1、起搏器术后囊袋感染的护理起搏器术后囊袋感染的护理护理诊断护理诊断2病史汇报病史汇报1提出问题提出问题 4护理措施护理措施 3讨论分析讨论分析5新进展新进展 6病史汇报病史汇报f主诉：发作性晕厥4年余，发现起搏器囊袋肿胀4月。f一般情况：江某某，男，农民。f婚育史：25岁结婚，妻子及1子均体健。f个人史：饮酒史、吸烟史10余年，已劝诫。f家族史：父去世，死因不详，母亲均健在，1姐1妹均体健，否认家族中有类似疾病患者，家族中否认遗传性疾病及有遗传性倾向的疾病。f既往史:患者平素健康状况一般，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入术，有“慢性肾炎”病史9年，94年有“腰椎间盘突出”手术史，否认食物
2、药物过敏史，94年有输血史，输血类型不详，无输血反应。现病史现病史f患者4年余前夜间休息时突发胸骨后不适，随即出现一过性晕厥，呼之不应，伴四肢强直，约2-3分钟后神志自行转清，醒后无胸痛，无肢体活动障碍，5分钟后再次晕厥发作，性质同前，约2-3分钟后好转，类似晕厥症状共发作5次，发病1小时后晕厥未再发作，感呼吸费力，感头昏，有一过性黑矇，无胸痛。至本院急诊就诊，心电图示“III度房室传导阻滞”，急诊予“异丙肾上腺素针”使用，并于2011.3.63.16 在我科住院治疗，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入术，手术顺利，出院诊断“1.III度房室传导阻滞 室性逸搏心律 2.上呼吸道感染”。出
3、院后患者定期起搏器门诊程控，诉平素爬坡或爬三楼时有气短不适，感乏力，无胸闷胸痛。f4月前患者发现起搏器囊袋肿胀，自行予“白酒”局部消毒，肿胀无明显好转，并于2月前局部皮肤发紫，自行穿刺后有少量脓液流出，创口自行闭合，于2015.8.10至我科及心胸外科门诊就诊，嘱其“保持伤处局部干燥，PVP-I液伤处外用”。予局部对症治疗囊袋肿胀无减轻，局部皮肤仍有发紫，无明显破损。9-6日再次来我科就诊，拟行永久起搏器更换术，拟“更换永久起搏器”收入住院。f查体：T37.1，R19次/分，SPO297%，血压：101/58mmHg，脉搏：61次/分，心律齐。f入院后予一级护理，清淡普食，完善相关检查。病情演
4、变病情演变f9-7 行囊袋周围消毒，局部抽出脓液2.5ml，送脓液培养，局部囊袋消毒纱布覆盖。予万古霉素针0.5 q8h加强抗感染。f9-8行囊袋清创处理，取出右侧原起搏器，予临时起搏器保护。予万古霉素针0.5 q8h加强抗感染。f9-17行左侧双腔永久起搏器植入术，予右锁骨下切口换药，手术切口尚干燥，无明显红肿、渗血、渗液。术后发热、畏寒避免感染进一步加重，今予调整盐酸万古霉素(稳可信)500mg 静脉滴注 Q8h抗感染及适当补液治疗。f9-19予停心电监护，拔除导尿管，予左右胸部手术切口换药，予低分子肝素减量使用，适当补液治疗。辅助检查辅助检查f9-8血化验示：超敏C-反应蛋白1.40mg
5、/L。f9-11脓液培养提示：人葡萄菌人亚种，血化验示：中性粒细胞百分数68.9%。f9-14血化验示：C-反应蛋白5.6mg/L。f9-16血化验示：C-反应蛋白1.5mg/L，中性粒细胞百分数67.4%。f9-17 血化验示：C-反应蛋白3.2mg/L，中性粒细胞百分数76%。f9-20血化验示：C-反应蛋白16mg/L，中性粒细胞百分数62%。体温变化体温变化护理诊断护理诊断f1、体温升高：与囊袋感染有关。f2、有潜在并发症：囊袋血肿、电极脱落、心律失常、人工心脏起搏器综合症。f3、活动无耐力：与体温过高，术侧肢体活动受限有关。f4、焦虑：担心预后有关。f5、有受伤的危险。护理措施护理措
