1、镇痛镇静的护理镇痛镇静的护理2意义 随着临床治疗和护理的不断发展，患者对医疗和护理质量的要求也越来越高，其中对治疗与舒适的满足更为突出。镇静干预是通过使用药物及非药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上感觉舒适，并有利于各种心理问题和躯体上的不适。镇痛镇静的护理3学习内容 镇痛、镇静的适应症 疼痛的评估，镇静的评估，谵妄的评估 治疗方法及药物的选择，药物的不良反应 治疗中的评估、监测及保护镇痛镇静的护理4适应症 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍疼痛是因损伤或炎症疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的而产生的一种不适的感觉感觉镇痛镇静的护理5适应症 疼痛 焦虑
2、躁动 谵妄 睡眠障碍一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不不确定或恐惧状态。确定或恐惧状态。50以上的以上的ICU病人可病人可能出现焦虑症状能出现焦虑症状 镇痛镇静的护理6适应症 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍是一种伴有不停动作的易激惹是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综扎动作的极度焦虑状态。在综合合ICU中，中，70 0以上的病人发以上的病人发生过躁动。生过躁动。镇痛镇静的护理7适应症 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍短时间内出现意识障碍和认短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰
3、度下降或觉醒程度降意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键低是诊断的关键。镇痛镇静的护理8适应症 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍睡眠障碍的类型包括：失眠、睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍觉醒节律障碍等。等。镇痛镇静的护理9可以使用镇静吗？患者神志清楚，生命征平稳，主诉已经3天未入眠 患者插管上机，反复出现呕管，心率上升 患者话多烦人镇痛镇静的护理10疼痛的评估ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，
4、是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。镇痛镇静的护理11疼痛的评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录镇痛镇静的护理12视觉模拟法语言评分法面部表情评分法数字评分法术后疼痛评分法镇痛镇静的护理13视觉模拟法VAS用一条100 mm的水平直线，两端分别定为痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛 疼痛难忍 0 100镇痛镇静的护理14语言评分法 VRS按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（
5、不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。镇痛镇静的护理15数字评分法NRSNRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难 忍镇痛镇静的护理16面部表情评分法 FPS由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。镇痛镇静的护理17术后疼痛评分法该方法
6、主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：镇痛镇静的护理18疼痛的评估疼痛评估最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。镇痛镇静的护理19谵妄的评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU。CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。镇
7、痛镇静的护理20谵妄的评估镇痛镇静的护理21谵妄的评估镇痛镇静的护理22患者话多烦人患者神志清楚意识不清疼痛主诉无疼痛主诉诊断为谵妄怀疑疾病引起不可用适当镇静镇痛处理镇痛镇静的护理23镇静的评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。镇痛镇静的护理24Ramsay评分评分Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分 SAS肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAAS镇静的评分镇痛镇静的护理25Ramsay评分 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。R
8、amsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。镇痛镇静的护理26Ramsay评分 镇痛镇静的护理27Riker镇静、躁动评分SASSAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟秒钟镇痛镇静的护理28肌肉活动评分法MAAS自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。镇痛镇静的护理29肌肉活动评分法MAAS镇痛镇静的护理30镇痛药物的选择疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、
9、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。镇痛镇静的护理31镇痛药物的选择镇痛镇静的护理32镇痛药物的选择非药物治疗 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。镇痛镇静的护理33镇痛药物的选择镇痛镇静的护理34镇痛药物的选择镇痛镇静的护理35镇静的药物的选择镇静药物的应用可减轻 应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得
10、良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。镇痛镇静的护理36镇静的药物的选择理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）。镇痛镇静的护理37镇静药物的选择镇痛镇静的护理39镇静药物的选择镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂
11、量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。镇痛镇静的护理40镇静药物的选择短期(=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定;但未能缩短病人在ICU的停留时间。安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。镇痛镇静的护理41镇静药物的选择短期(3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。因此安定更适合在长期镇静时使用。镇痛镇静的护
12、理43科室镇静药物选择力月西力月西芬太尼芬太尼地佐辛地佐辛123丙泊酚丙泊酚适用于短期镇静，如无痛操作，纤支镜吸痰适用于短期镇静，如无痛操作，纤支镜吸痰，中心静脉穿刺等，一般是原液泵入，中心静脉穿刺等，一般是原液泵入适用于较长时间镇静，如患者躁动、不耐管、适用于较长时间镇静，如患者躁动、不耐管、谵妄等，一般是谵妄等，一般是NS40+力月西力月西50mg一般用于辅助镇静用药，主要是镇痛作用一般用于辅助镇静用药，主要是镇痛作用镇痛镇静的护理44监护护理生命征生命征监测监测观察药物的观察药物的不良反应不良反应唤醒计划唤醒计划防止戒断防止戒断镇痛镇静的护理45监测护理生命征监测强调呼吸运动的监测，密切
13、观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。镇痛镇静的护理46监测护理呼吸功能监测 镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等 镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等，应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引起注意。镇痛镇静的护理47监测护理生命征监测血压下降：1、苯二氮卓类药物负荷剂量引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；2、丙泊酚单次注射可
14、出现暂时性呼吸抑制和血压下降，心动过缓，对血压的影响与剂量有关，尤见于心脏储备能力差，低血容量的病人镇痛镇静的护理48监测护理生命征监测 长时间镇痛镇静可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能 瞳孔的观察与评估镇痛镇静的护理49监测护理唤醒计划为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。镇痛镇静的护理50监测护理防止戒断大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。镇痛镇静的护理51Ramsay评分？镇痛镇静的适应症？镇痛镇静的护理52镇痛镇静的护理53
