1、临床病例临床病例患儿，男，6岁3个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就诊。4天前出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前明显，活动后加剧，咳出少许白色黏稠痰液，于当地医院就诊，检查发现“咽喉红肿”，诊断不详，给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无明显好转。2天前咳嗽加重，并出现喘息、气促，来院就诊。患儿病后睡眠、精神、食欲可，无大汗淋漓及端坐呼吸，大小便无异常。病前否认异物吸入史；病后无刺激性呛咳，无潮热、盗汗表现。已接种卡介苗；1个月时曾患“外耳道湿疹”，6个月及18个月时均因喘息、气促以“肺炎”住院；此后感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。体检：T 37，P 104次/分，R 35次
2、/分，神清，反应可，面色红润，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。辅助检查：血常规提示，WBC 10.15109/L，N19%，L79%，E 2%；胸片示双肺纹理增多；血清总IgE 500IU/L；呼吸道病毒抗原检测（）。病史特点病史特点男性儿童，此次起病急、病程短。以咳嗽、喘息和气促为主要临床表现，既往有多次喘息史，有湿疹史。无潮热、盗汗，否认异物吸入史，体检 呼吸增快，唇周微绀，咽充血，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，心腹无异常发现。辅助检查：胸片示双肺纹理增多；血清总Ig
3、E增高；肺功能检测呼吸流速环呈中度阻塞。临床问题临床问题 那些疾病可引起儿童喘息？该患儿的诊断和诊断依据是什么？如何确诊？如何进行规范治疗？小儿呼吸系统疾病 儿科学PEDIATRICS (概论、上感、急性喉炎、支气管炎、概论、上感、急性喉炎、支气管炎、急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎)概述概述 研究范畴 小儿呼吸系统解剖特点 呼吸系统生理特点 呼吸系统检查概述概述 研究范畴 小儿呼吸系统解剖特点 呼吸系统生理特点 呼吸系统检查上呼吸道解剖特点上呼吸道解剖特点 鼻腔易阻塞：婴幼儿 易患鼻窦炎：2岁后 易患中耳炎和结膜炎：婴幼儿 易患腭扁桃体炎：1岁后 喉部易水肿：婴幼儿下呼吸道解剖特点下呼吸道解
4、剖特点 易缺氧易缺氧弹性差、无弹性差、无kohnkohn氏孔氏孔肺不张肺不张图图8 8 肺小叶模式肺小叶模式 静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡胸廓解剖特点胸廓解剖特点 膈肌位置高、易疲劳、胸廓易塌陷 肺扩张不充分 纵隔周围支撑组织松软 纵隔易移位概述概述 研究范畴 小儿呼吸系统解剖特点 呼吸系统生理特点 呼吸系统检查 呼吸频率逐渐减慢呼吸频率逐渐减慢 从腹式呼吸转成胸腹式呼吸从腹式呼吸转成胸腹式呼吸 呼吸道阻力随之降低呼吸道阻力随之降低 呼吸储备能力增强呼吸储备能力增强随年龄增大随年龄增大概述概述 研究范畴 小儿呼吸系统解剖特点 呼吸系统生理特点 呼
5、吸系统检查 体格检查 血气分析 影像学检查 儿童支气管镜检查 肺功能检查体格检查体格检查 呼吸频率与节律 发绀 三凹征 吸气喘鸣与呼气喘鸣 罗音发绀血气分析血气分析急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒副流感病毒急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infectio
6、n (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防 局部症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等 全身症状：发热、头痛、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等 婴幼儿：全身症状重，局部症状轻 年长儿：全身症状轻，局部症状重 体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大体征体征扁桃体肿大淋巴结肿大急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由
7、各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防咽结合膜热咽结合膜热 腺病毒(adenovirus)3、7型致病 春夏季流行 高热、咽痛、眼结合膜炎，可伴颈及耳后淋巴结肿大 病程1-2周。疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 柯萨奇(coxsackie)A组病毒引起 夏秋季多见 高热、咽痛、流涎、拒食 咽充血、咽峡部有2-4mm大小疱疹 病程1周左右手足口病手足口病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹或疱疹性咽峡炎 手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有红晕急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infecti
8、on (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防 波及邻近器官：中耳炎、鼻窦炎、结膜炎咽后壁脓肿等 向下蔓延：支气管炎、肺炎 变态反应：链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热 发热：热性惊厥(高热惊厥)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发
9、症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防实验室检查实验室检查 病毒感染者 WBC正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分离或者血清学检查 细菌感染者 WBC升高、N升高，可作咽拭子培养了解病原菌鉴别诊断鉴别诊断 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防治疗治疗 目的：防止交叉感染，预防并发症 一般治疗：休息、多饮水、保持良好的周围环境 病因治疗：抗病毒 三氮唑核
10、苷1015mg/kg/d;中成制剂：双黄莲，清开灵等 抗细菌 PNC 5-10万u/kg/d;SMZco 2550mg/kg/d 对症治疗：高热、咽痛 预防预防 增强抵抗力 母乳喂养 避免被动吸烟 避免去公共场所 防治佝偻病及营养不良急性感染性喉炎急性感染性喉炎 概述 临床表现 治疗 冬春季较多,婴幼儿常见。喉部粘膜弥漫性炎症。临床特征：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和呼吸困难。可为麻疹、流行性感冒、百日咳的症状。急性感染性喉炎急性感染性喉炎 概述 临床表现 治疗 白天症状较轻，夜间入睡后症状加重。临床分度 按吸气性喉鸣和呼吸困难程度分4度：活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难；：安静时吸气性喉鸣和呼
11、吸困难，心率快；：有缺氧症状，呼吸音低；：衰竭状态。急性感染性喉炎急性感染性喉炎 概述 临床表现 治疗 对症处理：吸氧、冷空气、镇静、化（吸）痰 激素吸入，保持呼吸道通畅 全身使用激素 控制感染与补液 气管切开。急性支气管炎急性支气管炎 先有上感症状 咳嗽为主(干咳 带痰)一般无气促、发绀。听诊双肺呼吸音粗糙，可有不固定干湿罗音。病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞，为免疫损伤。临床特点：喘憋、三凹征、肺部哮鸣音、全身中毒症状轻 病程；1周左右 治疗:保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素 包括：吸痰、氧疗，雾化、平喘，病毒唑、
