1、不同病原肺炎不同病原肺炎r掌握：掌握：呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链球菌呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的临床特点和肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的临床特点和鉴别鉴别r熟悉：熟悉：熟悉呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链熟悉呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的治疗球菌肺炎、金葡菌肺炎、支原体肺炎的治疗原则原则r了解：了解：呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎链球菌、金葡菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎链球菌、金葡菌、支原体的病原支原体的病原特点特点2病例病例1 1：患儿，男，患儿，男，7 7岁岁 主诉：发热、咳嗽主诉：发
2、热、咳嗽5 5天。天。患儿患儿5 5天前无明显诱因下出现发热，体温波动天前无明显诱因下出现发热，体温波动于于38-3938-39，热高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，热高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧，有时咳出黄色黏痰，无喘息、阵发性，较剧，有时咳出黄色黏痰，无喘息、气促，当地医院查胸片提示右侧少许肺炎，给气促，当地医院查胸片提示右侧少许肺炎，给予予“阿洛西林针阿洛西林针”治疗治疗3 3天，症状无缓解，并天，症状无缓解，并出现右侧胸痛，吸气时明显，遂来我院门诊就出现右侧胸痛，吸气时明显，遂来我院门诊就诊，拟诊，拟“肺炎肺炎”收住入院。收住入院。3 入院体检入院体检 T 39.8 T 39.8
3、，R 34R 34次次/分，分，P 125P 125次次/分，分，BP BP 105/60mmHg105/60mmHg，神志清，精神软，呼吸促，无三，神志清，精神软，呼吸促，无三凹征，无口周发绀。咽稍充血，扁桃体无肿大，凹征，无口周发绀。咽稍充血，扁桃体无肿大，气管居中，胸廓无畸形，右侧呼吸运动减低，气管居中，胸廓无畸形，右侧呼吸运动减低，右下肺叩诊浊音，呼吸音音低，可闻及细小湿右下肺叩诊浊音，呼吸音音低，可闻及细小湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝、脾肋下未啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝、脾肋下未及，四肢活动可，及，四肢活动可，NSNS（-），卡疤（），卡疤（+）。门诊）。门诊血常规：血常规：
4、WBC 25.6WBC 25.6*1O9/L,N 0.85;CRP 1O9/L,N 0.85;CRP 156mg/L.156mg/L.4 请大家思考请大家思考r该患儿的初步诊断和鉴别诊断？该患儿的初步诊断和鉴别诊断？r为明确诊断需要进一步完善检查？为明确诊断需要进一步完善检查？细菌性肺炎？病毒性肺炎？细菌性肺炎？病毒性肺炎？支原体肺炎？支原体肺炎？肺炎链球菌？金黄色葡萄球菌？腺病毒？肺炎链球菌？金黄色葡萄球菌？腺病毒？大叶性肺炎？胸腔积液？大叶性肺炎？胸腔积液？5n呼吸道合胞病毒肺炎n腺病毒肺炎n金黄色葡萄球菌肺炎n肺炎链球菌肺炎n支原体肺炎6 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞
5、病毒毛细支气管炎呼吸道合胞病毒毛细支气管炎（respiratory syncytial virus pneumoniarespiratory syncytial virus pneumonia）（respiratory syncytial virus bronchiolitisrespiratory syncytial virus bronchiolitis）7病病 因因n呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）nA、B两个亚型两个亚型n我国以我国以A亚型为主亚型为主8 病理生理病理生理n上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C C浸润、粘膜浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、
6、粘液分泌、平滑肌收缩充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩;n广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼气导致呼气性呼吸困难（喘憋）性呼吸困难（喘憋）;n下侵肺泡、肺间质下侵肺泡、肺间质,导致通气换气障碍导致通气换气障碍;9 临床表现临床表现n初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱。n继则：喘息、气促（继则：喘息、气促（24h24h）。）。n轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音、呼气延长。绀，听诊呼气相哮鸣音、呼气延长。n重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发
7、绀、重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面色灰白面色灰白;胸廓桶状、哮鸣伴中小湿罗音胸廓桶状、哮鸣伴中小湿罗音;完全梗完全梗阻时，哮鸣音听不到。阻时，哮鸣音听不到。10Happy wheezing!11危险因素危险因素n年龄和胎龄年龄和胎龄n基础疾病基础疾病n机体免疫反应机体免疫反应n特应性体质特应性体质(atopy)n病毒因素病毒因素n地域因素地域因素n其他其他12 辅助检查辅助检查nWBC:WBC:多正常多正常n病毒检查：采集鼻咽拭病毒检查：采集鼻咽拭子或分泌物使用免疫荧子或分泌物使用免疫荧光技术、免疫酶技术及光技术、免疫酶技术及分子生物学技术可明确分子生物学技术可明确抗原抗原n胸胸
8、 片：梗阻肺气肿、片：梗阻肺气肿、肺实变、肺段、肺不张肺实变、肺段、肺不张13 诊诊 断断n2 2岁以内，尤其好发于岁以内，尤其好发于6 6个月内个月内n多为首次喘息多为首次喘息n流行季节流行季节n低热、咳嗽、喘息、气促低热、咳嗽、喘息、气促n呼气相呼气相哮鸣音哮鸣音n胸片改变胸片改变14鉴别诊断鉴别诊断 支气管异物支气管异物结核病结核病 心源性喘息心源性喘息纵隔肿瘤、环状血管环纵隔肿瘤、环状血管环支气管狭窄支气管狭窄15治疗治疗n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:吸痰、雾化和吸氧吸痰、雾化和吸氧 n解除呼吸困难和严重喘憋发作解除呼吸困难和严重喘憋发作:糖皮质激素糖皮质激素n抗病毒抗病毒:病毒唑病
9、毒唑n酌情使用支气管扩张剂酌情使用支气管扩张剂n对症和支持治疗对症和支持治疗16 腺病毒肺炎腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）17 病原体病原体nADV(ADV(共共4949型），型），3 3、7 7型多见，型多见，1111、2121型次之；型次之；n不同年代不同型，不同年代不同型，3 3、7 7型周期交叉稍长（每型周期交叉稍长（每2-32-3年）年）n有有1515个基因型，其中个基因型，其中7b7b最重最重n8080年代后以年代后以7d7d基因型为主，毒弱、病轻基因型为主，毒弱、病轻18 病理生理病理生理n支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变大
