1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病Hypertension Disorder Complicating Pregnancy 1 是妊娠期特有的疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等。本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要发病因素。发病率：5%-12%。概 述2流行病学资料l发病率6-9%子痫前期-子痫 70%慢性高血压 30%l子痫 0.5%-1%国内1%国外0.5%子痫发病率反应了医疗水平l孕产妇死亡病因占20%，第二位l早产病因 占10%l病因不明3高危因素子痫前期病史孕妇年龄大于40岁多胎妊娠
2、、首次怀孕、妊娠间隔时间10年，孕早期收缩压130或舒张压 80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎抗磷脂抗体阳性糖尿病营养不良及低社会经济状况4 病 因l病因不明，但有很多的理论和假说l发病机理中的两个关键环节 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤l六种假说子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗5子宫螺旋小动脉重铸不足l胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期受精卵着床、种植血管重铸发生在14-16周螺旋动脉总面积升高4-6倍l子痫前期-子痫患者螺旋 动脉总面积减少40%，胎盘灌注不足。6炎症免疫过度激活蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异
3、常-胎盘浅着床Th1/Th2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫耐受降低7血管内皮细胞受损妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤8遗传因素l母系血缘关系风险增高母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎l父系父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎更换性伴侣后，风险发生改变9营养缺乏 低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩 维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-
4、血管内皮细胞受损10 遗传因素遗传因素 子宫螺旋小动子宫螺旋小动脉重铸不足脉重铸不足血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损胎盘浅着床胎盘浅着床细胞因子变化细胞因子变化PE发展发展血管内皮损伤血管内皮损伤DIC复杂的并发症炎症免疫过度激活炎症免疫过度激活11发病机制胎盘形成障碍胎盘形成障碍 滋养细胞侵润滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸 障碍释放多种胎障碍释放多种胎盘因子盘因子 胎盘灌注减少胎盘灌注减少内皮细胞功能损害内皮细胞功能损害全身系统全身系统 损害损害12基基本本病病理理变变化化 血管通透性血管通透性蛋白尿蛋白尿高血压高血压外周阻力增加外周阻力增加血管腔狭窄血管腔狭窄全身小全身小A A痉挛
5、痉挛病理生理变化水肿水肿重要器官缺血重要器官缺血缺氧功能障碍缺氧功能障碍13血液系统血液系统14脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加15肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理：肾小球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质 肾皮质坏死肾皮
6、质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭16肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低17血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血
7、管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多18血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态 凝血因子消耗192021临床表现 典型高血压、蛋白尿、水肿 不典型：可无症状 重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸22 分分 类类1.妊娠期高血压 gestational hypertension2.子痫前期 preeclampsia(3.子痫 eclampsia 4.慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia(on
8、 chronic hypertension)5.妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension23妊娠期高血压 定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复收缩压140mmHg舒张压 90mmHg无蛋白尿 诊断思路：产后12周血压恢复正常妊娠期高血压产后12W，血压仍异常慢性高血压以后出现蛋白尿子痫前期（25%）24子痫前期 发生在20W后 血压升高BP140/90mmHg 蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量300mg清洁中段尿 可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊症状25重度子痫前期 下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕
9、；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg血小板减少血小板减少：100 x109L蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）少尿少尿：24小时尿量500mL肺水肿肺水肿脑血管意外脑血管意外血管内溶血血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 26重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合征27 子痫子痫 子痫 抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽
