1、集束化护理在集束化护理在ARDSARDS患者中的应用患者中的应用CONTENTS目录什么是什么是ARDSARDS1什么是集束化护理什么是集束化护理2集束化护理在集束化护理在ARDSARDS卧位中卧位中的应用的应用32集束化护理在ARDS患者中的应用1什么是什么是ARDSARDS3集束化护理在ARDS患者中的应用什么是什么是ARDSARDSv定义定义：ARDSARDS，即急性呼吸窘迫综合征，是指由各种肺内和，即急性呼吸窘迫综合征，是指由各种肺内和肺外致病因素所指的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性肺外致病因素所指的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。呼吸衰竭。v主要病理特征主要病理特征：炎症
2、导致的肺血管通透性增高，肺泡内渗：炎症导致的肺血管通透性增高，肺泡内渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。伴肺泡出血。v主要病理生理改变主要病理生理改变：肺容积减少，肺顺应性降低，严重通：肺容积减少，肺顺应性降低，严重通气气/血流比例失调。血流比例失调。4集束化护理在ARDS患者中的应用误吸误吸（如溺水）（如溺水）弥漫性肺部感染弥漫性肺部感染非肺源性感染中毒症非肺源性感染中毒症胃内容物吸入胃内容物吸入大面积创伤大面积创伤肺挫伤肺挫伤吸入性肺损伤（吸入毒性气体）吸入性肺损伤（吸入毒性气体）长时间的纯氧吸入长时间的纯氧吸入
3、ARDS的常见危险因素败血症败血症非胸部创伤非胸部创伤大量输血输液所致急性肺损伤大量输血输液所致急性肺损伤体外循环体外循环胰腺炎胰腺炎直接损伤直接损伤间接损伤间接损伤5集束化护理在ARDS患者中的应用ARDS的发病机制6集束化护理在ARDS患者中的应用ARDS的临床表现及体征v表现表现1.1.最早出现的症状是呼吸增快，并呈进行性加重的最早出现的症状是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。2.2.呼吸困难的特点为：呼吸深快、费力，患者常感呼吸困难的特点为：呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能经常规到
4、胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能经常规的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。v体征早期：无异常中期：可闻及细湿啰音后期：明显湿啰音及支气管呼吸音7集束化护理在ARDS患者中的应用ARDS的影像及实验室检查lX X线胸片呈白肺：早期无异常，后期可出现肺间质线胸片呈白肺：早期无异常，后期可出现肺间质纤维化的改变纤维化的改变l动脉血气分析：动脉血气分析：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2降低，降低，pHpH升高。升高。8集束化护理在ARDS患者中的应用ARDS的治疗要点v 氧疗氧疗高流量吸氧；呼吸机辅助呼吸；俯卧位高流量吸氧；呼吸机辅
5、助呼吸；俯卧位通气通气v 维持体液平衡维持体液平衡v 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素v 积极治疗原发病，对症支持积极治疗原发病，对症支持9集束化护理在ARDS患者中的应用2什么是集束化护理什么是集束化护理10集束化护理在ARDS患者中的应用集束化护理（Bundles of Care）p定义：定义：当患者在难以避免的当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。的护理干预的集合。p目的：目的：为患者提供尽量优化为患者提供尽量优化的护理服务。的护理服务。11集束化护理在ARDS患者中的应用集束化护理v一个集束化护理
6、方案通畅包括一个集束化护理方案通畅包括3-63-6个元素，每个元个元素，每个元素都获得循证医学支持，共同执行的效果优于单一素都获得循证医学支持，共同执行的效果优于单一元素执行元素执行v方案执行不具备强制性方案执行不具备强制性v根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素v不同病种也可以有不同的集束化护理方案不同病种也可以有不同的集束化护理方案12集束化护理在ARDS患者中的应用集束化护理方案特点元素多元素多样性、样性、灵活性灵活性01方案的方案的可重组可重组性性02具体实具体实施方案施方案的多样的多样性性03具体实具体实施方案施方案由各元由各元素组成素组
