患者；护士应经常巡视p 病房并及时提供患者生活需要等。病房并及时提供患者生活需要等。p7.知识的缺乏知识的缺乏 p 评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者
19、及其家属讲解疾病评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病p 的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。（四）护理评价：（四）护理评价：u 1.患者营养状况及呕吐状况均未好转。（患者营养状况及呕吐状况均未好转。（2011-10-20 18：00）u 2.焦虑情绪得到缓解。（焦虑情绪得到缓解。（2011-10-26 8：00）u 3.患者能做简单的日常活动。（患者能做简单的日常活动。（2011-10-20 8：00）u 4.主诉睡眠好转。（主诉睡眠好转。（2011-10-20 8：00）u 5.患者未发生出血、穿孔。（患者未发生出血、穿孔。（2011-10-23 18：00）u 6.患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。（患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。（2011-10-26u 18：00）u 7.患者能简单叙述疾病的相关知识。（患者能简单叙述疾病的相关知识。（2011-10-26 18：00）讨论u1.目前患者存在的最主要的护理问题及措施目前患者存在的最主要的护理问题及措施u2.主要的并发症有哪些及相关的护理措施主要的并发症有哪些及相关的护理措施u3.肠内营养的护理要点肠内营养的护理要点操作演练
