1、永久起搏器植入术房室传导阻滞的的手术治疗概念v房室传导阻滞：冲动从心房传到心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞部位可在心房、房室交界区、房室束双侧束支等。分类v依据阻滞的程度可分为三度：第一度 第二度又称不完全性房室传导阻滞 第三度则为完全性房室传导阻滞心电图的特点v第一度房室传导阻滞：P-R间期大于0.20s，无QRS波群脱落v第二度房室传导阻滞 型 、P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落；、相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；、包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短；、最常见的房室传导比例为3：2或5：4 型 、下传的搏动中，P-R间期固定，可正常亦可延长；、有间
2、歇性的QRS波群脱落，长呈2：1或3：1 v第三度房室传导阻滞 1、P-P间隔相等，R-R间隔相等，P波与QRS波群无关；2、P波频率大于QRS波频率；3、QRS波群形态取决于阻滞部位。阻滞部位高者，QRS波群呈室上性；阻滞部位较低者，QRS波群增宽病因v正常人在迷走神经张力增高时可出现不完全型的房室传导阻滞，但临床上最常见的病因为器质性心脏病，如冠心病（急性心肌梗死）、心肌炎（病毒性或风湿性）、心内膜炎、心肌病、先天性心脏病、高血压等，其他亦可见于药物中毒（洋地黄）、电解质紊乱、心脏手术、甲状腺功能低下等。临床表现v第一度房室传导阻滞 病人除有原发病症状外，无其他症状。v第二度房室传导阻滞
3、型又称文氏现象，病人可有心悸与心搏脱漏感，听诊第一心音强度可随心率间期改变而改变。型又称莫氏现象，病人可有乏力、头晕、心悸、胸闷等症状，该型易发展成完全性房室传导阻滞。v第三度房室传导阻滞 如因心室率过慢可导致脑缺血，可发生意识丧失，甚至抽搐，成为阿-斯综合症；另外亦可因组织器官血流灌注不足而出现疲乏、心绞痛等；心率常在20-40次/分，血压偏低。治疗v第一度或第二度一型无需特别治疗v第二度二型或第三度房室传导阻滞，心室率慢并有血流动力学改变者，应及时提高心室率以改善症状，防止阿-斯综合症发生。常用药物有：1、阿托品：每次0.5-2mg，静脉注入，适用于阻滞位于房室结的病人；2、异丙肾上腺素1
4、-4微克/分钟静脉滴注，可用于任何部位的传导阻滞，但慎用于急性心肌梗死的病人；3、对心室率低于40次/分，症状严重者，特别是曾有阿-斯综合症发作者，应首选临时或埋藏式心脏起搏器治疗起搏器的治疗 起搏器由脉冲发生器和起搏电极两部分组成。脉冲发生器模拟人体窦房结的功能，有节律的发放电脉冲刺激心脏，起搏电极则类似于“窦房结-房室结-左、右心室束支”这一传导路径，及时将电脉冲传遍整个心脏，从而使心脏恢复正常 跳动节律。起搏器的分类 起搏器的基本类型分为“单腔起搏器”和“双腔起搏器”两种。近年还推出了“频率适应性起搏器”、“ICD”、“三腔起搏器”、以及“三腔ICD”等功能更复杂、用途更广泛的新型起搏器