7、成04具有充具有充分临床分临床证据支证据支持的元持的元素素05各元素实各元素实施的可行施的可行性、有效性、有效性和安全性和安全性性0613集束化护理在ARDS患者中的应用完整而全完整而全面的具体面的具体元素（元素（33个）个）具体操作具体操作流程、执流程、执行频率及行频率及评估细则评估细则明确制度，明确制度，制定例会制定例会时间及效时间及效果反馈制果反馈制度度一份完整的方案应包括14集束化护理在ARDS患者中的应用3集束化护理在集束化护理在ARDSARDS患者中的应患者中的应用用15集束化护理在ARDS患者中的应用严密监测出入量严密监测出入量指 导 有 效 咳 嗽指 导 有 效 咳 嗽或吸痰或
8、吸痰镇静镇痛护理镇静镇痛护理血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素16集束化护理在ARDS患者中的应用 俯卧位通气是俯卧位通气是ARDSARDS辅助治疗的手段之一，它指在施行机辅助治疗的手段之一，它指在施行机械通气时把患者置于俯卧式体位，通过增加功能残气量，械通气时把患者置于俯卧式体位，通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵膈和心脏对肺的压迫，改依赖区的通气血流灌注，减少纵膈和心脏对肺的压迫，改善胸壁的顺应性来改善氧和，治疗难治性低氧血症。善胸壁的顺应性来改善
9、氧和，治疗难治性低氧血症。17集束化护理在ARDS患者中的应用步骤一：评估v有适应症：有氧和障碍的患者有适应症：有氧和障碍的患者v无禁忌症：脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨无禁忌症：脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇折、锁骨骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇和严重血流动力学不稳定的患者。和严重血流动力学不稳定的患者。18集束化护理在ARDS患者中的应用步骤二：准备v物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫v人员：人员：5 5名或名或3 3名名 1 1人站在头部，负责人工气道、头部等其他人站在头部，负责人
10、工气道、头部等其他导管导管（所有导管均要有适当的长度）（所有导管均要有适当的长度）v统一做法、口令、节奏统一做法、口令、节奏俯卧位前改变体位，由俯卧位前改变体位，由组长位于床头，分工协作。组长位于床头，分工协作。19集束化护理在ARDS患者中的应用步骤三：侧卧位v病人移向一侧病人移向一侧v翻转侧手臂，置于躯体翻转侧手臂，置于躯体下面下面v侧卧侧卧20集束化护理在ARDS患者中的应用步骤四：翻转p安置病人的手臂安置病人的手臂步骤五：翻转后整理21集束化护理在ARDS患者中的应用翻转将 患 者 移将 患 者 移到 床 的 一到 床 的 一侧（与 翻侧（与 翻转 方 向 相转 方 向 相反的一侧）反
11、的一侧）将 患 者 转将 患 者 转侧 卧 位 进侧 卧 位 进而 俯 卧 于而 俯 卧 于床上床上两旁的人员两旁的人员给与足够的给与足够的力量支持，力量支持，防止身体其防止身体其他管道或仪他管道或仪器脱落器脱落在 患 者 胸在 患 者 胸部 或 髋 部部 或 髋 部垫 枕 头 或垫 枕 头 或软 枕，腿软 枕，腿部 放 置 软部 放 置 软垫垫22集束化护理在ARDS患者中的应用注意事项v俯卧位通气的时机宜在病变早期应用。俯卧位通气的时机宜在病变早期应用。v每次通气的时间和频率应根据患者的耐受程度和改善氧和每次通气的时间和频率应根据患者的耐受程度和改善氧和的效果来而定。的效果来而定。v俯卧位
12、的时间应足够长，待进入恢复阶段且呼吸机条件明俯卧位的时间应足够长，待进入恢复阶段且呼吸机条件明显下降时，可停止俯卧位通气。显下降时，可停止俯卧位通气。23集束化护理在ARDS患者中的应用严密监测出入量严密监测出入量指 导 有 效 咳 嗽指 导 有 效 咳 嗽或吸痰或吸痰镇静镇痛镇静镇痛血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素24集束化护理在ARDS患者中的应用血气分析 ARDSARDS患者出现肺部弥散，患者出现肺部弥散，通气血流比值失常，以换通气血流比值失常，以换气障碍为主，因此主要表气障碍为主，因此主要表现为缺氧。而由于肺通透现为缺氧。而由于肺通透性增高，肺间质水肿，
13、引性增高，肺间质水肿，引起呼吸变快，二氧化碳排起呼吸变快，二氧化碳排出增多，多表现为呼吸性出增多，多表现为呼吸性碱中毒。碱中毒。典型的典型的ARDSARDS血气血气分析为：分析为：PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2，pH pH 25集束化护理在ARDS患者中的应用相关的血气分析指标v血气的主要指标血气的主要指标:PaO:PaO22、PaCOPaCO2 2、CaOCaO2 2、SaOSaO2 2、TCOTCO2 2、AaDpOAaDpO2 2、ShuntShunt、P50P50。v酸碱平衡的主要指标酸碱平衡的主要指标:pH:pH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、TCOTCO2
