1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPD管管理医学课件理医学课件内容 COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理内容 COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理COPD基本概念 定义：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的（2017 GOLD）。是第三位死亡原因，仅次于心脑血管疾病及肿瘤 临床症状：主要有咳嗽、咳痰和呼吸困难 呈现急性加重期和稳定期状态COPD基本概念 诊断：肺功能检查为金标准 使用气道扩张剂
2、后FEV1/FVC(1秒率）70%该标准可能导致老年患者COPD的过度诊断，和45岁成人诊断率偏低的问题，尤其是轻度患者 与曾采用1秒率正常值低限（LLN）来判别相比，LLN值复杂，也容易将处于最低端的5健康者归类为异常COPD基本概念年龄大于40岁的个体出现下列任意一项，应注意存在COPD可能，符合的指标越多，存在COPD可能性越大，但确诊必须有肺功能资料。COPD基本概念 COPD的合并症 合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病所引起 常见 COPD 合并症为：焦虑/抑郁、心血管疾病、代谢综合征，糖尿病，
3、骨质疏松症和胃食管反流病（GERD）、肺癌等COPD基本概念 COPD合并症意义：降低生活质量：当合并症数量增多时，COPD 患者生活质量评分和自我报告健康状况也随之下降。有研究发现，每增加一个合并症，自评健康状况中出现健康状况较差的几率会增加 43%。增加 COPD 急性加重次数：GERD、焦虑、抑郁、肺栓塞、PHT 和心血管疾病会导致 COPD 急性加重次数增多。此外，合并症的数量与 COPD 急性加重风险呈正相关。导致住院次数增多，住院时间延长 增加死亡率：合并症的存在及合并症的个数增加COPD 患者死亡率，如心脏衰竭（危险率 HR：1.9）、IHD（HR：1.5），有 3 个合并症的
4、COPD 患者死亡率相对危险度（OR）为 2，4 个合并症的 OR 为 4.57。在 COPD 早期，心血管疾病和肺癌是最常见的死亡原因。有研究发现，只有 40%的死亡是和 COPD 相关的。内容 COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理COPD的临床评估 评估的主要内容 患者症状的当前性质和程度 恶化病史和未来风险 肺功能异常的存在和严重程度 合并症评估10判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的COPD的临床评估
5、症状评估改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（mMRC）COPD的临床评估症状评估慢阻肺评估测试（CAT）COPD的临床评估症状评估 GOLD推荐：13仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷COPD的临床评估 急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中 急性加重频率2次 急性加重致住院1次（含）以上 FEV1 50%预计值（2017GOLD去除）14COPD的临床评估慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%预计值GOLD 250%FEV1 80%预计
6、值GOLD 330%FEV1 50%预计值GOLD 4FEV1 30%预计值15COPD的临床评估 根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组 肺功能测定作为确诊及评估气流受限程度的手段，不再用于病人分组 COPD综合评估COPD的临床评估 合并症评估：常见包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌 与吸烟、年龄相关的疾病及慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应有关 对 COPD 合并症诊断及治疗进行一次严谨的评估，有可能降低非COPD因素导致的死亡17COPD的临床评估18影像血氧或动脉血气分析 肺容积和弥散功能 运动试验：6MWT综合评分：SGRQ 血嗜酸细胞检查
