1、主要内容主要内容疾病介绍疾病介绍病例分析病例分析小结小结疾病介绍疾病介绍 脑梗死：脑梗死：又称缺血性脑卒中，占全部卒中的7080,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损症状。脑梗死处理流程脑梗死处理流程 -急性脑梗死诊疗规范常见并发症常见并发症 1.防治脑水肿及脑疝防治脑水肿及脑疝 2.控制血压、血糖在适当水平控制血压、血糖在适当水平 3.控制感染如肺部感染、泌尿系感染、发热控制感染如肺部感染、泌尿系感染、发热 4.防治褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等防治褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等 5.防治焦虑及抑郁防治焦虑及抑郁 病例分析病
2、例分析患者：患者：男，58岁，已婚。在院时间：2013年8月22日-9月2日主诉主诉：右侧肢体活动不灵26小时。现病史现病史：患者于2013-08-21下午2-3点钟无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，主要表现为无力感，未在意，8-22患者右侧肢体活动不灵症状持续加重，表现为右腿走路拖拽感，逐到我院门诊就诊，查头CT示：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中心结构无移位。现为进一步诊治以“脑梗死”收入院。病来无意识不清，无抽搐及视物旋转。个人史个人史：无吸烟饮酒史。既往史既往史：糖尿病糖尿病病史5年，口服“降糖丸”治疗空腹血糖在8mmo
3、l/L左右，餐后血糖在16mmol/L左右。高血压高血压病病史20年，最高达160/110mmHg，平素不规则口服“稳压胶囊”降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右。冠心病冠心病病史3年，未系统诊治。浅表性胃炎浅表性胃炎病史20余年，未系统诊治。2013-07-14因短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作于当地医院住院治疗，好转后出院。辅助检查辅助检查1.1.专科检查专科检查：T：35.8，P:72 次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。2.2.生化指标生化指标：尿常规：尿葡萄糖+4；细菌 3333.6/l 细菌(高倍视野)600.05HPF血脂+-羟丁酸+心梗三联：血清甘油三酯测定
4、2.61mmol/L 血清肌蛋白21ng/ml糖化血红蛋白：8.90 HIV、梅毒、乙肝、丙肝均为阴性凝血五项、血常规、粪便常规、肝功+蛋白、血气分析：正常3.3.相关评分相关评分：NIHSS:4分；MMSE:26分；GCS:15分；吞咽功能：正常。辅助检查辅助检查4.4.检查检查：心电图心电图：窦性心率，T波改变（T波低平），心电轴左偏。头头CTCT：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中心结构无移位。肌电图肌电图：右胫前肌、伸趾短肌自主收缩无运动单位电位，右上肢肌肉及运动神经传导速度、感觉神经传导速度未见异常。心脏超声心脏超声：
5、主动脉硬化、高血压改变。肝胆脾胰超声肝胆脾胰超声：未见明显异常。颈动脉超声颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。胸片胸片：1.主动脉硬化。2.双肺未见异常。头颈部头颈部CTACTA：1.右侧大脑前动脉纤细 2.左侧大脑中动脉M2、M3段狭窄 3.左侧放射冠梗塞 4.右侧无名动脉起始部轻微狭窄 5.左侧锁骨下动脉轻微狭窄。入院诊断入院诊断急性脑梗死高血压3期糖尿病2型初始治疗方案初始治疗方案监护要点监护要点 1.溶栓方案or非溶栓方案 2.脑梗死后血压的控制 3.脑梗死后血糖的控制 4.免疫三氧回输治疗1.1.治疗方案的选择治疗方案的选择溶栓治疗原则溶栓治疗原则3h内内3-6h6h以内以
6、内超过时间窗超过时间窗静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗静脉静脉尿激酶尿激酶溶栓治疗溶栓治疗动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗不宜溶栓不宜溶栓基底动脉血栓基底动脉血栓形成形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽适当放宽无溶栓指征！无溶栓指征！选择非溶栓方案。选择非溶栓方案。首选首选rtPArtPA，无条件采用，无条件采用rtPArtPA时，时，可用尿激酶替代可用尿激酶替代1.治疗方案的选择治疗方案的选择 非溶栓治疗的主要原则：非溶栓治疗的主要原则：1）内科一般支持治疗，是治疗的基础。）内科一般支持治疗，是治疗的基础。处理原则：尽量保持患者生命体征正常。尽量保持患者内环处理原则：尽量
7、保持患者生命体征正常。尽量保持患者内环境的稳定。保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。境的稳定。保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡。积极治疗、控制原发病及基础病。积极治疗、控制原发病及基础病。2）针对性治疗，分型是治疗的关键。）针对性治疗，分型是治疗的关键。腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善脑循环。不宜脱水，主要是改善脑循环。大、中梗塞大、中梗塞应积极抗脑水肿降颅内压，防止脑疝形成。应积极抗脑水肿降颅内压，防止脑疝形成。分水岭性脑梗塞分水岭性脑梗塞应扩容，纠正血流动力紊乱，改善脑灌注。应扩容，纠正血流动力紊乱，改善脑灌注。改善循环改善循环尤瑞克林：尿液提取糖蛋白，组织型