10、搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵 硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节 律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间 患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但 患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。28子 痫 过程：强直抽搐嗜睡昏迷 分类产前产时产后（大部分产后48小时内，个别产后10天）29孕妇因抽搐可出现窒孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。息、骨折、自伤。30慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压妊娠20W前出现 并发子痫前期妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加血压进一步升高血小板减少（100 x109)31妊娠合并慢
11、性高血压 妊娠前出现 妊娠20W后出现 产后12W不恢复 妊娠期无明显加重32诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。33诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规 第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查34诊诊 断断35诊诊 断断收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次以上,间隔6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿
12、蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g/24h。体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水肿,+-+。头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。产前子痫，产时子痫，产后子痫。36 水肿的分度 +踝部及小腿有凹陷性水肿，踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退休息后不消退+水肿延及大腿水肿延及大腿+水肿延及外阴及腹部水肿延及外阴及腹部+全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水37诊诊 断断3 3 辅助检查辅助检查1)1)血液检查血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。
13、了解有无凝血功能障碍。尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。尿素氮和肌酐:了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相平行。38诊诊 断断肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠正2)尿液检查:尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋 白定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有 无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白 在严重妊高症患者应每日或每2日一次。39诊诊 断断 3)眼底检查:有否动
14、脉痉挛(A/V2:3)，视网膜是否水肿，有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。4)心电图:心肌损害,传导异常,血钾情况40诊诊 断断5)B超检查:一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过多者多见。6)其它检查:如心脏彩超，脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。4
15、1鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎;2.子痫与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。42预预 测测 高危因素 生化指标：a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）b 胎盘生长因子（PLGF）妊娠5-15周浓度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/ml c 胎盘蛋白-13（PP13）-早发型子痫前期危险评估的合理标志物 d 可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状出现前2-3个月已升高43预预 测测 物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th%联合预测：a sFlt-1/PLGF10 提示5周内可能发生妊高症 b 子宫动
16、脉多普勒联合PP13 及血HCG44妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断45治治 疗疗治疗目的和原则治疗目的和原则争取母体完全恢复健康争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压 休息休息 镇静镇静 密切监护母儿密切监护母儿状态状态 间断吸氧间断吸氧 饮食饮食子痫前期子痫前期 休息休息 镇静镇静 解痉解痉 降压降压 合理扩容合理扩容 必要时利尿必要时利尿 密切监测母胎状密切监测母胎状态态 适时终止妊娠适时终止妊娠子痫子痫 控制抽搐控制抽搐 纠正缺氧和酸中纠正缺氧和酸中毒