14、 2、ABEABE、SBESBE及及电解质（电解质（K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、AGAG）26集束化护理在ARDS患者中的应用血气分析采样u采用动脉血或动脉化毛细管血。采用动脉血或动脉化毛细管血。u血样必须隔绝空气，即针头离开血管后马上刺入弹血样必须隔绝空气，即针头离开血管后马上刺入弹性好的橡皮中封闭，然后用双手搓血样针管使血液性好的橡皮中封闭，然后用双手搓血样针管使血液与 抗 凝 剂 混 匀。与 抗 凝 剂 混 匀。采 用 肝 素 抗 凝 剂（采 用 肝 素 抗 凝 剂（5 0 05 0 0-1000U/ml1000U/ml），用量只要抗凝剂湿润针筒内壁即可。），用量只要抗凝剂湿润
15、针筒内壁即可。27集束化护理在ARDS患者中的应用血气分析1 1、pHpH 表示血液酸碱的实际状态表示血液酸碱的实际状态反映反映H+H+浓度的指标，以浓度的指标，以H+H+浓度的负对数表示。浓度的负对数表示。正常参考值：正常参考值：7.35-7.457.35-7.45 pH7.35 pH7.45 pH7.45 碱血症碱血症2 2、动脉血氧分压、动脉血氧分压(PaO(PaO2 2/PO/PO2 2)指动脉血浆中物理溶解的指动脉血浆中物理溶解的O2O2单独所产生的分压。单独所产生的分压。正常参考值：正常参考值：10.64-13.3kPa10.64-13.3kPa（80-100mmHg80-100m
16、mHg）临床意义：临床意义：PO PO2 2的高低与呼吸功能有关，同时直接影的高低与呼吸功能有关，同时直接影响响O O2 2在组织中的释放在组织中的释放。28集束化护理在ARDS患者中的应用3 3、动脉血二氧化碳分压（、动脉血二氧化碳分压（paCO2/pCO2paCO2/pCO2）指血浆中物指血浆中物理溶解的理溶解的CO2CO2单独产生的分压。单独产生的分压。正常参考值：正常参考值：4.655.98kPa4.655.98kPa（3545mmHg3545mmHg）临床意义：临床意义：(1)pCO25.98kPa(1)pCO25.98kPa（45mmHg45mmHg）原发性呼酸或继发性代）原发性呼
17、酸或继发性代偿性代碱偿性代碱，也称为高碳酸血症。，也称为高碳酸血症。(2)pCO24.65kPa(2)pCO24.65kPa（35mmHg35mmHg）原发性呼碱或继发性代）原发性呼碱或继发性代偿性代酸，也称为低碳酸血症。偿性代酸，也称为低碳酸血症。(3)CO2(3)CO2有较强的弥散能力，故动脉血有较强的弥散能力，故动脉血pCO2pCO2基本上反基本上反映了肺泡映了肺泡pCO2pCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客观的平均值，是反映肺呼吸功能的客观指标。指标。29集束化护理在ARDS患者中的应用4 4、动脉血氧饱和度（、动脉血氧饱和度（SaO2/SO2SaO2/SO2）是指血红蛋白被氧是指血
18、红蛋白被氧饱和的百分比。饱和的百分比。正常参考值：正常参考值：95%-99%95%-99%临床意义：与临床意义：与pO2pO2密切相关，密切相关，pO2pO2降低时降低时SO2SO2也随之降也随之降低；当低；当pO2pO2增高时增高时SO2SO2也相应增高也相应增高5 5、实际、实际HCO3HCO3-（ABAB）与标准）与标准HCO3HCO3-（SBSB）浓度）浓度 正常参正常参考值：考值：222227mmol/L27mmol/L临床意义：临床意义：ABAB代表病人血浆中实际碳酸氢根浓度；代表病人血浆中实际碳酸氢根浓度；SBSB代表病人在标准状态下的碳酸氢根浓度，即表示排代表病人在标准状态下的
19、碳酸氢根浓度，即表示排除了呼吸因素影响，除了呼吸因素影响，ABAB与与SBSB的数值在正常状态下是的数值在正常状态下是基本一致的。基本一致的。30集束化护理在ARDS患者中的应用镇静镇痛对ARDS的保护作用p降低机体氧耗（呼吸窘迫时使氧耗由平静呼吸时的降低机体氧耗（呼吸窘迫时使氧耗由平静呼吸时的3%5%3%5%增增加至加至50%50%以上，使心脏做功增加，心肌氧耗明显增加）以上，使心脏做功增加，心肌氧耗明显增加）p改善人机同步性（改善人机同步性（ARDSARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步，如无激后呼吸形式发生改变，及