5、。起搏器植入术的适应症及禁忌症v适应症：1、二度型以上房室传导阻滞，心动过缓有症状者。2、病态窦房结综合症，心室率极慢45次/分或伴有慢-快综合症。3、反复发作的颈动脉窦晕厥和心室停搏。4、异位快速性心律失常药物治疗无效，临床症状重或有潜在危险者，可采用抗心脏过速起搏器或自动复律起搏器。v禁忌症：1、局部皮肤感染及全身皮肤感染者和具有出血倾向，出血素质者。2、严重的心导管检查术禁忌者。3、一过性窦房结和（或）房室结功能障碍者。起博器术前的护理.术前准备1、术前物品的准备：起博器、无菌手术包、器械盘、生理盐水、麻药、静脉穿刺鞘、心电监护仪、测试仪器性能良好、检查抢救药品、急救器、头架。2、导管室
6、空气消毒:打扫手术间,清洁地面,擦洗手术床,操作台,并用紫外线消毒30分钟.3、人员的准备:严格执行无菌技术操作,医师,护士需戴口罩,帽子.4、对患者进行术前心理护理：v向患者简单讲解手术间的环境，手术过程，安慰病人，消除恐惧心理。v术前了解病情，接病人入室，核对姓名、住院号、床号，检查术前医嘱的执行情况，包括麻药过敏试验结果，手术区的皮肤准备.化验单的结果,清点带入物品.准备用物狗头夹子器械盘9F撕开鞘测试仪起搏器电极 吸氧2-3升/分,头部置一头架，连接心电监护仪器,并记录术前图.1.协助病人摆好体位,建立畅通的静脉通路.2.为手术台提供术中所用物品:包括注射器,盐水,麻药,器械盘,锁骨下
7、静脉穿刺鞘等.3.协助手术人员穿好手术衣,冲洗无菌手套.4.术中严密观察病情,随时准备配合抢救.v倾听患者的主诉，及时询问病人的感受，有无胸闷心慌的感觉。v随时检查液路是否通畅，吸气量、电极贴膜是否脱落v严密观察心电图的变化,如出现异常心率,应及时报告术者,并倾听患者的主诉,及时询问病人的感受,有无胸闷心慌的感觉.v电极放到位后,准确使用测试仪,测试各项参数均在正常范围内,如不符合应重新调整电极位置.v植入部位:常规于皮下组织与胸大肌筋膜之间,体格较瘦的患者最好埋置在胸大肌的肌肉下层.这样可使囊带的皮肤张力小,不会磨破皮肤v囊袋局部处理:囊袋大小适中,腔内用庆大霉素,甲硝唑冲洗并用湿纱布擦拭压
8、迫止血.v正确填写患者的关于起搏器的资料，粘贴条形码穿刺切皮测试，调整电极位置连接起搏器缝合手术完成影像显示电极放置位置术中协助术者包扎切口,局部盐袋压迫6小时，搬移病人到平车上.整理术中所用物品,清扫消毒房间.检查起搏器的资料,交给主管医生,交待其注意事项.v心电监护:观察心电,血压,起搏器功能是否良好.v次日即可坐起，活动，并行伤口换药，以观察局部有否血肿。注意上肢及肩关节的适当活动。切忌病人长期卧床及肩部不活动，以免肩关节粘连。v预防感染:术后严密观察伤口,若敷料渗血或被其他原因浸湿等应立即换药,自术日起,静滴抗生素7-10天,术后3日内测体温4次/日.v电极移位:术后一周内绝对卧床休息
9、,使电极与心内膜形成粘连,放置起搏器的上肢避免动度过大,防止呛咳,打喷嚏,避免深呼吸及大笑,哭泣.v起搏器综合症:如患者有困倦,无力,头晕,胸闷,晕厥或肺充血以及起搏心率时血压较自身心率血压低,应及时处理.v有无心脏穿孔,血栓,局部感染等并发症.v卧床期间,饮食宜清淡,易消化,避免油腻刺激性食物;多吃水果蔬菜,保持大便通畅。v病人出院后应随身携带起搏器保险卡:记录有病人姓名,年龄,疾病,家庭住址,电话,起搏器型号,安装日期,安装起搏器医院,随访医生姓名等,已备应急处理.v远离磁场，避免做一些影响起搏器功能的检查，如核磁共振、高频电等。v嘱患者定期复查,随访,出院后一个月一次,以后两至 三个月一次,一年以后半年随访一次.当接近起搏器寿限后期时，应加强随访，每半月甚至每周一次.