17、毒 控制血压控制血压 抽搐控制后终止抽搐控制后终止妊娠妊娠 加强护理加强护理 密切观察病情变密切观察病情变化化46妊娠期高血压妊娠期高血压改善子宫胎盘的血供。改善子宫胎盘的血供。每日测体重及血压每日测体重及血压,每每2 2日复查尿蛋日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。改善全身主要脏器和胎盘的氧供。改善全身主要脏器和胎盘的氧供。4748子痫前期子痫前期2 镇静镇静 地西泮地西泮(安定安定)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：冬眠药物：可广泛抑制
18、神经系统可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。493 3 解解 痉痉:首选硫酸镁首选硫酸镁1)硫酸镁作用机制硫酸镁作用机制2)硫酸镁用药指征硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为预防重度子痫前期发展成为子痫子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐3)硫酸镁用药方案硫酸镁用药方
19、案4)硫酸镁毒性反应硫酸镁毒性反应5)注意事项注意事项50 1)1)硫酸镁作用机制硫酸镁作用机制抑制运动神径末稍抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导阻断神经和肌肉间的传导,使骨使骨络肌松弛等络肌松弛等,预防和控制抽搐。预防和控制抽搐。镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张血管扩张,痉挛解除痉挛解除,血血压下降。压下降。MgMg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤管内皮损伤;MgMg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力可提高孕妇和胎儿血红蛋白的
20、亲和力,改善氧代谢。改善氧代谢。3)3)硫酸镁用药方案硫酸镁用药方案:臀部臀部514)4)毒性反应毒性反应:5)5)硫酸镁注意事项硫酸镁注意事项 肾功不全时应减量或停用肾功不全时应减量或停用;有条件时监测血镁浓度有条件时监测血镁浓度;524 降压降压 目的目的:延长孕周或改变围生期结局。延长孕周或改变围生期结局。用于血压用于血压160/110 mmHg,160/110 mmHg,或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 140mmHg 140mmHg者者,以及原发性高血压、以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。妊娠前高血压已用降压药者。孕妇无并发脏器功能损
21、伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-155/80-130-155/80-105mmHg105mmHg。孕妇无并发脏器功能损伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-139/80-130-139/80-89mmHg89mmHg。531)1)拉贝洛尔拉贝洛尔:、能肾上腺素受体阻断剂能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎降低血压但不影响肾及胎盘血流量盘血流量,并可对抗血小板凝集并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药促进胎儿肺成熟。该药显效快显效快,不引起血压过低或反射性心动过速。不引起血压过低或反射性心动过速。50-10mg50-10mg口服，口服，3-43-4次次/日，最
22、大单次剂量日，最大单次剂量80mg80mg，每日总量，每日总量220mg220mg2)2)硝苯地平硝苯地平:钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌,可可解除外周血管痉挛解除外周血管痉挛,使全身血管扩张使全身血管扩张,血压血压 。现主张口服现主张口服544)4)尼莫地平尼莫地平:钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性的扩张脑血管。优点在于选择性的扩张脑血管。5)5)甲基多巴甲基多巴:中枢性降压药中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的兴奋血管运动中枢的 受体受体,从而抑制外从而抑制外周交感神经周交感神经,使得血压下降。使得血压下降。6)6)
23、硝普钠硝普钠:强有力的速效血管扩张剂强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降扩张周围血管使血压下降,由由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度并保持较高的浓度,其代谢产物其代谢产物(氰化物氰化物)对胎儿有毒性作用对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过分娩期或血压过高时高时,其他药物效果不佳时其他药物效果不佳时,方可考虑。方可考虑。7)7)酚妥拉明酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min静滴554.利尿剂利尿剂 指征指征:心力衰竭心力衰竭,全身水肿全身水肿,血容量过高血容量过高,伴有潜在伴有潜在肺水肿危险者。肺水肿危险
24、者。用药用药:速尿速尿,甘露醇等甘露醇等56终止妊娠的指征终止妊娠的指征v重度子痫前期者重度子痫前期者v妊娠妊娠2626周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠v妊娠妊娠26-2826-28周根据母胎情况及当地诊治能力决定周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待是否期待v妊娠妊娠28-3428-34周经积极治疗周经积极治疗24-48h24-48h无明显好转用地无明显好转用地塞米松促肺成熟后终止妊娠塞米松促肺成熟后终止妊娠v子痫前期患者孕龄大于子痫前期患者孕龄大于3434周周,胎盘功能减退胎盘功能减退,胎儿胎儿已成熟者已成熟者v妊娠妊娠3737周后的患者周后的患者,v子痫
25、控制后子痫控制后2 2小时的孕妇小时的孕妇57终止妊娠的方式终止妊娠的方式&引产引产 适用于病情控制后适用于病情控制后,宫颈条件成熟破膜、催产素引产。宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息第一产程保持产妇安静和充分休息;第二产程侧切、胎头第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程吸引、产钳助产缩短产程;第三产程应预防产后出血。产第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测程中应加强监测,一旦病情加重一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。立即以剖宫产结束分娩。&剖宫产剖宫产 适用于有产科指征者适用于有产科指征者;宫颈条件不成熟、不能在短期内宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者经阴
