1、1ppt课件 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等、人葡等 链球菌：链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳、无乳 肠球菌：肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄、鹑鸡、铅黄 革兰氏阳性杆菌革兰氏阳性杆菌 无芽孢革兰氏阳性菌无芽孢革兰氏阳性菌 李斯特菌、李斯特菌、放线菌放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌 产芽孢革兰氏阳性菌产芽孢革兰氏阳性菌 芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属2ppt课件 抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的抗生素发现之前，以链球菌和葡萄
2、球菌为代表的G+G+为主要致病菌为主要致病菌 。青霉素的问世得以解决。青霉素的问世得以解决。第一次变迁：上世纪第一次变迁：上世纪7070年代，革兰氏阴性菌逐渐上升年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。现各种耐药菌株。第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如耐药菌如MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和VREVRE
3、（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院内和公共卫生问题。生问题。3ppt课件4ppt课件5ppt课件6ppt课件治疗方治疗方案案病原学判断病原学判断（症状、基础（症状、基础疾病，影像学）疾病，影像学）药物药物选择（选择（抗抗菌谱、抗菌活菌谱、抗菌活性性、PK/PDPK/PD）致病菌致病菌耐药性耐药性（高危因素、（高危因素、临床表现）临床表现）7ppt课件 临床表现临床表现发热特点：如稽留热发热特点：如稽留热痰液颜色：如金黄色痰液颜色：如金黄色喘憋、胸痛等喘憋、胸痛等 影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发
4、空洞（金葡菌）；胸腔积液葡菌）；胸腔积液 基础疾病：糖尿病、免疫抑制基础疾病：糖尿病、免疫抑制 发病场合发病场合社区获得性社区获得性医院获得性（易耐药）医院获得性（易耐药）流行病学（流行病学（ChinetChinet，本地或本院资料），本地或本院资料）8ppt课件9ppt课件10ppt课件11ppt课件混合感染与单一肺链感染比较混合感染与单一肺链感染比较吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。基础疾病、咳痰多基础疾病、咳痰多咳嗽、发热、呼吸困难相对少咳嗽、发热、呼吸困难相对少Thin-section CT findings of pa
5、tients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology,August 201212ppt课件 常见病变常见病变 实变实变 毛玻璃样影毛玻璃样影 支气管壁增厚支气管壁增厚 小叶中心结节小叶中心结节Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurr
6、ent infection The British Journal of Radiology,August 201213ppt课件n 四大影像征象四大影像征象n 肺浸润肺浸润n 肺脓肿肺脓肿n 肺气囊肿肺气囊肿n 脓胸或脓气胸脓胸或脓气胸n 病变呈迁徙性病变呈迁徙性n 当临床表现已明显缓解时当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈最后可自然痊愈14ppt课件Bad Bugs:ESKAPEBad Bugs:ESKAPEE Enterococcus faecium;nterococcus faecium;S Staphylococcus aureus;tap
7、hylococcus aureus;K Klebsiellalebsiella;A Acinetobacter;cinetobacter;P Pseudomonas;seudomonas;E Enterobacter nterobacter 15ppt课件 MRSAMRSA高危因素高危因素 基础疾病和症状基础疾病和症状 影像学特点影像学特点 耐药流行病学特点耐药流行病学特点16ppt课件17ppt课件18ppt课件19ppt课件20ppt课件21ppt课件22ppt课件23ppt课件24ppt课件 多变量模型测试中与多变量模型测试中与MRSAMRSA相关相关的危险因素：的危险因素：入住长期医疗
8、照护机构入住长期医疗照护机构通过医院药房处方抗生素类药物通过医院药房处方抗生素类药物治疗治疗年龄年龄5555岁岁年龄年龄15-5415-54岁岁DDDDDD计算的抗生素用量计算的抗生素用量Risk Factors for Methicillin Resistant Staphylococcus aureus:A Multi-Laboratory Study Catry B,et al.PLoS One.2014 Feb 26;9(2):e89579.多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用多变量分析法
9、进行分析，以明确者进行了研究。研究者们利用多变量分析法进行分析，以明确与与MRSAMRSA定植定植/感染相关的风险因素。感染相关的风险因素。25ppt课件有手术史有手术史过去过去1212个月内有住院史个月内有住院史长期住院长期住院使用抗菌药物使用抗菌药物使用左氧氟沙星使用左氧氟沙星使用大环内酯类药物使用大环内酯类药物肠道喂养肠道喂养VAPVAP发生前的机械通气时间发生前的机械通气时间入住入住ICUICU时时APACHE APACHE 评分高评分高胸腔积液胸腔积液有有MRSAMRSA感染病史感染病史从疗养院转入从疗养院转入晚发性感染晚发性感染鼻咽部发现鼻咽部发现MRSAMRSA慢性阻塞性肺病（慢
10、性阻塞性肺病（COPDCOPD）病史）病史European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid Chastre J,et al.Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.20142014年年2 2月月 临床微生物与感染临床微生物与感染杂志：杂
11、志：欧洲十年应用利奈唑胺治疗欧洲十年应用利奈唑胺治疗MRSAMRSA 肺炎十年的启示肺炎十年的启示26ppt课件项回顾性队列研究，其目项回顾性队列研究，其目的是评估住院患者的是评估住院患者1 1年内的年内的MRSAMRSA感染风险。分组情况：感染风险。分组情况：1 1组：鼻部样本组：鼻部样本PCRPCR检测检测MRSAMRSA阳性，且阳性，且MRSAMRSA培养培养也呈阳性也呈阳性2 2组：鼻部样本组：鼻部样本PCRPCR检测检测MRSAMRSA阳性，但阳性，但MRSAMRSA培养培养呈阴性呈阴性3 3组：鼻部样本组：鼻部样本PCRPCR检测检测MRSAMRSA阴性阴性European per
12、spective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid Chastre J,et al.Clin Microbiol Infect.2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.1 1年内发生临床培养年内发生临床培养MRSAMRSA感染的风险为：感染的风险为：1 1组组8%8%，2 2组组3%3%，3 3组组 0.