12、干扰素，补液、纠酸。儿科学 PEDIATRICS支支 气气 管管 哮哮 喘喘Bronchial Asthma内容内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗定义定义 多种细胞参与多种细胞参与 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 肥大细胞肥大细胞 T T淋巴细胞等淋巴细胞等 慢性气道炎症慢性气道炎症 导致气道高反应性和可逆性气道阻塞（病理生理导致气道高反应性和可逆性气道阻塞（病理生理核心）核心）反复发作反复发作 喘息、咳嗽喘息、咳嗽 胸闷、气促胸闷、气促Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5哮喘免疫学改变 TH2促进B细胞产生大量IgE 和粘附
13、分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,黏膜水肿,粘液腺分泌亢进IgE介导I型变态反应遗传倾向遗传倾向环境因素环境因素气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道狭窄气道狭窄临床症状临床症状水肿水肿支气管痉挛支气管痉挛粘液分泌粘液分泌免疫因素免疫因素神经、精神和内神经、精神和内分泌因素分泌因素呼吸道感染呼吸道感染过敏原过敏原运动运动发病机理发病机理病理生理病理生理气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气流受阻气流受阻临床症状临床症状支气管痉挛支气管痉挛管壁炎症性肿胀管壁炎症性
14、肿胀粘液栓形成粘液栓形成气道重塑气道重塑内容内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 吸入变应原：尘螨、皮毛 化学剂、花粉 食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生 呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气 药物（如阿斯匹林）强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体内容内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗症状症状 咳嗽、喘息 呼吸困难 严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态）体征体征 烦躁 气促、三凹征 胸廓饱满，呼气相哮鸣音 反复发作可有胸廓畸形、发育落后哮
15、喘持续状态哮喘持续状态 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。意识障碍等。内容内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘气流受阻导致气流受阻导致的症状体征的症状体征病史病史除外其他喘息性疾病除外其他喘息性疾病辅助检查辅助检查 肺功能：FEV1/FVC,PEF,FRC,小气
16、道阻力增加 胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 过敏原皮试 血气：PaO2、后期 PaCO2、PHn喘息反复发作n发作时肺部可闻及哮鸣音n支气管舒张剂有效n除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽n支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射 FEV1上升率15%儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准5 5岁以下儿童喘息的分类岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息 3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续
17、至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征5 5岁以下儿童喘息的分类岁以下儿童喘息的分类哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。与感冒无关的喘息。主要危险因素：主要危
18、险因素：(1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据n咳嗽持续或反复发作1月；n无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVACVA诊断标准诊断标准临床分期临床分期 急性发作期（exacerbation)：以喘息为主的各种症状，根据程度不同分为轻、中、重和急性呼吸暂停。慢性持续期(persistent)：就诊时无发作，但在相当长的时间内总有不同频度和程度的咳喘闷，根据日夜症状和肺功
19、能分4级。临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1 或PEF）80预计值，维持周以上。鉴别诊断鉴别诊断n毛细支气管炎毛细支气管炎n喘息性支气管炎喘息性支气管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鸣先天性喉鸣n异物吸入异物吸入n血管环压迫血管环压迫n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤气道周围肿瘤n胃食管反流胃食管反流n寄生虫感染寄生虫感染内容内容 哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗哮喘治疗目标哮喘治疗目标 没有症状 最少发作 肺功能接近正常 体力不受限 避免药物不良反应 防止死亡治疗原则治疗原则 原 则：坚持长
20、期、规范、个体化 发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期：长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素治疗儿童哮喘的常用药物治疗儿童哮喘的常用药物 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 长效长效2受体激动剂（受体激动剂（LABA）缓释茶碱缓释茶碱 抗抗IgE抗体抗体有效治疗哮喘有效治疗哮喘控制药物：控制药物：通过抗炎控制哮喘通过抗炎控制哮喘缓解药物：缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状解除支气管痉挛，缓解症状 速效吸入或口服速效吸入或口服2受体受体激动剂激动剂 全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 吸入性抗胆碱能药物吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱短效茶碱+急性发作期治疗急性发作期治疗慢性持续期治疗慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 缓释茶碱缓释茶碱 长效长效2受体激动剂受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗n适应证：n重度持续n单用病情控制不佳的中度持续n常用联合nICS联合吸入型长效2-AGnICS联合白三烯调节剂nICS联合缓释茶碱哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理40%，PaO2达7090mmHg 支气管扩张剂的使用：吸入型速效10%CH，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。