26、分娩者;引产失败者引产失败者;胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。58早发型重度子痫前期期待治疗 指征：孕龄不足32周静治疗症状好转无器官功能障碍或胎儿情况恶化 孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g，轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好；彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查显示胎儿缺氧静治疗后好转者。59子痫的处理子痫的处理 控制抽搐控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒 控制血压控制血压 抽搐控制后终止妊娠抽搐控制后终止妊娠 加强护理加强护理 密切观察病情变化密切观察病情变化60子痫的处理子痫的处理控制抽搐：控制抽搐：首选硫酸镁首选
27、硫酸镁(25%(25%硫酸镁硫酸镁20ml+20ml+25%Glu20ml iv,25%Glu20ml iv,5min,5min,继之以继之以2g/h2g/h静滴静滴,维持血维持血药浓度药浓度),),必要时必要时,加用有效的镇静药物。加用有效的镇静药物。用用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴降低颅内压快速静滴降低颅内压;降压降压纠正缺氧和酸中毒：纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧间断面罩吸氧,根据根据COCO2 2结合结合力及尿素氮值给予适量的力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO4%NaHCO3 3纠正酸中毒纠正酸中毒;终止妊娠：终止妊娠：抽搐控制后抽搐控制后2h2h可考虑终止妊
28、娠。对于可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周可适当延长孕周,但需严密监护孕妇和胎儿。但需严密监护孕妇和胎儿。61子痫的处理子痫的处理护理：护理：保持环境安静保持环境安静,避免声光刺激避免声光刺激;吸氧吸氧;专人专人护理护理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量(留导尿管留导尿管 ););置牙垫防止口舌咬伤置牙垫防止口舌咬伤;防止窒息防止窒息;防防止坠地受伤。止坠地受伤。严密观察病情：严密观察病情：及早发现心衰、肺水肿、及早发现心衰、肺水肿、HELLPHELLP综合征、肾衰、综合征、肾衰、DICDIC等并发症
29、的出现。等并发症的出现。62 治疗总结治疗总结 基本原则基本原则镇静镇静,解痉解痉,降压降压,利尿利尿,适时终止妊娠适时终止妊娠 不同病情不同病情妊娠期高血压妊娠期高血压:一般处理一般处理,必要时降压必要时降压子痫前期子痫前期:解痉解痉,降压降压,适时终止妊娠适时终止妊娠子痫子痫:控制抽搐控制抽搐,及时终止妊娠及时终止妊娠妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压:降压降压63预预 防防 建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育,使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检;指导孕妇合理饮食与休息:进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及
30、过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。64产后处理产后处理 重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24-48小时 子痫患者3-6日每日监测血压及尿蛋白 如血压160/110mmHg，继续给予降压65HELLPHELLP综合征综合征 诊断和处理诊断和处理 66 HELLPHELLP综合征的定义综合征的定义 HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升）、肝酶升高高(Elevated
31、liver function)以及血小板以及血小板减少（减少（Low platelet count）的一组临）的一组临床综合征，为严重并发症。床综合征，为严重并发症。19541954年，年，PritchardPritchard等首次进行报道。等首次进行报道。1982年年Weinstein对其正式命名。对其正式命名。67HELLPHELLP综合征的分类综合征的分类 HELLP综合征的分类（美国综合征的分类（美国TennesseeTennessee大学）大学）完全性完全性HELLP综合征：综合征：三项指标均异常三项指标均异常 部分性部分性HELLP综合征：综合征：一项或两项指标异常一项或两项指标异
32、常 根据根据血小板血小板（MartinMartin）分类）分类 类：类：BPC50,000/mmBPC50,000/mm3 3 II类：类：BPC100,000/mmBPC100,000/mm3 3 III类类:BPC150,000/mm:BPC3535岁等岁等 国外文献报道：国外文献报道：5 515%妊高征合并妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征重度妊高征1020%我院近十年，我院近十年，HELLP占重度妊高征占重度妊高征6.1%69HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制 （1）HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。楚。多数学者研
33、究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。主要病理改变。血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。小板激活、局部聚集增加。近年研究表明近年研究表明:LCHAD缺乏缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase,LCHAD；长链；长链3羟酰基辅酶羟酰基辅酶A脱氢酶）脱氢酶）70HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变