10、片实变n支气管、细支结构破坏支气管、细支结构破坏n换气、通气障碍换气、通气障碍19临床表现临床表现n年龄年龄6m-2y6m-2yn急骤起病急骤起病n稽留热或弛张热、不规则热稽留热或弛张热、不规则热n咳嗽：干、频、阵咳嗽：干、频、阵n喘憋：严重喘憋：严重20体体 征征n鼻扇、三凹、青紫鼻扇、三凹、青紫n肺部体征初不著，继湿罗音、干罗肺部体征初不著，继湿罗音、干罗音、管状呼吸音音、管状呼吸音n胸腔积液、肝脾肿大胸腔积液、肝脾肿大n皮疹皮疹21 并发症并发症n缺氧中毒性脑病、缺氧中毒性脑病、DIC等等n易合并细菌感染（金葡菌）易合并细菌感染（金葡菌）n遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、肺不张遗留慢性肺炎、
11、支扩、肺气肿、肺不张22 辅助检查辅助检查nWBCWBC：正常或下降，淋巴为主：正常或下降，淋巴为主n病毒分离：病毒分离：n血清学检查：双份血清、血凝抑制试验血清学检查：双份血清、血凝抑制试验n快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，特异、简便、敏感特异、简便、敏感23胸片：胸片：改变较体征早，改变较体征早，大小不等片状影，大小不等片状影，渐多渐多,融合，胸膜改变融合，胸膜改变2425 诊诊 断断n好发年龄：好发年龄：6 6月月-2-2岁岁n持续高热持续高热 n早期嗜睡、烦躁早期嗜睡、烦躁 n肺部体征迟肺部体征迟 nWBCWBC正常或下降正常或下降(易合并细菌感
12、染易合并细菌感染,WBC,WBC上升上升)n胸片间质改变，可见大片实变影胸片间质改变，可见大片实变影n病原学病原学n抗生素治疗无效抗生素治疗无效26鉴别诊断鉴别诊断n支原体肺炎支原体肺炎:肺体征少，肺体征少，MP-IgM（+）n与与RSV、副流感病毒肺炎难辨（、副流感病毒肺炎难辨（6个月个月内内Adv肺炎轻）肺炎轻）27 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 （staphylococcal Pneumonia）28 病原体病原体n金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等皮剥脱素、
13、红疹毒素、血浆凝固酶等nMRSAMRSA、VRSAVRSA29金葡菌n产生多种毒素和酶产生多种毒素和酶n耐药金葡菌：耐药金葡菌：MRSA、VRSA30 病理生理病理生理n肺浸润：肺浸润：广泛出血性坏死、多发性小脓肿广泛出血性坏死、多发性小脓肿n脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸n纵隔，皮下气肿纵隔，皮下气肿n肺大泡（活瓣形成）肺大泡（活瓣形成）31 临床表现临床表现n起病急、进展快起病急、进展快 n新生儿、婴幼儿多见新生儿、婴幼儿多见 n上感、皮疹为前驱上感、皮疹为前驱 n驰张高热、中毒貌明显驰张高热、中毒貌明显n频咳、频咳、喘憋、喘憋、青紫青紫n消化系统紊乱、可有神经系统症状消化系统紊乱、可有神经系统
14、症状32体征及并发症体征及并发症n出现早出现早n呼吸音低、散在中湿罗音呼吸音低、散在中湿罗音n恶化时出现脓胸、脓气胸体征恶化时出现脓胸、脓气胸体征n可见皮疹可见皮疹麻疹样或猩红热样皮疹麻疹样或猩红热样皮疹n新生儿体征可不典型新生儿体征可不典型n全身败血症、其他器官迁徙性化脓灶全身败血症、其他器官迁徙性化脓灶33辅助检查辅助检查nWBCWBC：明显升高，以中性升高为主，可：明显升高，以中性升高为主，可 见中毒颗粒；也可表现为见中毒颗粒；也可表现为WBCWBC下降下降nCRPCRP：明显升高：明显升高n病原：痰培养、血、脓液培养阳性病原：痰培养、血、脓液培养阳性n胸片：初支肺改变胸片：初支肺改变斑
15、点，结节影斑点，结节影肺脓肿、肺肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等大疱、脓胸、脓气胸等n特点：特点：多变（快）、多形、多发、存在长多变（快）、多形、多发、存在长注意：短期复查胸片343536鉴别诊断鉴别诊断n肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎n腺病毒肺炎腺病毒肺炎n支原体肺炎支原体肺炎n肺结核（空洞、干酪）肺结核（空洞、干酪）n先天呼吸系统畸形先天呼吸系统畸形伴感染伴感染37 治疗治疗n抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合不轻易更换、联合;n药物选择：药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第氯唑青霉素，备选第12
