1、Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 16591659年，英国内科医生年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒病症、相对缓脉、神经系统中毒病症、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为疾病，称之为typhoid fever，并，并将其从将其从typhus中别离出来。中别离出来。William Wood Gerhard who wa
2、s the first to differentiate clearly between typhus fever and typhoid in 1837.Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880Carl Joseph Eberth从伤寒病人粪便中别离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，进一步证实是伤寒的致病菌.Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.概述概述 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传
3、染病。病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反响，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒病症、消化道病症、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片 This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens.These are O body or somatic antigen,the H antigen on the flagellae,and the Vi or virulenc
4、e antigen.1菌体菌体“0抗原诱生相应抗原诱生相应“O抗体抗体2鞭毛鞭毛“H抗原诱生相应抗原诱生相应“H抗体抗体3外表外表“Vi抗原诱生相应抗原诱生相应“Vi抗体抗体三种抗原的意义：H、O、Vi 测定病人血清中的“O及“H抗体有助于临床诊断。“Vi抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi抗体有重要的流行病学意义。发病机制(Pathogenesis)细菌 全身脏器中细菌繁殖 小肠 排菌 口 肝、脾、胆囊、骨髓 胃、小肠 穿过肠粘膜 穿过肠粘膜 感染性胆汁 肠壁淋巴
5、组织 随血流 经肝、胆 经胸导管 进入 肠道淋巴组织溃疡愈合 血 流 血 流 使原已致敏的淋巴第一次菌血症第二次菌血症释放 组织产生严重反响 内毒素出现病症 潜伏期 初期 极期 无病症 髓样肿胀期 坏死、溃疡形成 第1周 第23周病理特点主要病理特点:全身单核-巨噬细胞系统的增生性反响。尤以回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴结的病变最为显著。相对特征性病变:伤寒细胞。临床表现潜伏期10天左右,其长短与感染菌量有关食物型爆发流行可短至48小时水源性爆发流行可长达30天 Superficially the typhoid patient has a dull expressionless,lethar
6、gic face,which is typical of very few other diseases except for typhus.恢复期恢复期第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 第四周第四周 第五周第五周淋巴组织增生肿胀淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结肿大淋巴结 坏死组织脱坏死组织脱 溃疡愈合溃疡愈合呈钮扣样突起呈钮扣样突起 发生坏死发生坏死 落形成溃疡落形成溃疡 不留疤痕不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期：临床表现：典型临床经过可分四期：1.1.起病大多缓慢发起病大多缓慢发 1.1.高热、多呈高热、多呈 除第除第2 2周典型周典型 1.1.体温开始体温开始 1.1.体温恢
7、复体温恢复 热体温呈阶梯形热体温呈阶梯形 稽留热型。稽留热型。临床表现外，临床表现外，2.2.食欲好转食欲好转 正常。正常。上升，上升，5-75-7天内达天内达 2.2.相对缓脉相对缓脉 出现并发症出现并发症 腹胀逐渐消腹胀逐渐消 2.2.食欲好转。食欲好转。39-4039-40，热前可有，热前可有 中毒病症中毒病症 1.1.肠出血：肠出血：失，肿大的失，肿大的 个月左右个月左右 畏寒、但无寒战。畏寒、但无寒战。4.4.消化道病症消化道病症 少量出血少量出血 脾脏开始回脾脏开始回 完全康复。完全康复。伤寒不寒战、寒伤寒不寒战、寒 5.5.皮疹皮疹 大量出血大量出血 缩。缩。战非伤寒。战非伤寒。
8、6.6.肝脾肿大肝脾肿大 2.2.肠穿孔肠穿孔 本期仍可出本期仍可出2.2.消化道病症：食消化道病症：食 7.7.中毒心肌炎中毒心肌炎 3.3.中毒心肌炎中毒心肌炎 现各种并发现各种并发 欲减退、腹胀。欲减退、腹胀。症。症。3.3.全身不适、乏力全身不适、乏力4.4.咽痛、咳嗽等。咽痛、咳嗽等。临床类型临床类型1.1.轻型：轻型：发热发热3838左右，全身毒血病症轻。病程短，左右，全身毒血病症轻。病程短，1 1 3 3周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药 物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。2.2.普通型：具有
9、上述典型临床过程者。普通型：具有上述典型临床过程者。3.3.迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫 力低下，发热持续长，可达力低下，发热持续长，可达5 5周以上，甚至周以上，甚至 数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显 著。常见于合并慢性血吸虫病者。著。常见于合并慢性血吸虫病者。临床类型临床类型4.逍遥型：毒血病症轻。病人照常生活、工 作而未觉察。局部病人以肠出血 或肠穿孔为首发病症。5.爆发型：起病急，毒血病症严重，常见畏寒 、高热、休克、中毒性脑病、中毒 性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。复发：少数伤