7、血嗜酸细胞检查：升升高高，提示急性加重风险大，提示急性加重风险大内容 COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理COPD常用药物1COPD常用药物常用药物（短效（短效&长效长效Beta2-激动剂）激动剂）药物药物吸入剂量吸入剂量(mcg)溶解度溶解度(mg/ml)口服口服经脉给药经脉给药半衰期半衰期Beta2-拮抗剂拮抗剂短效激动剂非诺特罗100-200(MDI)12.5mg(片)0.05%(糖浆)4-6沙丁胺醇49-90(MDI)0.1,0.21,0.25,0.426-8左旋沙丁胺醇90,100,200(MDI&DPI)1,2,2.5,5mg/ml2,4,5mg(p
8、ill),8mg(缓释片)0.024%/0.4mg(糖浆)0.1,0.5mg4-6,12特布他林500(DPI)2.5，5mg(片)0.2,0.25,1mg4-6长效激动剂 阿福特罗0.007512福莫特罗4.5-9(DPI)0.0112茚达特罗75-300(DPI)24奥达特罗2.5，5(SMI)24沙美特罗25-50(MDI&DPI)12COPD常用药物2COPD常用气道扩张常用气道扩张药物药物（短效（短效&长效抗胆碱能药）长效抗胆碱能药）&茶碱茶碱&PDE-4药物药物吸入剂量吸入剂量(mcg)溶解度溶解度(mg/ml)口服口服经脉给药经脉给药半衰期半衰期抗胆碱能药物抗胆碱能药物短效异丙托
9、溴铵20,40(MDI)0.26-8氧托溴铵100(MDI)7-9长效 阿地溴铵400(DPI),400(MDI)12 格隆溴铵15.6&50(DPI)1mg(溶液)0.2mg12-24 噻托溴铵18(DPI)2.5&5(SMI)24 芜地溴铵62.5(SMI)24甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤氨茶碱105mg/ml(溶液）250,500mg0-24茶碱100-600mg(片）250,400,500mg0-24磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂罗氟司特500mcg(片）COPD常用药物3COPD常用气道扩张药物常用气道扩张药物（联合制剂）（联合制剂）药物药物吸入剂量吸入剂量(mcg)溶解度溶解度(mg/
10、ml)口服口服经脉给药经脉给药半衰期半衰期SABA+SAMA非诺特罗/异丙托溴铵50/20(SMI)1.25,0.5mg/4ml6-8沙丁胺醇/异丙托溴铵100/20(SMI)75/15(MDI)0.5,2.5mg/3ml6-8LABA+LAMA福莫特罗/阿地溴铵12/400(DPI)12福莫特罗/格隆溴铵9.6/18(MDI)12茚达特罗/格隆溴铵27.5/15.6&110/50(DPI)12-24维兰特罗/芜地溴铵25/62.5(DPI)24奥达特罗/噻托溴铵5/5(SMI)24LABA+ICS福莫特罗/倍氯米松6/100(MDI)福莫特罗/布地奈德4.5/160(MDI),4.5/80(
11、MDI),9/320(DPI),9/160(DPI)福莫特罗/莫米松10/200,10/400(MDI)沙美特罗/氟替卡松5/100,5/250,5/500(DPI),21/45.21/115.21/230(MDI)维兰特罗/氟替卡松25/100(DPI)COPD气道扩张药物的选择SABA：短效B受体激动剂 SAMA：短效M受体拮抗剂 LABA：长效B受体激动剂 LAMA：长效M受体拮抗剂ICS：吸入性皮质激素COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择COPD气道扩张药物的选择-小结长效2 受体激动剂和抗胆
