1、妊娠期高血压病人的麻妊娠期高血压病人的麻醉醉精选 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 HYPERTENSIVE DISORDER IN PREGNANCY 病例分析概述病因病理临床表现治疗原则精选病例一 患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为180120mmHg，SPO290，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297。在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO28386，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静
2、推，地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。精选病例二 患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150120mmHg，SPO296，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同时产科医师切皮，待婴儿
3、取出后给予仙林6mg，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。精选病例三 患者，女性，38岁，妊娠356周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板60109，凝血四项全套延长，APTT延长18s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为190140mmHg，SPO285，HR130次分，全身浮肿，按压时压不动，拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，给予仙林8m
4、g，行气管插管全身麻醉，插管后SPO296，在婴儿取出后，患者SPO2往下掉，开始还能维持在90以上，后来直接掉到85，听诊双肺肺底可闻及散在的湿罗音，给予地塞米松10mg静推，速尿20mg静推，精选同时行吸痰处理，情况未见明显好转，经请示领导后西地兰0.2mg缓慢静推。在推西地兰时心率突然下降到40次/分，血压降到90/40，即刻给予肾上腺素1mg静推，随即心率上升到150次/分，血压为180/100mmHg，SPO2维持在8090，术毕自主呼吸恢复，呼吸囊辅助呼吸送至ICU呼吸机支持治疗。术中共进液体1000ml(500ml万汶，500ml平衡盐液)，床头胸片示：双肺透亮度降低，可见大片阴
5、影，不排除肺炎的可能。精选病例四 患者，女性，38岁，G3P2妊娠28周，术前诊断围生期心肌病，重度妊高征，由于患者有强烈的宫缩，欲急诊行剖宫产。术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板70109，凝血四项全套延长，APTT延长9s。患者端坐位入室，查体：面色紫绀，呼吸急促，听诊双肺未闻及明湿罗音，心前区可闻及收缩期吹风样杂音（3/6级)，入室血压为190120mmHg，HR:150次/分，SPO275，全身浮肿。给予吸氧后spo278%,患者不能平卧。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行气管
6、插管，插管顺利。精选 插管后患者氧饱和度不升反降，立即气囊辅助呼吸，SPO2上升到95%，改机控呼吸，潮气量500ml,频率14次/分，PEEP为3cmH2O。取出小孩后，给予速尿20mg快速静推,西地兰0.2mg缓慢静推。在机控呼吸下，氧饱和度逐渐下降，遂改为手控呼吸，氧饱和度逐渐上升到94%，术中血压波动于140190/80120mmHg。术后送ICU继续治疗。术中共进液体500ml(500ml平衡盐）。第二天看病人，患者神智清醒，烦躁不耐管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV)。患者于术后14天再ICU死于肺部感染。精选讨论：1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？2.如何预防术中出现急
7、性肺水肿，心衰？3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？精选一、概述一、概述 多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。妊娠中毒症 妊娠诱发的高血压病 水肿、蛋白尿、高血压综合征 妊娠高血压病变 免疫妊娠病 子痫前期子痫综合征精选二、病因二、病因子宫、胎盘缺血缺氧学说肾素血管紧张素醛固酮前列腺素系统失调学说免疫学说 DIC学说其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说。精选三、病理三、病理基本病理变化主要脏器的病理变化 全身小动脉的痉挛精选基本病理变化外周阻力增加高血压肾小
8、动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通透性增加全身小动脉的痉挛蛋白尿肾小球滤过率下降水肿肾血流量降低肾小管重吸收增加精选基本病理变化主要脏器的病理变化 脑 组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化。高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。精选基本病理变化主要脏器的病理变化 肝 肝内小动脉痉挛后扩张，静脉压骤升，门脉周围组织出血；肝细胞坏死出血导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。精选基本病理变化主要脏器的病理变化肾 尿蛋白质阳性或出现管型；水肿；肾小管、肾皮质坏死导致少尿、无尿、氮质血症；肾缺血，肾素分泌增加，使血压进一步升
9、高或持续升高。精选基本病理变化主要脏器的病理变化 视网膜 小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。精选基本病理变化主要脏器的病理变化胎盘血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。精选基本病理变化主要脏器的病理变化 DIC 绒毛细胞碎屑进入母体血循环诱发DIC。精选四、临床表现四、临床表现1.高血压2.水肿3.蛋白尿精选妊高征的临床诊断标准妊高征的临床诊断标准高血压尿蛋白水肿轻度18.7kPa或较基础血压升高4/2 kPa。轻度蛋白尿或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿中度进一步升高，但
10、160/110mmHg（21.3/14.6 kPa）尿蛋白（+）或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿重度21.3/14.6kPa尿蛋白（+）-（+）或超过5g/24小时尿。伴有水肿精选妊娠期高血压疾病分类分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期 轻度轻度 重度重度子痫子痫慢性高血压并发子痫前慢性高血压并发子痫前期期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压精选分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期 轻度轻度 重度重度子痫子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压140/90mmHg140/90mmHg，妊娠期
11、，妊娠期首次出现，并于产后首次出现，并于产后1212周周恢复正常；尿蛋白（恢复正常；尿蛋白（），），患者可伴有上腹部不适或患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确血小板减少，产后方可确诊。诊。精选分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期 轻度轻度 重度重度子痫子痫慢性高血压并发子痫前慢性高血压并发子痫前期期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压BP 140/90mmHgBP 140/90mmHg，孕，孕2020周以后出现；尿蛋白（周以后出现；尿蛋白（+）或或 300mg/24h 300mg/24h；患者可；患者可伴有上腹部不适、头痛伴有上腹部不适、头痛等症状。等症状。