6、施f1、密切监测生命体征、体温情况。f2、遵医嘱合理使用抗生素。f3、注意观察切口情况，保持切口干燥。f4、指导患者避免感冒，进食清淡、忌刺激性食物。f5、保持情绪稳定，做好心理指导。f6、限制探视，避免感染。f7、做好再次起搏器植入术的相关术前准备。电池电池+电路电路=脉冲发生器脉冲发生器电极电极连接处连接处u行锁骨下静脉或头静脉 穿刺，保留鞘管u制作囊袋u电极在导丝引导下进入心 腔内相应位置固定u电极与脉冲发生器相连，放入起搏器u缝合囊袋f 近年来心脏起搏器及埋藏式心脏转复除颤器功能日益完善，技术逐渐成熟，但术后感染作为一个较常见且严重的并发症，一直是术者非常关注的问题。起搏器囊袋感染起搏
7、器囊袋感染f囊袋感染发生率：0.4%-1.8%f囊袋感染的分布时间：术后3个月内为早发型，三个月后为迟发型，感染好发于术后6个月内。f囊袋感染的病原学结果：早发型以金黄色葡萄球菌感染多见。迟发型以草绿色链球菌等细菌多见。参照卫生部医院感染诊断标准，起搏器囊袋及周围组织、导线经过的皮下隧道处出现切口红肿、线头外露伴脓痂覆盖或分泌物;囊袋红肿热痛有波动感、皮肤发亮变薄溃破、瘘管形成或发黑坏死；起搏器/导线不同程度外露均诊断为起搏器囊袋感染。临床表现临床表现f症状可以局限于囊袋，可以有局部伴随全身的表现，也可以只表现为全身症状。f局部发红及疼痛(34一55)，皮肤侵蚀破溃(23)、肿胀(21)、局部
8、皮温升高(115)、伤口愈合不良或形成瘘道而渗液(25)。f致病菌可以沿着电极导线向血管内播散则会表现出全身症状，如发热等。约10的患者会表现为感染性心内膜炎。f大多数起搏器相关感染性心内膜炎患者会伴随有囊袋局部症状及全身症状。临床表现与其他原因所致右心系统感染性心内膜炎相似，包括发热、寒战、肺部受累等。f囊袋切口处迁延不愈f患者住院时间延长，痛苦增加，负担增加f感染性心内膜炎f全身感染，甚至死亡患者因素患者因素操作者因素操作者因素环境因素环境因素机体免疫力低下机体免疫力低下合并其他疾病合并其他疾病第三次更换起搏器第三次更换起搏器缝合不当，切口脂肪液化缝合不当，切口脂肪液化手术时间超过三小时手
9、术时间超过三小时导管室无菌环境差导管室无菌环境差未按规程洗手，违反无菌操作原则未按规程洗手，违反无菌操作原则导管室管理不完善导管室管理不完善f方法方法:在临时起搏器的支持下将起搏器完全移除,对原囊袋彻底清创、冲洗、消毒，并将原起搏器重新用环氧乙烷消毒,应用抗生素10-14天，于清创术后1周将原起搏器植入对侧皮下。f优点优点：大大降低感染复发率。f弊端弊端：术后时间较长的患者电极不易拔除，强行拔 除存在危险；患者不易接受。KlugKlug等报道等报道105 105 例因起搏器囊袋、外露电极周围感染入例因起搏器囊袋、外露电极周围感染入院患者拔除起搏器电极后，分别对电极血管内、外部分院患者拔除起搏器
10、电极后，分别对电极血管内、外部分进行细菌培养，结果电极血管内部分进行细菌培养，结果电极血管内部分79.3%79.3%病例培养阳病例培养阳性，电极外露部分性，电极外露部分91.6%91.6%病例细菌培养阳性。电极不完病例细菌培养阳性。电极不完全拔除者全拔除者50%50%感染复发，电极完全拔除者复发率仅感染复发，电极完全拔除者复发率仅1.0%1.0%。Klug D，Wallet F，Lacroix D，et al.Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection J.Hea