12、碱能药物制剂均优于短效制剂LAMA是所有分组患者的首选药物，尤其是C、D组患者，因其可预防急性加重使用单一药物治疗症状无改善时，可以联合短效2 受体激动剂或长效2 受体激动剂+抗胆碱能药物LAMA/LABA是B、C组推荐用药及D组的首选用药茶碱疗效低且副作用较高，不推荐使用茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗吸入激素可增加部分患者患肺炎风险，不建议用于A、B组患者，不推荐长期单药治疗磷酸二酯酶-4 抑制剂罗氟司特主要用于具有慢性支气管炎且LAMA/LABA/ICS 疗效不佳的D组患者对于使用LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重的D组患者尤其是吸烟者，可考虑长期使用（大
13、于1年）大环内酯类抗菌药内容 COPD基本概念 COPD临床评估 气道扩张剂及其选择 COPD管理COPD管理 稳定期管理 急性加重期管理 合并症管理COPD管理COPD稳定期支扩剂的使用建议稳定期支扩剂的使用建议吸入性支气管扩张剂可以很好预防和控制症状，是COPD治疗的核心。（证据证据A)常规或按需要给予SABA或SAMA能提高FEV1及改善症状。（证据证据A)联合SABA和SAMA在改善症状及提高FEV1比单药治疗更具优势。（证据证据A）LABA和LAMA可显著改善肺功能，呼吸困难，提高生活质量，并较少急性加重。（证据证据A）相对于LABA，LAMA可显著降低急性加重风险（证据（证据A）及
14、住院需要。（证据证据B）相对于单药治疗，LABA+LAMA联合治疗可减缓FEV1降低（证据证据A）相对于单药治疗或ICS/LABA，LABA+LAMA联合治疗可降低急性加重风险（证据证据B）在COPD稳定期，茶碱有部分支扩剂效果（证据证据A）并减轻部分症状。（证据证据B）稳定期管理稳定期管理COPD稳定期抗炎治疗建议稳定期抗炎治疗建议吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素在严重的COPD患者中，相对于LABA，ICS/LABA可更有效改善肺功能，提高生活质量，减少急性加重。（证据证据A）常规使用ICS，会增加肺炎发生风险，特别是病情严重者。（证据证据A）相对于ICS/LABA or LAMA，ICS
15、/LAMA/LABA可提高肺功能，改善症状，提高生活质量。（证证据据A）减少急性加重。（证据证据B）口服糖皮质激素口服糖皮质激素长期口服糖皮质激素有较大副作用（证据A）。无证据显示获益。（证据C）PDE4抑制剂抑制剂有慢性支气管炎，重度到极重度及有急性加重史患者：PDE4抑制剂可改善肺功能，减少中度和重度急性加重。（证据A）在使用过ICS/LABA的急性加重患者中,PDE4抑制剂仍可改善肺功能,减少急性加重。（证据B）抗菌药物抗菌药物/抗生素抗生素长期使用阿奇霉素和红霉素治疗超过一年，可减少急性加重。（证据A）长期使用阿奇霉素有增加细菌耐药机率（证据证据A）及听力受损的风险。(证据证据B)黏液
16、溶解剂黏液溶解剂/抗氧化剂抗氧化剂常规使用乙酰半胱氨酸和羧甲半胱氨酸，可降低某些人群的急性加重风险。（证据B）COPD管理管理COPD管理根据患者症状和急性加重史定制个体化治疗方案长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂，吸入支气管扩张剂优于口服制剂。支气管扩张剂LAMA，LAMA/LABA是治疗B-D组患者的重要基石仅对于每年急性加重次数2次或因急性加重导致的住院1次的慢阻肺患者才可考虑在LAMA/LABA的基础上接受含ICS制剂的治疗。尽可能避免使用全身激素治疗。部分患者（ACOS或EOS高者）可首选LABA/ICS在使用LAMA/LABA的基础上，稳定的D组患者可以视情况撤除ICS。基于茶碱
17、低疗效和较高副作用，不推荐茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗使用1年以上的阿奇霉素可减少急性加重，可考虑用于D组患者，但有增加细菌耐药率及导致听力损害的风险PDE4抑制剂适用于有慢性支气管炎且FEV150%pred的D组患者黏液溶解剂黏液溶解剂/抗氧化剂抗氧化剂可使部分人群减少急性加重风险稳定期管理：药物治疗（原则）COPD管理管理稳定期管理：关注患者的吸入技术根据患者的能力及偏好选择合适的吸入装置必须提供使用指导及演示正确的吸入技巧，确保患者能正确使用每次随访时重新确认患者能正确使用吸入装置在判断方案疗效不好前，需先评估吸入技巧及治疗依从性COPD管理管理现有治疗药物并不