10、寒患者退热后复发：少数伤寒患者退热后1-2周临周临床病症床病症 再现，与初次发作相似，血再现，与初次发作相似，血培养再度阳性。与病灶内细菌未完培养再度阳性。与病灶内细菌未完全去除有关。全去除有关。再燃：局部伤寒患者在进入恢复期再燃：局部伤寒患者在进入恢复期前，体温尚未下降至正常时又重新前，体温尚未下降至正常时又重新升高，升高，5-7天前方正常。与菌血症尚天前方正常。与菌血症尚未完全控制有关。未完全控制有关。第一周 第二周 第三周 第四周 第五周、1.WBC、1.WBC.E.N 1.血培-肥达 E、N。E、N 并发症时那么 2.骨髓培+反响2.肥达反响 2.肥达反响 2.肥达反响 3.肥达反响
11、+-+3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培 80-90%(+80-90%+50%+4.骨髓+4.骨髓+4.骨髓培+5.粪、尿培+实验室检查实验室检查1.1.血常规：血常规：WBCWBC数减少，一般在数减少，一般在3 3109/L,109/L,中性粒细胞减少，这可能由于：中性粒细胞减少，这可能由于：骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制；骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制；粒细胞分布异常；粒细胞分布异常；粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或 消失。在退热和病情好转后逐渐上升至消失。在退热和病情好转后逐渐上升至 正常范围。正常范围。2.2.伤寒杆菌培养：伤寒杆菌培养
12、：血培养：第血培养：第1 1周达周达90%90%，第，第4 4周阴性；周阴性；骨髓培养：骨髓培养：第1周达90%，全程阳性率高；粪便培养：潜伏期起可获阳性，粪便培养：潜伏期起可获阳性，3-43-4周达周达80%80%；尿培养：尿培养：第3-4周阳性率高；胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。肥达反响Widal reaction即伤寒血清凝集试验。应用伤寒杆菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通过凝集反响检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值。一般1周左右出现抗体，第2周开始阳性率逐渐增加，第4周可高达90%。菌体抗原凝集试验菌体抗原
13、凝集试验鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验 肥达反响本卷须知肥达反响本卷须知 抗原抗体的直接凝集反响抗原抗体的直接凝集反响 滴度：到达以下效价标准即为阳性。滴度：到达以下效价标准即为阳性。“0 “0抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “H “H抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/1601/160或以上或以上 “AH “AH抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “BH “BH抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “CH “CH抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上“O“O、“H“H抗体的区抗体的区别别近期预防注射过伤寒、副
14、伤寒菌苗后，抗近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 体普遍增高体普遍增高6 6月内：月内：“O“O“H“H “AH “AH“BH“BH。免疫学上的回忆反响：既往患过伤寒、副伤寒免疫学上的回忆反响：既往患过伤寒、副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热 时，可使已消失的时，可使已消失的“H“H抗体再度出现。抗体再度出现。动态观察：间隔动态观察：间隔5-75-7天重复采血试验，如凝集效天重复采血试验，如凝集效 价随病程延长而逐渐增高，特别是超过价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4 4倍的倍的 升高，对诊断更有帮助。升高，对诊断更有帮助。肥达反响假阴性
15、肥达反响假阴性1.1.早期第一周，抗体尚未产生；早期第一周，抗体尚未产生；2.2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影响抗体产生；缺乏者，而影响抗体产生；3.3.早期应用有效抗菌药物，病原菌去除早、早期应用有效抗菌药物，病原菌去除早、抗体效价可能不高；抗体效价可能不高；4.4.有有10%10%30%30%的病人肥达反响始终呈阴性。的病人肥达反响始终呈阴性。肥达反响假阳性肥达反响假阳性1.1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核 病、风湿病、溃疡性结肠炎等。病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.2.免疫学上的回忆反响
16、。免疫学上的回忆反响。*肥达氏反响对诊断伤寒有帮助，但不能作为肥达氏反响对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据确诊的唯一依据 其他检查 近年来建立了一些新的免疫学诊断方法，检 测伤寒杆菌抗原、抗体，有如下几种：法：检测伤寒杆菌抗原，亦可用本法 检测IgM或IgG型抗体，有助于早期诊断。2.被动血凝试验PHA：用伤寒杆菌菌体抗 原致敏红细胞，使之与被检血清标本反响，观 察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体 存在。3.3.对流免疫电泳对流免疫电泳CIECIE4.4.协同凝集试验协同凝集试验CoACoA5.5.免疫荧光试验免疫荧光试验IFTIFT6.6.分子生物学技术：利用分子生物学技术：利