16、代头孢菌素代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合使用利福平首选万古霉素或联合使用利福平n激素激素n并发症：闭式引流并发症：闭式引流n支持治疗支持治疗38 肺炎链球菌肺炎肺炎 （Streptococcus pneumoniae pneumonia）39 病原：肺炎链球菌病原：肺炎链球菌r18811881年，首次在大叶性肺炎患者唾液中发现年，首次在大叶性肺炎患者唾液中发现r曾被称为：肺炎微球菌、箭头状微球菌、肺炎球菌、曾被称为：肺炎微球菌、箭头状微球菌、肺炎球菌、肺炎双球菌肺炎双球菌r19741974年，发现菌体的链状结构，年，发现菌体的链状结构，G+G+双球菌双球菌r外表有多糖荚膜，因
17、此不易被杀灭外表有多糖荚膜，因此不易被杀灭40 危危 害害r已成为全球重要的公共卫生问题。已成为全球重要的公共卫生问题。rWHOWHO：全球每年有：全球每年有160160万人死于肺炎球菌感染，万人死于肺炎球菌感染，其中其中5 5岁以下儿童占岁以下儿童占100100万人。万人。r9090以上的死亡病例在发展中国家。以上的死亡病例在发展中国家。r是导致全球是导致全球5 5岁以下儿童死亡的首要病因。岁以下儿童死亡的首要病因。r细菌性肺炎中最常见的病原细菌性肺炎中最常见的病原 4142病理特点病理特点r年幼儿童常表现为支气管肺炎年幼儿童常表现为支气管肺炎r大叶性肺炎多见于年长儿大叶性肺炎多见于年长儿r
18、病变主要表现为纤维素渗出和肺泡炎为病变主要表现为纤维素渗出和肺泡炎为主，典型病变可分为充血水肿期、红色主，典型病变可分为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期4344 临床表现临床表现r起病急，可有寒战、高热可达起病急，可有寒战、高热可达4040，呼吸急促、，呼吸急促、呼气呻吟，鼻扇、发绀，可有胸痛，最初数日呼气呻吟，鼻扇、发绀，可有胸痛，最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。r轻症者神志清醒，重症者可有烦躁、嗜睡、惊轻症者神志清醒，重症者可有烦躁、嗜睡、惊厥、谵妄，甚至昏迷等缺氧中毒性脑病表现。厥、谵妄，
19、甚至昏迷等缺氧中毒性脑病表现。亦可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等。亦可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等。r胸部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减胸部体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱，肺实变后可有典型叩诊浊音、语颤增强及弱，肺实变后可有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音等。消散期可听到湿罗音。管状呼吸音等。消散期可听到湿罗音。45 辅助检查辅助检查r胸部胸部X X线检查：线检查：早期可见肺纹理增强或局限早期可见肺纹理增强或局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐匀致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。少数患
20、者出现肺大疱或胸腔积液。渐消散。少数患者出现肺大疱或胸腔积液。支气管肺炎则呈现斑片状阴影。支气管肺炎则呈现斑片状阴影。r外周血白细胞总数及中性粒细胞均升高，外周血白细胞总数及中性粒细胞均升高，ERSERS、CRPCRP、PCTPCT增加。增加。46 支原体肺炎支原体肺炎 （mycoplasmalmycoplasmal pneumonia pneumonia）47一、病 因48 特特 点点n介于细菌与病毒之间介于细菌与病毒之间n儿童、青少年多儿童、青少年多n春秋多春秋多n小流行，小流行，4-54-5年流行一次年流行一次n呼吸传播，可为咽炎，气管、支气管炎呼吸传播，可为咽炎，气管、支气管炎n家庭聚