20、其容易出现人机不同步，如无效触发、误触发、人机对抗等，其后果有呼吸机疲劳、机效触发、误触发、人机对抗等，其后果有呼吸机疲劳、机械通气时间延长、撤机失败、镇静肌松剂使用增加等）械通气时间延长、撤机失败、镇静肌松剂使用增加等）p降低跨肺压（跨肺压即使肺泡扩张的压力，等于气道内压降低跨肺压（跨肺压即使肺泡扩张的压力，等于气道内压力力-胸膜腔压力，镇静剂可抑制呼吸）胸膜腔压力，镇静剂可抑制呼吸）p降低气道阻力（与抑制外钙内流和内钙释放有关）降低气道阻力（与抑制外钙内流和内钙释放有关）p调控炎症反应调控炎症反应32集束化护理在ARDS患者中的应用镇静不适的危害镇静不足的危镇静不足的危（underseda
21、tionundersedation）p焦虑、躁动，增加护理工作量焦虑、躁动，增加护理工作量p意外翻动、意外拔管意外翻动、意外拔管p中心静脉压升高导致缺血中心静脉压升高导致缺血p创伤后应激综合征创伤后应激综合征p人机对抗人机对抗p通气通气/血流血流 不匹配不匹配镇静过度的危害镇静过度的危害(oversedation)(oversedation)p抑制胃肠蠕动和心血管系统抑制胃肠蠕动和心血管系统p中心静脉压降低中心静脉压降低p撤药综合征撤药综合征p机械通气时间延长机械通气时间延长p谵妄谵妄p睡眠障碍睡眠障碍p耐药耐药33集束化护理在ARDS患者中的应用常见的镇静评分Ramsay评分 分值分值 状态
22、状态 临床症状临床症状 1 1 清醒清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 2 清醒清醒 能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静 3 3 清醒清醒 只对指令应答只对指令应答 4 4 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 5 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 6 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应注：注：3-43-4分为常规镇静目标分为常规镇静目标34集束化护理在ARDS患者中的应用护士每日唤醒的方法直至患者清醒并能正确回答直至患者
23、清醒并能正确回答3-43-4个简单问题，或逐渐表现出不适或躁动个简单问题，或逐渐表现出不适或躁动 每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注重新以原镇静剂量的重新以原镇静剂量的0.50.5倍开始给药并滴注至目标镇静水平（倍开始给药并滴注至目标镇静水平（Ramsay Ramsay 3-43-4分）分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静35集束化护理在ARDS患者中的应用p避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，提高镇避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，提高镇静镇痛疗效的安全性静镇痛疗效的安全性p减少自我拔管几率减少自我拔管几率p减少机械通气时间、减
24、少机械通气时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间p减少并发症，如消化道出血，胃肠蠕动减慢，深静脉血栓减少并发症，如消化道出血，胃肠蠕动减慢，深静脉血栓等等护士每日唤醒的目的36集束化护理在ARDS患者中的应用风险风险可引起应激、躁动、人机对抗、应激性高血压、意外拔管禁忌症禁忌症哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血、严重颅内高压、癫痫持续状态每日唤醒先评估37集束化护理在ARDS患者中的应用严密监测出入量严密监测出入量指 导 有 效 咳 嗽指 导 有 效 咳 嗽或吸痰或吸痰镇静镇痛镇静镇痛血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素38集
25、束化护理在ARDS患者中的应用指导有效咳嗽或吸痰指导有效咳嗽或吸痰p指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰、协助翻身、拍背，指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰、协助翻身、拍背，促使痰液排出。促使痰液排出。p嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。p使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操作，并注意观使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操作，并注意观察痰的颜色、性质、量，及时做好记录。察痰的颜色、性质、量，及时做好记录。39集束化护理在ARDS患者中的应用有效咳嗽的方法清醒患者清醒患者：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一病人坐位，双脚
