1、：患者何培年，男，67岁，于1月前在无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，主要位于剑突下及左侧腹部，表现为胀痛、隐痛，无恶心、呕吐，黑便、头痛，于2016-2-2来我院消化内科行电子胃镜检查提示贲门-胃体-胃窦交界见浸润增生病灶，病理检查提示腺癌，现患者为求进一步治疗入我科。于2月16日上午9:30在全麻下行剖腹探查贲门癌根治术，手术顺利安返病房，术后予吸氧、监测生命体征，治疗上予止血、抗炎、抑酸、化痰、补液等药物治疗。胃管、空肠营养管、腹腔引流管及尿管引流通畅，观察引流液颜色、性质及量。胃管置入50cm，空肠营养管置入80cm，右锁骨下深静脉置管接静脉镇痛泵在位、固定。2月20日拔除静脉镇痛泵及尿
2、管，小便自解。2月21日大便已解，空肠营养管进流质饮食。2月22日夹闭胃管。2胃的解剖 胃位于腹腔左上方，有上下两口，大小两弯和前后两壁。入口及食管相连为贲门，出口及十二指肠相连为幽门。胃4/5位于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯，1/5位于中线右侧。及大弯相应向内凹陷为胃小弯。距幽门5-6cm处的胃小弯有一凹陷，叫做胃切迹，亦称幽门切迹。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有4层结构，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层 34定义定义 贲门癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位。每年约有17万人死于贲门癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。日本、丹麦等国发病率高，而美国、
3、澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。贲门癌的临床表现缺乏特异性，早期确诊尚不到10%。5流行病学流行病学v贲门癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多数发生在中年以后，多见于40-60岁之间，平均年龄约为50岁，仅5%的患者年龄是在30岁以下。v以性别而论，男性高于女性，男性约为女性的2倍。6病因和发病机制病因和发病机制1环境和饮食因素 不同国家及地区发病率的明显差别说明及环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝类化合物的食物是诱发贲门癌的相关因素等。2幽门螺杆菌感染 大量研究表明，幽门螺杆菌是贲门癌发病的危险 因素。幽门螺杆菌所
4、分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。3.遗传因素 某些家庭中贲门癌发病率较高。贲门癌患者亲属的贲门癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明贲门癌发生于A血型的人较O血型者为多。7病因和发病机制病因和发病机制4免疫因素 免疫功能低下的人贲门癌发病率较高。5癌前期变 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为贲门癌。癌前期变化包括癌前期状态及癌前期病变。8临床表现体征：体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。出血和黑便：小量出血仅有大便潜血（隐血）阳性，当出血量较大时可以有呕血及黑便。9辅助检查粪便隐血试验粪便
5、隐血试验 多持续阳性胃液检查胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣 胃酸缺乏 乳酸浓度多增高X X线钡餐检查线钡餐检查 为重要的诊断方法之一纤维胃镜检查纤维胃镜检查血液检查血液检查 常有不同程度的贫血，血沉增快10治疗原则以手术为主的综合治疗一、手术治疗一、手术治疗手术切除仍是目前根治早期贲门癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。二、化学治疗二、化学治疗最常用的胃癌辅助治疗方法三、其他治疗三、其他治疗包括放疗、免疫治疗、中医治疗11护理问题术前护理问题术后护理问题12术前护理诊断术前护理诊断P1 知识缺乏知识缺乏 及食管癌手术前准
6、备的有关知识。P2 焦虑焦虑 及获知癌症、担心手术有关。13P1 知识缺乏知识缺乏 及缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关目标：患者能知晓相关知识I11、应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；2、注意口腔卫生；3、呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。144、完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。5、胃肠道准备：术前给予生理盐水灌肠；术前12小时起禁食
7、，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。O1:患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。15P2焦虑焦虑 及获知癌症、担心手术有关目标：减轻患者焦虑I2：1.介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；2.介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；3.用通俗易懂的语言讲解及疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；164.经常及病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。O2：患者焦虑症状减轻17术后护理诊断P3 有窒息的危险有窒息的危险 及全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关；P4 睡眠
8、障碍睡眠障碍及手术后疼痛及担心预后有关；P5 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 及呼吸道分泌物增多有关；P6 有引流管失效的危险有引流管失效的危险 及管道脱出、堵塞有关；P7 有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 及长期卧床有关；P8 疼痛疼痛：及手术创伤有关；P9 营养失调营养失调 及不能进食有关；P10 有下肢深静脉血栓的危险有下肢深静脉血栓的危险 及长期卧床有关P11自理能力缺陷自理能力缺陷潜在并发症潜在并发症 出血、乳糜胸、吻合口瘘、下肢深静脉血栓、肺栓塞、出血、乳糜胸、吻合口瘘、下肢深静脉血栓、肺栓塞、电解质紊乱电解质紊乱,肺炎肺炎18P3 有窒息的危险有窒息的危险 及全麻术后呕