11、rt，2004，90：882-886.发现感染即刻取渗出液做细菌培养和药敏实验，予抗生素抗感染处理6 天后行起搏器取出及囊袋清创术。局部麻醉后切开起搏器囊袋,取出起搏器,分离电极,对囊袋彻底清创消毒,并彻底消毒原起搏器及电极;于原囊袋下方或深层重做起搏器囊袋,电极经皮下隧道进入新囊袋,连接起搏器;缝合新旧囊袋。预防预防f术前监测体温，避免发热；控制好血糖；尽早停用抗凝药；仔细给患者备皮；导管事应严格消毒，手术器械、起搏器严格消毒；术中严格执行无菌操作；尽量缩短手术 时间；尽量减少参加手术的人数；术者要有较丰富的经验；囊袋位置应避免过度靠外、靠上，不宜过紧；术后局部压迫，避免血肿；注意观察伤口情
12、况，仔细换药，如有异常应及早处理，避免皮肤破溃。临时起搏器的安置方法临时起搏器的安置方法心外膜电极心外膜电极心内膜电极心内膜电极心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌适应症临时起搏器植入物品准备及术中配合？临时起搏器植入物品准备及术中配合？临时起搏器使用中的观察要点及护理措施？临时起搏器使用中的观察要点及护理措施？设置参数设置参数 起搏效果起搏效果 置入途径置入途径 穿刺部位穿刺部位其他特殊问题其他特殊问题指起搏器对自身心指起搏器对自身心电信号（电信号（P波或波或QRS波）的识别能波）的识别能力力永久起搏器术前术后护理？永久起搏器术前术
13、后护理？术前：术前：、心理护理、心理护理向病人介绍病情，安置其博向病人介绍病情，安置其博器的意义，手术的安全性，手术的基本过程器的意义，手术的安全性，手术的基本过程及术中如何配合等，以消除紧张心理必要及术中如何配合等，以消除紧张心理必要时手术前夜给予安定辅助睡眠。时手术前夜给予安定辅助睡眠。、皮肤准备、皮肤准备埋藏式起博器的备皮范围是埋藏式起博器的备皮范围是上双侧胸部，包括颈部和腋下。上双侧胸部，包括颈部和腋下。3 3、抗生素皮试、抗生素皮试术前停用抗凝剂术前停用抗凝剂术后护理：术后护理：、迎接病人、迎接病人 安置好病人，向手术医生了解术中安置好病人，向手术医生了解术中情况及起博频率，心电监护
14、。情况及起博频率，心电监护。、休息与活动、休息与活动告诉病人术后卧床休息的重要性，告诉病人术后卧床休息的重要性，防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床防止电极脱位。埋藏式起博病人卧床-天，取天，取平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，平卧位或略向左侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助勿用力咳嗽，否则应用手按压伤口。卧床期间协助病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止病人生活护理，术后第一次起床动作宜缓慢，防止摔倒。摔倒。3 3、伤口护理、伤口护理 埋藏式起博者伤口沙袋压迫埋藏式起博者伤口沙袋压迫6 6小时，小时，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换
15、敷料，确认无出血后及时移去，按无菌原则定期更换敷料，一般术后一般术后7 7天拆线。天拆线。4 4、预防感染、预防感染 术后尊医嘱给予抗生素术后尊医嘱给予抗生素3-53-5天。天。5 5、观察并发症、观察并发症盐酸万古霉素使用说明？盐酸万古霉素使用说明？新进展新进展f最小心脏起搏器：长24mm由腿部植入f2014年12月9日，奥地利医生为患者植入了这样的微型起搏器，这是此类起搏器的第一例人体试验。据制造商美敦力称，这是世界上最小的心脏起搏器。它长24mm，体积0.75 cm3，仅是传统起搏器的1/10大小。今年早些时候，St.Jude Medical公司买下了另一家制造微型心脏起搏器的创业公司Nanostim。Nanostim生产的心脏起搏器长41mm，体积1cm3。谢谢