26、着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气并屏气，个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气并屏气，然后缩唇然后缩唇(撅嘴撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3 35 5秒，秒，身体前倾，从胸腔进行身体前倾，从胸腔进行2 23 3次短促有力咳嗽，张口咳出痰次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。经常变换体位也有利于痰液咳出。嗽。经常变换体位也有利于痰液咳出。长期卧床长期卧床：病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状
27、，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击每次扣击5 51515分钟，扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，分钟，扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，在餐后在餐后2 2小时至餐前小时至餐前3030分钟完成。分钟完成。40集束化护理在ARDS患者中的应用拍背手势拍背手势41集束化护理在ARDS患者中的应用严密监测出入量严密监测出入量指 导 有 效 咳 嗽指 导 有 效 咳 嗽或吸痰或吸痰镇静镇痛镇静镇痛血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素42集束化护理在ARDS患者中的应用出入量监测1.1.每日摄入
28、量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量每日摄入量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量2.2.每日排出量：尿量、大便量、咳出物量（咯血、咳痰）、每日排出量：尿量、大便量、咳出物量（咯血、咳痰）、呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量43集束化护理在ARDS患者中的应用常见食物含水量常见食物含水量p含水含水100%100%：鲜奶、饮料、茶水等：鲜奶、饮料、茶水等p大于大于90%90%：粥、汤、豆腐、新鲜：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果蔬菜和水果p80%80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥左右：酸奶、冰激凌、稠粥p70%70%左右：米饭、薯类、新鲜鱼左右：米饭、薯类、新
29、鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼p30%30%左右：馒头、饼、面包、烧左右：馒头、饼、面包、烧麦、面条、各种肉类熟食、粉丝、麦、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）腐竹、点心、干货（做熟）大便中的水分大便中的水分p便秘：含水量约便秘：含水量约5%-15%5%-15%，硬度类，硬度类似老玉米粒似老玉米粒p正常排便：含水量约正常排便：含水量约20%-30%20%-30%，硬度类似面团或香蕉肉硬度类似面团或香蕉肉p糊状便：此类型便含水量约糊状便：此类型便含水量约50%-50%-80%80%p稀便（水样便）：含水量达稀便（水样便）：含水量达80%80%以上以上44集束化护理在ARDS患者中的应用正确记录出入量p护士保持严谨的态度和高度的责任心来完成工作。护士保持严谨的态度和高度的责任心来完成工作。p做好家属及陪护人员的健康教育，向他们解释记录出入量做好家属及陪护人员的健康教育，向他们解释记录出入量的必要性。的必要性。p使用标准的量具。使用标准的量具。p认真评估病人的出入量，改进操作方法，提高准确性。认真评估病人的出入量，改进操作方法，提高准确性。p加强制度管理，使用出入量专用表格。加强制度管理，使用出入量专用表格。45集束化护理在ARDS患者中的应用46集束化护理在ARDS患者中的应用