18、能缓解肺功能的长期下降趋势重在预防 戒烟 接种流感和肺炎链球菌疫苗肺康复治疗：适用于B-D组患者 指导患者进行有效咳嗽 放松练习：有利于气急、气短症状的缓解 腹式呼吸：目的在于重建生理性呼吸模式，是进行慢阻肺康复的重要措施，实施关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动 缩嘴呼吸训练、缓慢呼吸训练 改善活动能力：上肢训练：上臂反复负重上举超过肩关节水平下肢训练：踏车、爬山、上下楼梯稳定期管理：非药物治疗COPD管理管理氧疗 长期氧疗：可改善下列患者生存率 无论有无高碳酸血症，3周内2次以上测得PaO255mmHg或SaO255%)目前无资料显示长期氧疗对非重度的静息或运动诱导的动脉氧饱和度降低的
19、COPD稳定期患者预后及机体状况改善有帮助无创辅助通气可改善某些患者尤其是白天有高碳酸血症患者院外生存率对合并睡眠呼吸暂停者使用CPAP模式可降低死亡及住院风险在有严重的慢性高碳酸血症及有因急性呼吸衰竭住院史的患者中可考虑使用介入治疗：外科肺减容手术、肺大泡切除术、肺移植，主要用于终末阶段患者或某些特定情况如仅上叶肺气肿、局限肺大泡其他：神经肌肉电刺激、营养支持稳定期管理：非药物治疗COPD管理管理 目的在于监测病情发展及并发症或合并症发生情况 主要内容 肺功能：每年至少一次 症状：咳嗽、咳痰、气促、活动受限及睡眠紊乱情况 急性加重情况：频率、程度、形式及可能的诱因 吸烟情况 胸片：症状有明显
20、恶化时需要 治疗方案情况：重点在药物的剂量、依从性、吸入技术、疗效和副作用，了解是否需要调整方案稳定期管理：随访与监测COPD管理管理 急性加重是指呼吸道症状的急性恶化且需要额外的治疗处理 分级：急性加重期管理：定义和分级COPD管理管理 住院病人分级 无呼吸衰竭者：RR20-30次/分，无辅助呼吸肌使用，无神志改变，吸28-35%浓度的氧下低氧血症可改善、无高碳酸血症 无生命危险的急性呼吸衰竭者：RR30次/分，有辅助呼吸肌使用，神志急性改变，吸25-30%浓度的氧下低氧血症可改善、有高碳酸血症（PaCO2较平时水平增加或达50-60mmHg)有生命危险的急性呼吸衰竭者：RR30次/分，有辅
21、助呼吸肌使用，有神志改变，吸40%以上浓度的氧下低氧血症方可改善或仍无改善、有高碳酸血症（PaCO2较平时水平增加或60mmHg或存在酸血症（PH7.25)急性加重期管理：定义和分级（续）COPD管理管理 严重的症状恶化如静息下突发气促、呼吸频率明显增快、氧饱和度减低、精神错乱、嗜睡 急性呼吸衰竭 出现新的表现如发绀、末梢水肿 对初始处理方案无效 出现严重的合并症如心衰、新发心律失常 家庭不能提供有效支持急性加重期管理：住院治疗指征COPD管理管理 药物治疗：主要为：支气管扩张剂：初始处理建议使用SABA，可与SAMA联合使用，不推荐使用茶碱 全身激素：可缩短急性加重时间、改善肺功能、改善氧合
22、及缩短住院时间，一般使用不超过5-7天 抗菌药 呼吸支持急性加重期管理：处理急性加重期管理：处理（续）COPD管理管理急性加重的处理要点初始气道扩张治疗选用SABA，可单用或与SAMA合用（证据（证据C）全身性使用皮质激素可改善肺功能（FEV1），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过5-7天。（证据（证据A）若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用5-7天。（证据（证据B）因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物（证据B）无创机械通气是首选人工通气方式。（证据（证据A）对无绝对禁忌症的急性呼衰患者使用无创机械通气可改善气体交换、减少呼吸作功、
