1、u酮症酸中毒护理查房酮症酸中毒护理查房u第1页/共27页u第2页/共27页u第3页/共27页u第4页/共27页u第5页/共27页四四 史史 现病史：患者，王美，女性，现病史：患者，王美，女性，12岁，学生，云岁，学生，云南人。因南人。因“口干、多饮、多尿一周，加重一天口干、多饮、多尿一周，加重一天”于于12月月02日日12:50平车推入病房。患者一周来平车推入病房。患者一周来无诱因下出现口干、多饮、多尿，伴消瘦无诱因下出现口干、多饮、多尿，伴消瘦,体重体重下降约下降约3公斤公斤,未予重视及就诊，一天来觉口干未予重视及就诊，一天来觉口干明显，饮水后无改善，有恶心，呕吐一次，为明显，饮水后无改善，
2、有恶心，呕吐一次，为胃内容物，乏力明显。今来我院急诊，查肾功胃内容物，乏力明显。今来我院急诊，查肾功能电解质示：，血气分析：能电解质示：，血气分析：PH 7.24，PCO2 21mmHg，PO2 183mmHg。急诊予。急诊予NS500ml+胰岛素胰岛素20u静滴后，以静滴后，以“糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒酸中毒”收住入院。收住入院。u第6页/共27页 治疗和护理治疗和护理 入院后予告病重，一级护理，糖尿病饮入院后予告病重，一级护理，糖尿病饮食，监测血糖，血压，心电监护，大量食，监测血糖，血压，心电监护，大量补液，补充能量，胰岛素静脉输液降血补液，补充能量，胰岛素静脉输液降血糖，纠正电解质酸碱
3、平衡紊乱等治疗。糖，纠正电解质酸碱平衡紊乱等治疗。12月月03号查电解质示：钾号查电解质示：钾3.3mmol/L,予予补钾处理。补钾处理。12月月04日停病重，停心电监日停病重，停心电监护，予皮下注射胰岛素每日四次。护，予皮下注射胰岛素每日四次。12月月05号查电解质示：月号查电解质示：月10号患者血糖控制号患者血糖控制稳定予以出院。稳定予以出院。u第7页/共27页u既往史：否认高血压，心脏病史，否认肝炎、既往史：否认高血压，心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。预防接种史不详。u过敏史：无食物及药物过敏史。过敏史：
4、无食物及药物过敏史。u家族史：家庭和睦，父母均体健，否认家族中家族史：家庭和睦，父母均体健，否认家族中存在存在“肝炎、结核、性病肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否等传染性疾病，否认家族中存在认家族中存在“糖尿病、血友病糖尿病、血友病”等家族性遗等家族性遗传性疾病史。传性疾病史。u第8页/共27页 五方面五方面u饮食：患者日常生活规律，一日三餐，饮食：患者日常生活规律，一日三餐，以米饭为主，饮食规律。以米饭为主，饮食规律。u睡眠：睡眠睡眠：睡眠7-8小时，平时锻炼身体较小时，平时锻炼身体较u 少，无烟酒嗜好。少，无烟酒嗜好。u排泄：大便每日一次，小便每日排泄：大便每日一次，小便每日5-6次，次，
5、u心理社会：患者性格开朗，家庭和睦心理社会：患者性格开朗，家庭和睦u 合作医疗合作医疗 ，积极配合治疗。，积极配合治疗。u嗜好：无烟酒嗜好。嗜好：无烟酒嗜好。u第9页/共27页 体格检查体格检查 神志清楚，神志清楚，T38.0，P126次次/分，分，R24次次/分，分，Bp110/60mmHg，身高，身高156cm，体重体重49kg。体质指数。体质指数20.13。u第10页/共27页 实验室检查实验室检查 入院时：尿常规：尿糖入院时：尿常规：尿糖4+，尿酮体，尿酮体4+。查肾功能电解质示：，血气分析：查肾功能电解质示：，血气分析：PH 7.24，PCO2 21mmHg，PO2 183mmHg，
6、SO2 99mmHg。12月月02日日16：00复查复查电解质示：。电解质示：。12月月03日血气分析：日血气分析：PH 7.35，PCO2 33mmHg，PO2 112mmHg。12月月04日尿常规：尿糖阴性，尿酮体日尿常规：尿糖阴性，尿酮体阴性。阴性。u第11页/共27页入院时护理诊断入院时护理诊断一一、潜在并发症：潜在并发症：猝死猝死 与高钾血症有关。与高钾血症有关。护理目标：患者病重期间出现猝死征兆时护理目标：患者病重期间出现猝死征兆时能及时被发现。能及时被发现。护理措施：护理措施：1 1、热情接待新病人，安置病人在安静的病、热情接待新病人，安置病人在安静的病 房。房。2 2、遵医嘱予
