临床技能培训中心场地使用申请表申请科室所属专业科室负责人科室联络人联系电话申请事由说明活动名称活动类型培训口考核回其他（请注明）活动级别国家级口省部级口院级口专业基地口科室参加对象及人数实习医生人口住院医师人口带教师资人进修医生人口其他（请注明）使用时间年月日时分一年月日时分使用需求房间申请使用房间数间请详细说明各房间使用需求（如面积、功能等）：模型设备是否需要模型设备口否口是如需要，请写明模型设备名称及数量：相关物品是否需要物品、耗材等口否口是如需要，请写明物品名称、型号及数量：申请人签名科室负责人（签章）：联络人（签章）：日期：年月日中心、意见主任（签章）：日期：年月日
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