23、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率（证据（证据A）急性加重期管理：处理（续）COPD管理管理无生命危险的急性重度发作的处理无生命危险的急性重度发作的处理 评估症状的严重程度，查血气及胸片评估症状的严重程度，查血气及胸片 吸氧，动态观察动脉血气、静脉血气及经皮血氧饱和吸氧，动态观察动脉血气、静脉血气及经皮血氧饱和度度 气道扩张剂气道扩张剂 增加短效气道扩张剂的给药次数和增加短效气道扩张剂的给药次数和/或频次或频次 联合使用联合使用SABA、SAMA 病情稳定后可考虑使用长效气道扩张剂病情稳定后可考虑使用长效气道扩张剂 若有可能，使用储雾罐或射流雾化方式给药若有可能，使用储雾罐或射流雾化方式
24、给药急性加重期管理：处理（续）COPD管理管理无生命危险的急性重度发作的处理（续）无生命危险的急性重度发作的处理（续）口服皮质激素口服皮质激素 存在感染时使用抗菌药物存在感染时使用抗菌药物 无创机械通气无创机械通气 全过程：全过程：监测液体平衡监测液体平衡 皮下注射肝素或低分子肝素预防栓塞皮下注射肝素或低分子肝素预防栓塞 识别并治疗一些相关情况如心衰、心律失常、肺栓塞识别并治疗一些相关情况如心衰、心律失常、肺栓塞急性加重期管理：处理（续）COPD管理管理入住入住ICU指征指征 严重气促且对初始急救措施反应不好严重气促且对初始急救措施反应不好 神志状态改变（意识模糊、昏睡、昏迷）神志状态改变（意
25、识模糊、昏睡、昏迷）尽管予以吸氧及尽管予以吸氧及NIV治疗，低氧血症不能纠正（治疗，低氧血症不能纠正（PaO2 5.3kpa或或40mmHg)，伴或不伴严重或进行性恶化的呼吸性，伴或不伴严重或进行性恶化的呼吸性酸中毒（酸中毒（PH=6.0kpa或或45mmHg且且PH=7.25)有诸如使用呼吸辅助肌、腹部矛盾性运动、肋间隙凹陷等有诸如使用呼吸辅助肌、腹部矛盾性运动、肋间隙凹陷等提示呼吸肌疲劳、呼吸功增加表现的严重呼吸困难者提示呼吸肌疲劳、呼吸功增加表现的严重呼吸困难者 尽管予以氧疗，低氧血症持续存在尽管予以氧疗，低氧血症持续存在急性加重期管理：处理（续）COPD管理管理侵入性机械通气指征侵入性
26、机械通气指征 不能耐受不能耐受NIV或或NIV无效无效 呼吸心跳骤停后呼吸心跳骤停后 因控制躁动或意识需要使用镇静剂因控制躁动或意识需要使用镇静剂 大量误吸或持续呕吐大量误吸或持续呕吐 呼吸道分泌物难以去除呼吸道分泌物难以去除 对补液及血管活性药物无反应的严重血流动力学不稳定对补液及血管活性药物无反应的严重血流动力学不稳定 严重的室性或室上性心律失常严重的室性或室上性心律失常 不能耐受不能耐受NIV的严重低氧血症者的严重低氧血症者COPD管理管理急性加重期管理：减少急性发作COPD管理管理急性加重期管理：小结COPD急性加重是指呼吸道症状的急性恶化，需要额外治疗处理急性加重的原因可为多方面，呼
27、吸道感染是最常见原因对急性加重进行处理的目的在于降低本次恶化带来的负面效益及预防随后发生的事件SABA，单独使用或与SAMA联用是治疗急性加重的初始气道扩张药患者出院前，尽可能早地使用长效气道扩张剂进行维持治疗急性加重期管理：小结（续）COPD管理管理全身性使用皮质激素可改善肺功能（FEV1），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过5-7天。若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用5-7天。因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物对无绝对禁忌症的急性呼衰患者，无创机械通气是首选人工通气方式。可改善气体交换、减少呼吸作功、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率合并症可影响COPD病程心血管疾病是最常见和最重要的合并症焦虑/抑郁状态、骨质疏松是常见和重要的合并症，并与与患者健康状况及预后不良有关合并肺癌情况常见，是导致COPD患者死亡主要原因之一GERD与患者急性加重风险增加及健康状况不良有关一般说来，COPD治疗策略不应被存在合并症所改变，同样，合并症的诊疗常规也不应被存在COPD而改变。当COPD作为多种疾病的诊疗部分之一时，建议要注意药物的精炼，以减少患者面临的用药过多的痛苦。COPD管理管理合并症管理谢 谢！