7、心电监护。、遵医嘱予心电监护。3 3、密切观察和记录病人的生命体征、神志、密切观察和记录病人的生命体征、神志、24h24h补液量、血糖、心电监护的变化。补液量、血糖、心电监护的变化。4 4、密切监测电解质的变化。、密切监测电解质的变化。评价：评价：12-07 电解质电解质K+，未发生猝死，未发生猝死u第12页/共27页u 二、营养失调：低于机体需要量：与胰岛素分泌缺陷、引起糖二、营养失调：低于机体需要量：与胰岛素分泌缺陷、引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，机体需要量摄入少，恶心呕吐有关、蛋白质、脂肪代谢紊乱，机体需要量摄入少，恶心呕吐有关u 护理目标：患者三天内能按要求进食。护理目标：患者三天内能
8、按要求进食。u 护理措施：护理措施：u 1 1、测量患者的身高、体重，根据患者的身高、体重、从事的、测量患者的身高、体重，根据患者的身高、体重、从事的职业，制定糖尿病饮食，总热量职业，制定糖尿病饮食，总热量15301530千卡，严格限制各种甜食千卡，严格限制各种甜食，多食含纤维素高食物，多食含纤维素高食物.多饮水，每多饮水，每3000-4000ml.3000-4000ml.u 2 2、根据患者的口味，在其饮食范围内给予可口的饭菜，刺激、根据患者的口味，在其饮食范围内给予可口的饭菜，刺激食欲。食欲。u 3 3、提供良好的进食环境。、提供良好的进食环境。u 4 4、密切观察和记录病人的生命体征、神
9、志、密切观察和记录病人的生命体征、神志、24h24h补液量、血糖补液量、血糖等变化。等变化。u 5 5、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液，补充能量，降血糖治、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液，补充能量，降血糖治疗。疗。u 6 6观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。u 评价：评价：1212月月0505日患者能按要求进食。日患者能按要求进食。u第13页/共27页u知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关。u评价：12月05日患者缺水得到纠正。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u指导家属多陪患者，多与患者沟通，以满足患者的需求。u0，P126次
10、/分，R24次/分，Bp110/60mmHg，身高156cm，体重49kg。u五方面u告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调节胰岛素的速度。u患者一周来无诱因下出现口干、多饮、多尿，伴消瘦,体重下降约3公斤,未予重视及就诊，一天来觉口干明显，饮水后无改善，有恶心，呕吐一次，为胃内容物，乏力明显。u鼓励患者说出引起焦虑的原因。u护理目标：患者三天内缺水得到纠正。u三、体液不足：与血糖升高、尿渗透压三、体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关。增高有关。u护理目标：患者三天内缺水得到纠正。护理目标：患者三天内缺水得到纠正。u护理措施护理措施u1、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液、建立静脉通路
11、，遵医嘱予大量补液u2、观察高血糖症状：口干、多饮、多、观察高血糖症状：口干、多饮、多食、多尿有无改善。食、多尿有无改善。u3、观察患者精神状态有无改善。、观察患者精神状态有无改善。u评价：评价：12月月05日患者缺水得到纠正。日患者缺水得到纠正。u第14页/共27页u四、潜在并发症：高渗性昏迷四、潜在并发症：高渗性昏迷u护理目标：患者住院期间不发生高渗性昏迷护理目标：患者住院期间不发生高渗性昏迷u护理措施护理措施u1为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。环境。u2遵医嘱遵予大量补液，补充能量，降血糖治遵医嘱遵予大量补液，补充能量，降血糖治疗。疗。u
12、3.遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。u4.告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调节胰岛素的速度。不要随意调节胰岛素的速度。u5、密切观察血糖、血气分析、肾功能、电解、密切观察血糖、血气分析、肾功能、电解质、血、尿常规的变化，发现异常及时汇报医质、血、尿常规的变化，发现异常及时汇报医生。生。u6.密切观察病情及生命体征的变化、注意是否密切观察病情及生命体征的变化、注意是否出现高渗性昏迷等症状。出现高渗性昏迷等症状。u第15页/共27页u五、五、生活自理缺陷生活自理缺陷：与医源性限制有与医源性限制有关关u护理目标：患者