9、吐、喉头水肿有关目标:患者不发生窒息I3:1.术后松解衣领、头偏向一侧，以便口腔内分泌物及呕吐物容易流出。2.及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3.遵医嘱术后给氧。4.术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。5.观察有无紫绀的情况。O3:口腔分泌物能及时清除，患者未发生窒息19P4睡眠障碍睡眠障碍及手术后疼痛及担心预后有关及手术后疼痛及担心预后有关目标：保证患者良好睡眠I4：1.满足患者身体的需要2.减轻患者的心理压力3.创造良好的睡眠环境4.合理使用药物，如镇痛、镇静药5.建立良好的睡眠习惯6.做好晚间护理O4:患者生命体征平稳，睡眠尚可20P5 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 及
10、呼吸道分泌物增多有关目标：患者能及时清除呼吸道分泌物I5：1.麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2.遵医嘱正确使用化痰的药物；3.术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励 患者咳嗽咳痰；4.保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；5.协助患者拍背咳痰。O5：患者能及时清除呼吸道分泌物21P6 有引流管失效的危险有引流管失效的危险 及管道脱出、堵塞有关目标：管道不出现脱出和堵塞的现象I6：1.保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；2.外出检查时，必须夹闭引流管；3.管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；4.翻身时必
11、须妥善固定引流管。O6:管道未出现脱出和堵塞的现象22P7 有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 及长期卧床有关目标：患者住院期间不发生压疮I7：1.术后予气圈垫于臀部下面；2.术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；3.每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；4.保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。O7：患者未出现压疮23P8疼痛疼痛：及手术创伤有关；目标：减轻疼痛I8：1.观察疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2.观察患者生命体征的变化、有无伴随症状等。3.指导病人减轻疼痛的方法：1）疼痛时尽量深呼吸，以腹式呼吸为主；2）取舒适的体位，减轻疼痛；3）保持情绪稳定，焦虑的情绪
12、易引起疼痛加深；4）转移注意力，可看电视，听音乐等分散注意力。4.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。O8：患者疼痛减轻24P9 营养失调营养失调 及不能进食有关目标:患者营养得到改善I9：1、术后第二天遵医嘱经空肠营养管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止；2、可以加入水果汁、蔬菜汁，鱼汤，保证营养的全面摄入；3、遵医嘱静脉输入脂肪乳及氨基酸。O9：患者体重无明显减轻25P10 有下肢深静脉血栓的危险有下肢深静脉血栓的危险 及长期卧床有关目标：患者不发生下肢深静脉血栓I10：目标：患者不发生下肢深静脉血栓I10：1、术后6小
13、时后，指导患者床上活动四肢；2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；O10：患者未发生下肢深静脉血栓（刘芳）1、术后6小时后，指导患者床上活动四肢；2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；O10：患者未发生下肢深静脉血栓（刘芳）26潜在并发症：出血P P：潜在并发症：出血 I I：1.保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续 通畅，术后24-48H内尤其要注意引流液 的色、质、量，如短时间（1-2H）内引出 鲜红色液体100-200ML，并伴有生命体 征变化（血压降低、心率加快，面色苍 白），提示有活动性出血可能，应及时报 告医师处理。272.密切观察生命体征变化，测BP、P、R每0.5-1h1次至平稳，
14、注意腹部伤口情况，有无较多血性渗出，注意腹部体征及胃肠道反应如恶心 、呕吐、腹部膨隆等。3.保持合适的体位，尽量减少搬动病人。4.根据病情需要给予止血药.O O：患者无出血。28潜在并发症：吻合口瘘3P：潜在并发症：吻合口瘘 I:1.保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、量，开放流质及半流质饮食后尤其要 注意患者腹部体征及引流液色、质、量，若 术后3-6天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增 快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有 漏的可能。2.如发现吻合口漏，应及时报告医生。29潜在并发症 3.遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电 解质、酸碱平衡，准确记录24h出入量。4.给予肠内营养支持。5.局
15、部皮肤护理：注意保持瘘口周围皮肤清洁、干燥。6.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。O：患者没有出现吻合口漏。30潜在并发症：吻合口梗阻4P P：潜在并发症：吻合口梗阻 I：1.向患者解释术后产生梗阻的原因。2.描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及 时向医护人员反馈信息。3.如发现患者有梗阻症状时，及时报告医 生，给予胃肠减压。4.必要时做好手术前准备工作。O O：患者没有出现吻合口梗阻。31健康教育1.保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧郁，加强自我情绪调整。2.养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不熬夜，行为规律的健康生活方式。3.饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐 过度至正常人饮食。4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检查血象、肝功能等指标，若有异常立即停止化疗，注射升白能等，或口服沙肝醇、利血生以升高白细胞及保肝药物。5.术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊3233