17、用DNADNA探针或探针或PCRPCR技术检测技术检测 伤寒杆菌的方法也有报道。这些技术敏感度高，伤寒杆菌的方法也有报道。这些技术敏感度高，临床常规应用还有很多问题有待解决。临床常规应用还有很多问题有待解决。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断1.流行病学资料：流行地区、流行季节、生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与患者密切接触史等。2.临床表现3.实验室检查确诊伤寒以检出致病菌为依据确诊伤寒以检出致病菌为依据鉴别诊断1.1.病毒感染：病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。病毒感染：病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。2.2.疟疾：血或骨髓涂片见疟原虫，抗疟疾有效。疟疾：血或骨髓涂片见疟原虫，抗疟疾有
18、效。3.3.钩端螺旋体病：疫水接触史及腓肠肌压痛、淋钩端螺旋体病：疫水接触史及腓肠肌压痛、淋巴结肿大。巴结肿大。WBCWBC数增高。数增高。4.4.流行性斑疹伤寒：虱咬史，冬春季，头痛，出流行性斑疹伤寒：虱咬史，冬春季，头痛，出血性皮疹，外斐氏反响阳性。血性皮疹，外斐氏反响阳性。5.5.急性粟粒性肺结核：结核病史，痰涂片及培养急性粟粒性肺结核：结核病史，痰涂片及培养见结核杆菌，胸片见粟粒性病变，抗结核有效。见结核杆菌，胸片见粟粒性病变，抗结核有效。鉴别诊断鉴别诊断6.6.革兰阴性杆菌败血症：革兰阴性杆菌败血症：常先有胆道、泌尿道、肠道等原发感染灶。常先有胆道、泌尿道、肠道等原发感染灶。起病多急
19、骤、发热常伴有寒战、多汗。起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。约约40%发生早期休克，且持续时间较长。发生早期休克，且持续时间较长。白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。血培养可发现致病菌。血培养可发现致病菌。鉴别诊断鉴别诊断7.7.恶性组织细胞病恶性组织细胞病 多见于青壮年，起病急，不规那么热型多见于青壮年，起病急，不规那么热型。进行性贫血，出血。进行性贫血，出血。淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病快，病 程约数月。淋巴结活检有助于确诊。程约数月。淋巴结活检有助于确诊。外周血象出现全血细胞减少。外周血象出现全血细胞减少。
20、抗感染治疗无效。抗感染治疗无效。骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。病原治疗病原治疗1.喹诺酮类首选：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广，使用方便。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，因此对伤寒杆菌包括耐氯霉素株均有强大的抗菌作用。因其影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。1氧氟沙星ofloxacin：200mg,每日3次口服。2左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服3环丙沙星Ciprofloxacin:0.25g,每日3-4次口服。4诺氟沙星Norfloxacin:400 mg 每日3-4次口服，体温正常
21、后继服用10-14d。用药后一般在3-5d 左右内退 热。2.2.头孢菌素类：第二、三代头孢菌素在体外具有头孢菌素类：第二、三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用，毒副反响低，尤其适用于孕妇强大的抗菌作用，毒副反响低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。1头孢哌酮Cefoperazone,Cefobid:每日剂量2-4g,分2次静脉注射、疗程10-14d.(2)头孢他啶Ceftazidime:每日剂量2-4g,分2次静脉注射，疗程10-14d。3头孢曲松Ceftriaxone:每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d.由于需要静脉给药，而且
22、价格昂贵，一般成年 人不作为首选药。3.3.氯霉素氯霉素ChloromycetinChloromycetin:对氯霉素敏感的非多重耐药对氯霉素敏感的非多重耐药伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。用法：成人每天，分用法：成人每天，分3-43-4次口服，退热后减半，再用次口服，退热后减半，再用10-14d10-14d，总疗程为，总疗程为2-32-3周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少的发生。治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少的发生。偶可引起血小板
23、减少，再生障碍性贫血及中毒性精神病。偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒性精神病。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。慢性带菌者的治疗1.1.氨苄西林与丙磺舒联合治疗：氨苄西林与丙磺舒联合治疗：氨苄西林氨苄西林 每日每日3 36g6g，分次口服；，分次口服；丙磺舒丙磺舒 每日每日1 1，连用，连用4 46 6周。周。.复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑：每日：每日2 2次，每次次，每次2 2片疗程片疗程1 13 3个月。个月。3.3.氧氟沙星：氧氟沙星：300mg300mg，BidBid，疗程，疗程6 6周。周。4.4.内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手手 术切除胆囊。术切除胆囊。粪口副伤寒副伤寒Paratyphoid feverParatyphoid fever 伤寒与副伤寒鉴别要点伤寒与副伤寒鉴别要点 有关副伤寒的流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗与预防，基本上与伤寒相同。