13、住院期间一切生活需要护理目标：患者住院期间一切生活需要得到满足。得到满足。u护理措施：护理措施：1.评估患者的自理能力，做好基础护理评估患者的自理能力，做好基础护理 2.将呼叫器和常用物品放在患者伸手可将呼叫器和常用物品放在患者伸手可及处，指导患者如有需要及时按铃。及处，指导患者如有需要及时按铃。3.指导家属多陪患者，多与患者沟通，指导家属多陪患者，多与患者沟通，以满足患者的需求。以满足患者的需求。u第16页/共27页u六、水、电解质和酸碱平衡失调：与患六、水、电解质和酸碱平衡失调：与患者恶心呕吐有关。者恶心呕吐有关。u护理目标：一周内患者水电解质紊乱得护理目标：一周内患者水电解质紊乱得到纠正
14、。到纠正。u 护理措施：护理措施：1遵医嘱予补液、补充电解遵医嘱予补液、补充电解质治疗。质治疗。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u 3患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。漱口，以促进舒适和食欲。u评价：评价：12月月07日患者水电解质正常。日患者水电解质正常。u第17页/共27页u12-07 09:00 患者口干，多饮，多尿症患者口干，多饮，多尿症状明显好转，无恶心、呕吐。尿常规：状明显好转，无恶心、呕吐。尿常规：尿糖阴性，尿酮体阴性。电解质示：，尿糖阴性，尿酮体阴性。电解质示：，治疗上继续予监测血糖，使用
15、胰岛素皮治疗上继续予监测血糖，使用胰岛素皮下注射降血糖，抗氧化应激等治疗。昨下注射降血糖，抗氧化应激等治疗。昨天小便天小便5次，大便一次，今天早餐进食馒次，大便一次，今天早餐进食馒头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。头一个，鸡蛋一个，牛奶一袋。u第18页/共27页现存的护理诊断现存的护理诊断u潜在并发症：低血糖：与胰岛素使用不旦有关潜在并发症：低血糖：与胰岛素使用不旦有关u目标：患者住院期间不发生低血糖目标：患者住院期间不发生低血糖u措施措施u1.遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。u2.告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调
16、节胰岛素的速度。不要随意调节胰岛素的速度。u3.按时监测血糖，发现异常及时汇报医生。按时监测血糖，发现异常及时汇报医生。u4.加强巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，加强巡视，讲解引起低血糖的原因及症状，嘱患者备好食物以防发生低血糖。嘱患者备好食物以防发生低血糖。u5、注意观察低血糖反应：心慌、出冷汗、脉、注意观察低血糖反应：心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力等。肌肉颤抖、心悸、出汗、速、饥饿、乏力等。肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张，严重发生抽搐、昏饥饿感、软弱无力、紧张，严重发生抽搐、昏迷等。迷等。u第19页/共27页u知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关。知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关。u目
17、标：患者两天内能说出糖尿病的相关知识。目标：患者两天内能说出糖尿病的相关知识。u措施：措施：1.讲解糖尿病相关知识讲解糖尿病相关知识u2.指导患者进糖尿病饮食，列出营养指南。指导患者进糖尿病饮食，列出营养指南。u3.指导患者阅读有关糖尿病的书。指导患者阅读有关糖尿病的书。u4.仔细听取患者的疑问，给予耐心解答，使之仔细听取患者的疑问，给予耐心解答，使之配合治疗。配合治疗。u 5.告知患者其他类似患者治疗的方法及效果，告知患者其他类似患者治疗的方法及效果，以增强自信心。以增强自信心。u 6.告知患者所用药品的作用不良反应及各项检告知患者所用药品的作用不良反应及各项检查的意义。查的意义。u第20页