21、集现象家庭聚集现象49 临床表现临床表现n潜伏期潜伏期W Wn发热，多热型不定（发热，多热型不定（3939）n咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳n粘痰、血痰、脓痰粘痰、血痰、脓痰n头痛、咽痛、肌痛，倦怠、皮疹、消化紊乱头痛、咽痛、肌痛，倦怠、皮疹、消化紊乱n肺部体征不明显，有时可闻及少许干、湿性罗音肺部体征不明显，有时可闻及少许干、湿性罗音n临床症状与体征不成比例临床症状与体征不成比例50临床表现临床表现 肺外表现：血管栓塞、溶血性贫血、肺外表现：血管栓塞、溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎和格林脑膜炎、心肌炎、肾炎和格林-巴利巴利综合症综合症51辅助检查辅助检
22、查nWBCWBC：多正常或上升、中性比例增加：多正常或上升、中性比例增加nCRPCRP、ESRESRn冷凝集：冷凝集：11：3232，阳性率，阳性率50%50%左右，第左右，第3 3周达周达高峰高峰n病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭子抗体滴度、咽拭子PCRPCR52胸胸 片片l表现各异表现各异1 1、支肺改变：多为一侧（、支肺改变：多为一侧（80%80%），右肺中下多），右肺中下多2 2、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影3 3、均匀片状阴影（似大叶性肺炎）、均匀片状阴影（似大叶性肺炎）4 4、胸腔、
23、叶间积液、胸腔、叶间积液5 5、肺门淋巴结肿大、肺门淋巴结肿大l4 4周许消失，可迁延周许消失，可迁延l病变可相互转化，呈游走性，一处消散，另一病变可相互转化，呈游走性，一处消散，另一处可再出现新的病变处可再出现新的病变53左肺门浓重广泛间质病变右下肺支气管肺炎右上肺大叶性肺炎54纵隔淋巴结肿大右侧肺野絮状病变纵隔淋巴结肿大右中叶实变左肺野广泛斑片影55纤维支气管镜表现纤维支气管镜表现 支气管见黏性分泌物附着支气管开口狭窄管腔内黏液栓形成管腔内新生物堵塞56治治 疗疗n红霉素：红霉素：20-30mg/Kg/d20-30mg/Kg/dn阿奇霉素阿奇霉素:10mg/Kg/d:10mg/Kg/d（天
24、为一个疗程）或第（天为一个疗程）或第天天10mg/Kg/d10mg/Kg/d，第至第天，第至第天mg/Kg/dmg/Kg/dn疗程疗程2-32-3周周n内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效57问题与讨论问题与讨论 n回到这个患儿，入院后复查胸回到这个患儿，入院后复查胸CTCT提示右肺大片提示右肺大片状实变伴胸腔积液，可见肺大疱，胸腔穿刺见状实变伴胸腔积液，可见肺大疱，胸腔穿刺见大量混浊黄绿色胸腔积液，胸水检查：大量混浊黄绿色胸腔积液，胸水检查：WBC WBC 53005300*106/L,N 0.90,L 0.10,LDH 4200U/L.106/L,N 0.90,L 0.10,LDH
25、 4200U/L.n最后诊断？确诊依据？最后诊断？确诊依据？n胸水培养金黄色葡萄球菌，万古霉素敏感。胸水培养金黄色葡萄球菌，万古霉素敏感。58不同病原肺炎特点不同病原肺炎特点病原病原好发年龄好发年龄临床表现临床表现体征体征胸片胸片辅助检查辅助检查RSV2y咳嗽喘息咳嗽喘息中毒症状轻中毒症状轻呼气相哮鸣音、呼气相哮鸣音、细湿罗音细湿罗音肺充气过度肺充气过度白细胞不高、白细胞不高、CRP正常正常adenovirus5y体温高，咳嗽重体温高，咳嗽重其他系统其他系统不明显不明显变化明显且变化明显且表现各异表现各异白细胞正常、白细胞正常、CRP可增高可增高肺炎链球菌肺炎链球菌（大叶性肺炎）（大叶性肺炎）较大儿童较大儿童稽留热，病情重，稽留热，病情重，休克型休克型早期体征早期体征不明显不明显全叶或节段全叶或节段明显增高明显增高肺炎链球菌肺炎链球菌（支气管肺炎）（支气管肺炎）婴幼儿婴幼儿热型不定热型不定病情轻病情轻弥漫，弥漫，细湿罗音细湿罗音斑片状阴影斑片状阴影白细胞、白细胞、CRPCRP增高增高59再 见60