8、激肽原酶刺激激肽原释 放激肽，从而扩张血管、改善血供 疏血通：水蛭：水蛭素，凝血酶抑制物 地龙：蚓激酶，降低纤维蛋白原 脑保护脑保护依达拉奉：抗氧化剂和自由基清除剂丁苯酞：芹菜种子提取物（正丁基苯酞）抑制花生四烯酸、改善线粒体结构与功能奥拉西坦：脑损伤及其引起的神经功能缺损、记忆及智能障 碍的治疗1.治疗方案的选择治疗方案的选择肝功能异常、急性肾功衰、血小板减少餐前服用，餐后服用影响药物吸收精神兴奋、睡眠异常表现时应减量2.2.脑梗死后血压的控制脑梗死后血压的控制 脑血管病合并高血压的处理原则脑血管病合并高血压的处理原则 既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。2.2.脑梗死后
9、血压的控制脑梗死后血压的控制出血性出血性脑梗死脑梗死溶栓治疗溶栓治疗前后前后312脑梗死脑梗死早期早期l收缩压在收缩压在185210mmHg或舒张压在或舒张压在115120mmHg之间之间 可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化 血压血压220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，则应给予缓慢降血压治疗l一旦发生出血脑梗应使收缩压一旦发生出血脑梗应使收缩压180/105mmHgl血压血压180/105mmHg，则应及时降血压治疗，则应及时降血压治疗l微输液泵静注硝普钠微输液泵静注硝普钠13g/kg/min。或卡维地洛、硝酸甘油等。或卡维地洛、硝
10、酸甘油等l 可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化病历中患者的血压未出现病历中患者的血压未出现 180/110mmHg，一直未使用降压药物。，一直未使用降压药物。4.脑梗死恢复期 按高血压病的常规治疗要求口服病前所用的降血压药 或重新调整降压药物 总原则：总原则：（1 1）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增）急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测。高者应进行监测。（2 2）急性卒中患者有血糖增高超过）急性卒中患者有血糖增高超过11.1mmol/L11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖
11、控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下。（3 3）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。）急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。（10%10%20%20%的葡萄糖口服或注射纠正的葡萄糖口服或注射纠正 ）3.脑梗死后血糖的控制3.3.脑梗死后血糖的控制脑梗死后血糖的控制 患者入科检查：随机葡萄糖定量试验 16.80mmol/L；糖化血红蛋白 8.90。给予 阿卡波糖片 50mg 口服 3/日；胰岛素 10u 皮下注射血糖控制不佳，请内分泌科会诊：内分泌科会诊建议：1.糖尿病饮食。2.重组甘精胰岛素注射液 8u 皮下注射 1/日 定时；赖脯胰岛素注射液 早10单位、午8单位、晚8单位 皮下注射
12、 3/日 餐前；监测血糖，酌情调整胰岛素用量，防范低血糖。3.病情平稳后系统排查糖尿病及相关并发症。3.3.脑梗死后血糖的控制脑梗死后血糖的控制 4.免疫三氧回输治疗免疫三氧回输治疗作用机理作用机理：臭氧可能通过增加脑组织：臭氧可能通过增加脑组织ATPATP、抗氧化、抗氧化、减轻脑水肿等机理保护脑细胞，对急性脑梗死产生减轻脑水肿等机理保护脑细胞，对急性脑梗死产生良好的治疗作用。良好的治疗作用。操作方法：操作方法：1 1）抽取）抽取50-100ml50-100ml血液血液2 2）以）以1:11:1的比例加入三氧，自体的血液通过与三氧的比例加入三氧，自体的血液通过与三氧结合迅速发生反应结合迅速发生
13、反应3 3）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。）然后把经过氧化的自体血液回输到患者自身。患者8-22入院，无溶栓适应症，不予溶栓治疗，立即给予活血化无溶栓适应症，不予溶栓治疗，立即给予活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗。瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗。监护要点监护要点：患者卧床注意预防双下肢深静脉血栓，给予患者被动活动下肢患者卧床注意预防双下肢深静脉血栓，给予患者被动活动下肢 5 5分钟分钟/4/4小时。小时。阿加曲班用法用量的变化：阿加曲班用法用量的变化：开始2日内1日60mg 经24h持续静脉滴注 其后5日中1日20mg 每日早晚各1次 1次以3小时静脉滴注给予用药后患者病情稳定，症状减轻，用药合理有效，无不良反应。8-25患者行连续性血浆滤过吸附治疗，过程顺利。治疗后患者右侧肢体活动不灵较前略好转，抬离床面时间较前多数秒。监护要点监护要点：患者血糖、血压的变化患者血糖、血压的变化 9-2患者右侧肢体活动不灵较前明显好转。病情平稳，予以办理出院。治疗日志急性脑梗死疾病的了解急性脑梗死疾病的了解治疗方案的选择治疗方案的选择急性脑梗死主要并发症的处理急性脑梗死主要并发症的处理 小结小结 谢谢聆听，请批评指正！谢谢聆听，请批评指正！