18、/共27页u焦虑：与糖尿病是慢性病、担心疾病预后有关焦虑：与糖尿病是慢性病、担心疾病预后有关u护理目标：患者住院期间焦虑感减轻，能说出护理目标：患者住院期间焦虑感减轻，能说出疾病发生发展的原因疾病发生发展的原因u护理措施：护理措施：u1.向病人讲解糖尿病发生的原因，发展及转归向病人讲解糖尿病发生的原因，发展及转归u 2.介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗好转的病例，消除陌生感。好转的病例，消除陌生感。u3.鼓励患者说出引起焦虑的原因。鼓励患者说出引起焦虑的原因。u4、心理护理及健康教育：向患者及家属介绍、心理护理及健康教育：向患者及家属介绍疾病注意事项
19、，获得患者家属的理解支持与配疾病注意事项，获得患者家属的理解支持与配合，建立战胜疾病的信心。合，建立战胜疾病的信心。u第21页/共27页u请添加讨论内容请添加讨论内容u注：讲义打印每张纸打六张幻灯片注：讲义打印每张纸打六张幻灯片u护理查房模板补充通知，请在护护理查房模板补充通知，请在护士长首次发言中加入查房目的。士长首次发言中加入查房目的。u第22页/共27页 五方面五方面u饮食：患者日常生活规律，一日三餐，饮食：患者日常生活规律，一日三餐，以米饭为主，饮食规律。以米饭为主，饮食规律。u睡眠：睡眠睡眠：睡眠7-8小时，平时锻炼身体较小时，平时锻炼身体较u 少，无烟酒嗜好。少，无烟酒嗜好。u排泄
20、：大便每日一次，小便每日排泄：大便每日一次，小便每日5-6次，次，u心理社会：患者性格开朗，家庭和睦心理社会：患者性格开朗，家庭和睦u 合作医疗合作医疗 ，积极配合治疗。，积极配合治疗。u嗜好：无烟酒嗜好。嗜好：无烟酒嗜好。u第23页/共27页u评价：12月07日患者水电解质正常。u五方面u4、密切监测电解质的变化。u指导患者阅读有关糖尿病的书。u评价：12月05日患者能按要求进食。u告知患者其他类似患者治疗的方法及效果，以增强自信心。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u四、潜在并发症：高渗性昏迷u心理社会：患者性格开朗，家庭和睦u12月05号查电解质示：月10号患者血糖控制稳定予以出院。u
21、护理目标：一周内患者水电解质紊乱得到纠正。u6观察患者进食状况，体重变化，精神状态，皮肤黏膜等变化。u目标：患者住院期间不发生低血糖u护理目标：患者三天内能按要求进食。u体格检查u2、观察高血糖症状：口干、多饮、多食、多尿有无改善。u五、生活自理缺陷：与医源性限制有关 体格检查体格检查 神志清楚，神志清楚，T38.0，P126次次/分，分，R24次次/分，分，Bp110/60mmHg，身高，身高156cm，体重体重49kg。体质指数。体质指数20.13。u第24页/共27页u三、体液不足：与血糖升高、尿渗透压三、体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关。增高有关。u护理目标：患者三天内缺水得到纠
22、正。护理目标：患者三天内缺水得到纠正。u护理措施护理措施u1、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液、建立静脉通路，遵医嘱予大量补液u2、观察高血糖症状：口干、多饮、多、观察高血糖症状：口干、多饮、多食、多尿有无改善。食、多尿有无改善。u3、观察患者精神状态有无改善。、观察患者精神状态有无改善。u评价：评价：12月月05日患者缺水得到纠正。日患者缺水得到纠正。u第25页/共27页u五、五、生活自理缺陷生活自理缺陷：与医源性限制有与医源性限制有关关u护理目标：患者住院期间一切生活需要护理目标：患者住院期间一切生活需要得到满足。得到满足。u护理措施：护理措施：1.评估患者的自理能力，做好基础护理评估患者的
23、自理能力，做好基础护理 2.将呼叫器和常用物品放在患者伸手可将呼叫器和常用物品放在患者伸手可及处，指导患者如有需要及时按铃。及处，指导患者如有需要及时按铃。3.指导家属多陪患者，多与患者沟通，指导家属多陪患者，多与患者沟通，以满足患者的需求。以满足患者的需求。u第26页/共27页u六、水、电解质和酸碱平衡失调：与患六、水、电解质和酸碱平衡失调：与患者恶心呕吐有关。者恶心呕吐有关。u护理目标：一周内患者水电解质紊乱得护理目标：一周内患者水电解质紊乱得到纠正。到纠正。u 护理措施：护理措施：1遵医嘱予补液、补充电解遵医嘱予补液、补充电解质治疗。质治疗。u2密切监测血电解质，酸碱平衡的变化密切监测血电解质，酸碱平衡的变化u 3患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。漱口，以促进舒适和食欲。u评价：评价：12月月07日患者水电解质正常。日患者水电解质正常。u第27页/共27页