13、6%0.6%。（。（p p0.00010.0001）27ppt课件最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S.aureus pneumonia:comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology,85(2012),e168e17528ppt课件 70.6%70.6%发现胸腔积液发现胸腔积液 51.5%51.5%
14、双侧病灶双侧病灶 70.6%70.6%实质异常呈外周分布实质异常呈外周分布 MRSAMRSA小叶中心结节树芽征小叶中心结节树芽征高于高于MSSAMSSAMeticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S.aureus pneumonia:comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology,85(2012),e168e17529ppt课件 依据对病原学的判断选择抗菌素依据对病原学的判断选择抗
15、菌素 可能的致病菌可能的致病菌 可能的耐药情况可能的耐药情况 是否混合感染是否混合感染 依据感染严重程度选择抗菌素依据感染严重程度选择抗菌素 依据依据PK/PDPK/PD应用抗菌素应用抗菌素 注意注意：对甲氧西林敏感的：对甲氧西林敏感的G G+球菌感染，糖球菌感染，糖肽类等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素肽类等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素30ppt课件 内酰胺类内酰胺类 糖肽类糖肽类 喹诺酮类喹诺酮类 氨基苷类氨基苷类 四环素类四环素类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 利福霉素类利福霉素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类n氯霉素氯霉素n磷霉素磷霉素nSMZ-TMPSMZ-TMPn夫西地酸夫西
16、地酸n环脂肽类（达环脂肽类（达托霉素）托霉素）n酮内酯类（泰酮内酯类（泰利霉素）利霉素）n链阳菌素类链阳菌素类（奎奴普丁（奎奴普丁-达达福普汀）福普汀）31ppt课件链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高高 克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）肺炎
17、链球菌对其耐药率肺炎链球菌对其耐药率50%50%，且均为高度耐药，且均为高度耐药对溶血链球菌、葡萄球菌作用差对溶血链球菌、葡萄球菌作用差可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染磷霉素磷霉素繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用）用于此靶位的药物（先用）几乎不与其它药物产生交叉耐药几乎不与其它药物产生交叉耐药联合用药：联合用药：内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类32ppt课件中国社区获得性肺炎诊治指南中国社区获得性肺炎诊治指
18、南2016版版33ppt课件 对下列感染患者要高度怀疑对下列感染患者要高度怀疑MRSAMRSA感染，可以考感染，可以考虑进行经验性治疗虑进行经验性治疗 具有具有MRSA/MRSEMRSA/MRSE感染的危险因素感染的危险因素 对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗患者进行挽救性治疗 所在医疗机构中所在医疗机构中MRSAMRSA的流行率高的流行率高 留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果诊断结果 所在医疗机构中多数血流感染由所在医疗机构中多数血流感染由G G+引起引起 如果患者接
19、受抗如果患者接受抗G G-的经验治疗无效的经验治疗无效34ppt课件 万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。替考拉宁替考拉宁对对MRSAMRSA作用与万古霉素相似，但对部分作用与万古霉素相似，但对部分MRCNSMRCNS作用不如万古霉作用不如万古霉素素 利奈唑胺利奈唑胺 替加环素替加环素 链阳霉素类链阳霉素类(奎奴普丁奎奴普丁/达福普丁复合制剂）达福普丁复合制剂）夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的MRSAMRSA。OritavancinOritavancin(奥利万星奥利
20、万星)35ppt课件36ppt课件Effects of Linezolid on Suppressing In Vivo Production of Staphylococcal Toxins and Improving Survival Outcomes Effects of Linezolid on Suppressing In Vivo Production of Staphylococcal Toxins and Improving Survival Outcomes in a Rabbit Model of Methicillin-Resistant Staphylococcus a