34、形和破坏，造红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。成血管内溶血。由于红细胞内富含由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变，在红细胞发生变形和破坏时，血中形和破坏时，血中LDH升高升高71HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；少；促使血栓环素促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收）和内皮素等收缩血管因子释放增加缩血管因子释放增加72HELLP综合
35、征综合征病因、发病机制病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血）释放入血，血中肝酶升高中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂73HELLP综合征临床表现综合征临床表现 发生在妊高征的基础上，大部分患者为重发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，度妊高征，少数少数(20%)无明显高血压和蛋无明显高血压和蛋白白尿尿 多数发生在产前；多数发生在产前；1/3HELLP发生产后发生产
36、后 临床症状各异，临床症状各异，80%以上患者右上腹部或以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；增加过快等；少数严重少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸孕妇合并血尿、黄疸74 完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征比较综合征比较妊高征妊高征 HELLP分组分组 完全性（完全性（%）部分性（部分性（%）合计（合计（%）19 11轻轻 2(11)4（36）6（20）中中 1（5）3（28）4（13）重重 16（84）*4（36）20（67）75HELLP综合征实验室检查综合征实验室检查实验室检查为实验室检查为HELLP综合征确诊的
37、依据综合征确诊的依据 血常规检查：血小板减少、红细胞形态异血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、常、HbHb下降和网织红细胞增加下降和网织红细胞增加 肝功检查：肝酶和胆红素异常升高肝功检查：肝酶和胆红素异常升高 LDHLDH升高升高（敏感指标）（敏感指标）76HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（1 1）孕产妇合并症明显增加：孕产妇合并症明显增加：DIC 21%，DIC出现出现预示病情预后不佳预示病情预后不佳 胎盘早剥胎盘早剥16%急性肾衰急性肾衰7.7%肺水肿肺水肿6%肝被膜下出血、肝破裂肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外
38、；77HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（2 2）类类HELLPHELLP综合症的患者合并症最多；综合症的患者合并症最多；产后并发产后并发HELLPHELLP者，易并发肺水肿、肾衰，者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭多脏器衰竭.孕产妇死亡高（孕产妇死亡高（024%）主要死于：）主要死于：肝脏破裂出血、肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿、急性肾衰、肺水肿等等78HELLPHELLP对围产儿的影响对围产儿的影响 早产：早产：70%70%以上；以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 （fetal growth fetal growth rest
39、rictionrestriction)或或 N N、感染等发生率高、感染等发生率高 围产儿死亡率：围产儿死亡率：7.7%7.7%60%60%-HELLPHELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理到及时诊断和处理79表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征的比较综合征的比较 PLT ALT AST TBIL LDH 特殊症状 完全性 4921 11782 18536 2410 622481 12 部分性 6933 11594 16427 146 369101*2*P0.0580表表1 完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征
40、的比较综合征的比较 孕周孕周 C-S率率 出出生体重生体重 PNM （周）（周）%（KgKg）%完全性完全性 32 4 95 1617603 21部分性部分性 363*73 2381786*9*P0.0581HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（1 1）在确诊妊高征的基础上在确诊妊高征的基础上 完全性完全性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：-血管内溶血：血管内溶血：血涂片血涂片RBCRBC变形、破碎、网织变形、破碎、网织RBCRBC增多；增多；总总Bil20.5Bil20.5 mol/Lmol/L（11.2mg/dl)11.2mg/dl)；LDH600U/LLDH600U/L -肝酶异常肝
41、酶异常：AST70U/L ALT40U/LAST70U/L ALT40U/L -血小板减少血小板减少：100,000/mm100,000/mm3 3 （上述诊断标准（上述诊断标准Sibai,1990)Sibai,1990)82HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（2 2）部分性部分性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常上述三项指标中任一项或两项异常 重视产后重视产后HELLPHELLP综合征的诊断综合征的诊断 一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，凝血各项指标检查：，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（纤维蛋白原（FibFib）、）、PTPT、APTTAPTT、FDP