12、精选分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期 轻度轻度 重度重度子痫子痫慢性高血压并发子痫前慢性高血压并发子痫前期期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压BP 160/110mmHgBP 160/110mmHg，尿，尿蛋白（蛋白（+）或）或 2g/24h 2g/24h；血肌酐血肌酐106 mol/Lmol/L，血小板血小板100109/L；微血管病性溶血；血清微血管病性溶血；血清ALT和和AST升高；持续性升高；持续性头痛或其它脑神经或视头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不觉障碍；持续性上腹不适。适。精选分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期
13、 轻度轻度 重度重度子痫子痫慢性高血压并发子痫前慢性高血压并发子痫前期期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压子痫前期孕妇抽搐不能子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释用其他原因解释精选分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期 轻度轻度 重度重度子痫子痫慢性高血压并发子痫前慢性高血压并发子痫前期期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前周以前无尿蛋白，若出现尿蛋无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（白尿蛋白（+）或）或 300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇；高血压孕妇2020周前突然尿蛋白增加，周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小
14、血压进一步升高或血小板板100109/L。精选分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期 轻度轻度 重度重度子痫子痫慢性高血压并发子痫前慢性高血压并发子痫前期期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前，孕前或孕或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周首周首次诊断高血压并持续到次诊断高血压并持续到产后产后1212周后。周后。精选水肿水肿的分类的分类 隐性水肿 妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。显性水肿I 度 “+”：膝以下；II 度 “+”：整个下肢；III 度 “+”：外阴、腹部；IV 度 “+”：全身甚至腹水精选妊娠
15、高血压疾病的分类妊娠高血压疾病的分类 及特点及特点 先兆子痫自觉症状 头痛、眼花、胸闷、恶心、烦燥子痫出现：抽搐、昏迷分类：产前、前时、产后子痫发作过程：侵入期 颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒强直期 两臂及全身肌肉屈曲，约20秒抽搐期 全身肌肉抽动，约12分钟。昏迷期 可长可短，一般23次抽搐者即可出现昏迷。精选五、处理原则五、处理原则一般处理子痫前期子痫门诊治疗并适当增加孕期检查次数，方法休息左侧卧位饮食摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，一般不必限盐。药物苯巴比妥0.030.06mg 或安定 2.5mg 每日3次。精选五、处理原则五、处理原则一般处理子痫前期子痫住院治疗；解痉、降压、
16、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。方法 一般治疗 药物治疗 适时终止妊娠 子痫的处理精选（一）一般治疗（一）一般治疗加强休息；左侧卧位；注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐。精选（二）药物治疗（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容首选 硫酸镁硫酸镁的作用机理 镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经天肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。适应症 先兆子痫及子痫患者精选（二）药物治疗（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容硫酸镁的用药方法 静脉给药：首次负荷剂量25硫酸镁20ml加入25葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25硫酸镁60ml加于
17、10葡萄糖液1000ml中静脉滴注。滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量1520克。精选（二）药物治疗（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容镁离子中毒 血清镁离子浓度超过3mmol表现（4个）膝反射减退或消失（最早出现）；尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。处理 解毒剂 10%的葡萄糖酸钙10ml iv推。精选（二）药物治疗（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容地西泮冬眠灵精选（二）药物治疗（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容血压过高时用；药物：甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利血平。精选（二）药物治疗（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情
18、恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。药物：速尿、甘露醇等。精选（二）药物治疗（二）药物治疗解痉镇静降压利尿扩容原则：是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。指征：血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度比值1.6，尿比重1.020。禁忌症 心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。常用药物：全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。精选（三）适时终止妊娠（三）适时终止妊娠指征方式仅先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转者；子痫控制6 12小时；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，经治疗明显好转或胎龄未满36周，但胎盘功能减退而胎儿已成熟者。精选（三）适时终止妊娠（三）适时终止妊娠指征方式引产 适用于宫颈条件较成熟者剖宫产 适用于宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者精选（四）治疗中注意药物不良反应（四）治疗中注意药物不良反应硫酸镁镇静剂降压药利尿剂精选讨论：1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？2.如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？精选 谢谢 谢谢精选