21、ureus Necrotizing Pneumonia in a Rabbit Model of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Necrotizing Pneumonia Diep BA,et Diep BA,et al.Jal.J Infect Dis.2013 Jul;208(1):75-82.Infect Dis.2013 Jul;208(1):75-82.*死亡率利奈唑胺组存活率和存活时间显著提升利奈唑胺组存活率和存活时间显著提升37ppt课件金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因素，因
22、此治疗金葡菌感染：素，因此治疗金葡菌感染：依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用 减少金葡菌致病因子的释放减少金葡菌致病因子的释放0 12.5 25 50 900 12.5 25 50 900 12.5 25 50 90利奈唑胺(%MIC)利奈唑胺有效减少细菌外毒素的释放利奈唑胺有效减少细菌外毒素的释放葡萄球菌肠毒素A葡萄球菌肠毒素BBernardo K et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48:546-5538ppt课件小鼠小鼠MRSAMRSA感染感染2h2h及及6h6h后，测定肺部炎症因子水后，测定肺部炎症因子水平。结果表明：平。结果
23、表明：利奈唑胺治疗可明显减少小鼠利奈唑胺治疗可明显减少小鼠肺部炎症因子（肺部炎症因子（IL-6,IL-12,TNF-IL-6,IL-12,TNF-）水平，水平，而万古霉素组没有此现象而万古霉素组没有此现象。利奈唑胺可以抑制肺部炎症因子产生利奈唑胺可以抑制肺部炎症因子产生使用利奈唑胺或万古霉素治疗小鼠使用利奈唑胺或万古霉素治疗小鼠MRSAMRSA肺炎，测肺炎，测定肺部细菌数量和炎症因子的水平；亚抑菌浓度定肺部细菌数量和炎症因子的水平；亚抑菌浓度利奈唑胺与利奈唑胺与MRSAMRSA培养液混合培养之后，将过滤的培养液混合培养之后，将过滤的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判断此抗炎作混合液上清液皮下注射
24、于老鼠，以判断此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的释放。用是否是由于抑制毒力因子的释放。Sadako Yoshizawa,Kazuhiro Tateda,Tomoo Saga,Yoshikazu Ishii,and Keizo Yamaguchi,Antimicrob.Agents Chemother.2012,56(4):1744-174839ppt课件微生物学应答率(%)EOSEOTEOSEOT58.1%(97/167)47.1%(82/174)95%CI:.4,21.581.9%(149/182)60.6%(114/188)95%CI:12.3,30.261.4%(35/57)50.0%(
25、26/52)82.6%(76/92)54.1%(59/109)68.3%56/8249.0%73/14948.2%55/11451.8%(59/114)51.0%(76/149)31.7%(26/82)36.1%(35/97)ZEPHyRZEPHyR研究：利奈唑胺治疗研究：利奈唑胺治疗MRSAMRSA肺炎的微生物学应答率肺炎的微生物学应答率利奈唑胺利奈唑胺 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 万古霉素万古霉素 利奈利奈唑胺唑胺 万古霉素万古霉素Wunderink RG et al.Clinical Infectious Diseases 2012;54(5)
26、:6219.40ppt课件ZEPHyRZEPHyR研究：利奈唑胺治疗研究：利奈唑胺治疗MRSAMRSA肺炎的临床应答率肺炎的临床应答率临床应答率(%)主要研究终点次要研究终点EOS时PP人群EOS时mITT人群 EOT时PP人群 EOT时mITT人群 P=.04295%CI:.5,21.695%CI:.1,19.895%CI:4.9,22.095%CI:4.0,20.795/165102/186150/180161/20181/17492/205130/186145/214利奈唑胺 万古霉素一项IVIV期、随机、双盲、多中心、国际对照研究，对比利奈唑胺与万古霉素治疗期、随机、双盲、多中心、国际
27、对照研究，对比利奈唑胺与万古霉素治疗MRSAMRSA所致医院获得性肺炎所致医院获得性肺炎(HAP)(HAP)及健及健康护理相关性肺炎康护理相关性肺炎(HCAP)(HCAP)的疗效、安全性和耐受性的疗效、安全性和耐受性EOSEOS：研究终点；：研究终点；EOTEOT：治疗终点；：治疗终点；PPPP人群：符合方案人群；人群：符合方案人群；mITTmITT人群：修正意向治疗人群人群：修正意向治疗人群Wunderink RG et al.Clinical Infectious Diseases 2012;54(5):6219.41ppt课件 病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础依据流行病学、高危因素及临床、影像学依据流行病学、高危因素及临床、影像学 依据病原学判断经验性选择抗菌药物应参考依据病原学判断经验性选择抗菌药物应参考可能是敏感菌还是耐药菌可能是敏感菌还是耐药菌相应的指南推荐和流行病学资料相应的指南推荐和流行病学资料 抗菌药物应用要注意抗菌药物应用要注意用量、方法和用量、方法和PK/PDPK/PD病情严重程度病情严重程度对于敏感菌感染，糖肽类等新型抗菌药疗效不高于传统抗菌药对于敏感菌感染，糖肽类等新型抗菌药疗效不高于传统抗菌药42ppt课件医者仁心43ppt课件44ppt课件45ppt课件46ppt课件