42、FDP等等83鉴别诊断鉴别诊断 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症溶血性尿毒症（hemolytic uremic syndrome）血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）84 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠期胆汁淤积综合征妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)85妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高妊娠特发，少见，母儿死亡率高 常发生于孕晚期，常发生于孕晚期，3238周，半数并周，半数并PIH 早期疲乏、不适和头痛；早期疲乏、不适和
43、头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛 渐进性黄疸、肝脏变小渐进性黄疸、肝脏变小 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好疗，母儿预后好86妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（迷（60%）、）、55%DIC、50%肾衰；肾衰；低血糖多见低血糖多见 实验室特点：实验室特点：低蛋白血症、低蛋白血症、DIC、肝酶、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶和尿酸升高；抗凝血酶II低低血糖、高血氨和贫血血糖、高血氨和贫血87妊娠急性脂肪肝
44、（妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝脏活检超和肝脏活检 处理处理 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法法8889产后溶血性尿毒症产后溶血性尿毒症 1962年首次报道，病因不清年首次报道，病因不清 妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、微血管溶血性贫血、DIC 肾脏病理：微血栓、动脉损害肾脏病理：微血栓、动脉损害90HELLP综合征的处理（综合征的处理（1 1）及早诊断及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生少母儿严重并发症和死亡的发生 积极解痉、必要时扩容控
45、制妊高征、积极解痉、必要时扩容控制妊高征、降血压、防子痫降血压、防子痫91HELLP综合征的处理（综合征的处理（2 2）糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：-促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低降低血管通透性；降低ALTALT或或LDHLDH -稳定病情，利于病人的转诊稳定病情，利于病人的转诊 -产后产后HELLP,HELLP,立即应用立即应用92HELLP综合征的处理（综合征的处理（3 3）积极纠正凝血障碍；处理其他并发症积极纠正凝血障碍；处理其他并发症 输入新鲜全血、血小板输入新鲜全血、血小板 小剂量阿斯匹林、肝素小剂量阿斯匹林、肝素
46、 血浆置换血浆置换 尽早终止妊娠尽早终止妊娠 对于病情平稳、孕周对于病情平稳、孕周34周，周，积极处理，严密监测、短期期待积极处理，严密监测、短期期待93妊娠终止的时机和方式妊娠终止的时机和方式根据根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理情况和孕周，个体化处理一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，尽早终止妊娠；，尽早终止妊娠；I I和和IIII型多剖宫产型多剖宫产终止妊娠终止妊娠 孕周32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂病情恶化立即终止 病情稳定、孕周32周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，在4日内终止 病情稳定、宫颈成熟者
47、，可以阴道分娩 孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）94病情的监测病情的监测 每每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；测凝血功能、肝、肾功能直至分娩；产后每天监测上述指标；产后每天监测上述指标；密切监测密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、出入量和心肺功能，及时发现肺水肿、心衰、肾衰和脑水肿等心衰、肾衰和脑水肿等 及时发现胎盘早剥迹象及时发现胎盘早剥迹象 必要时复查眼底检查必要时复查眼底检查 胎儿监护胎儿监护95病例摘要 患者XX，24岁，主因“宫内孕37+周，G1P0，头位，未产，重度妊高症
48、，产前子痫，FGR”于03年7月12日入院。平素月经规律，核对孕周无误。未行任何产前检查。一天前突发剑下疼痛，于当地医院就诊，给与止痛治疗。5小时前突发抽搐，伴意识丧失，双臂屈曲，当地医院给予甘露醇250ml静点，25%硫酸镁16ml静推，当时测血压210/140mmHg，20分钟后抽搐止，后予25%硫酸镁入10%葡萄糖1000ml持续静点，转入我院。96 T38,BP190/130mmHg P110次/分 全身未见明显出血点。肝脾肋下未及，肝区轻叩痛，腹部无压痛，移动性浊音（-）。胎儿头位，FGR144bpm，宫缩20秒/3分钟，子宫驰缓好。颈管2cm，后位，质中，宫口未开，先露头，S-3，
49、Bishop评分2分，阴道无出血。急查血常规：Hb 104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+);ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9,DBIL26.9,LDH 2432,CK 471 眼科会诊提示：眼底动脉变细，静脉增粗，A：V=1/3，未见出血、渗血及网脱。97血小板的动态变化血小板的动态变化98肝功指标的变化肝功能的变化：肝功能的变化：020406080100120140入院 分娩D1D3D5完全性部分性99预后预后 再次妊娠，再次妊娠，HELLP syndrome再发率高约再发率高约 为为327%；先兆子痫、早产、先兆子痫、早产、FGR、胎盘早剥、剖宫、胎盘早剥、剖宫产增加（产增加（1943%）；）；100101
