1、休克的病理生理休克的病理生理 1.1.症状描述：症状描述：shock“shock“打击、震荡打击、震荡”；2.“2.“急性循环障碍急性循环障碍”：关键是血压下降；：关键是血压下降；3.“3.“微循环学说微循环学说”：关键在于微循环障碍；：关键在于微循环障碍；4.“4.“休克细胞学说休克细胞学说”：关键是细胞的代谢功能障碍。：关键是细胞的代谢功能障碍。研究休克的历史概况研究休克的历史概况休克的病理生理2休克的定义休克的定义休克的病理生理3休克时各器官功能变化休克的病理生理4一、休克的病因和分类一、休克的病因和分类病病 因因心源性心源性梗阻性梗阻性分布性分布性低血容量性低血容量性分类分类 休克的病
2、理生理5二、休克的发展过程二、休克的发展过程缺血缺血 性缺氧期性缺氧期淤血性缺氧期淤血性缺氧期微循微循环衰竭期环衰竭期 微循环学说微循环学说休克的病理生理6期：休克的代偿期（早期）缺血缺氧期期：休克的代偿期（早期）缺血缺氧期休克的病理生理7休克的病理生理8缺血缺氧期微循环变化机制缺血缺氧期微循环变化机制 受体受体皮肤腹腔内脏肾小血管 收缩动静脉吻合支开放血管紧张素血管加压素血栓素内皮素休克的病理生理9缺血缺氧期微循环的变化的代偿意义缺血缺氧期微循环的变化的代偿意义休克的病理生理10缺血缺氧期临床表现机制缺血缺氧期临床表现机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋 心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉
3、压减少内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安皮肤缺血 休克的病理生理11缺血缺氧期临床表现缺血缺氧期临床表现96/min治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍96/min105/85mmHg休克的病理生理12期：期：休克的进展期休克的进展期 淤血缺氧期淤血缺氧期休克的病理生理13休克的病理生理14淤血缺氧期的发生机制淤血缺氧期的发生机制神经体液机制 1）酸中毒 2）局部扩血管代谢产物增多（组胺、激肽、乳酸、肌酐）3）内毒素的作用血液流变学机制 血液
4、流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加。休克的病理生理15淤血缺氧期微循环改变后果淤血缺氧期微循环改变后果自身输血自身输血自自身身输输液液作作用用停停止止休克的病理生理16组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少B:休克的病理生理17微循环淤血回心血量 淤血血细胞粘附 肾血流量 动脉血压 脑缺血 神志淡漠昏迷 少尿无尿 皮肤紫绀出现花斑 肾淤血心输出量 淤血缺氧期临床表现发生机制淤血缺氧期临床表现发生机制休克的病理生理18淤血缺氧期临床表现淤血缺氧期临床表现80/50mmHg80/50mmHg休克的病理生理19期：期：休克的难治期休克的难治期 微循环衰竭期微循环衰
5、竭期微循环衰竭期主要临床表现微循环衰竭期微循环的变化微循环衰竭期微循环变化机制微循环衰竭期微循环变化后果休克的病理生理20微循环衰竭期微循环的变化微循环衰竭期微循环的变化休克的病理生理21微循环衰竭期微循环改变微循环衰竭期微循环改变纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加血细胞聚集血细胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢DICDIC酸中毒DICDIC的发生的发生休克的病理生理22微循环衰竭期微循环改变的机微循环衰竭期微循环改变的机制制休克的病理生理23微循环衰竭期微循环改变临床表现微循环衰竭期微循环改变临床表现休克的病理生理24三、休克的发病机制三、休克的发病机制休克的病
6、理生理25四、休克时各器官功能变化四、休克时各器官功能变化休克的病理生理26肺功能障碍肺功能障碍内毒素内毒素白细胞白细胞微聚物微聚物氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质过滤过滤肺肺血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤淤血、水肿淤血、水肿透明膜形成透明膜形成灶性肺不张灶性肺不张DICDIC通气障碍通气障碍弥散障碍弥散障碍通气通气/换气比例失调换气比例失调PaO2呼吸困难呼吸困难休克的病理生理27 早期肾缺血早期肾缺血GFR功能性肾衰功能性肾衰肾毒素肾毒素肾小管坏死、堵塞肾小管坏死、堵塞器质性肾衰器质性肾衰 少尿少尿血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒肾功能
7、障碍肾功能障碍休克的病理生理28肝、肠道功能障碍肝、肠道功能障碍休克休克肠屏障功能降低肠屏障功能降低肝功能严重受损肝功能严重受损内毒素入血内毒素入血肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症酸中毒酸中毒DICDIC恶性循环恶性循环腹痛、消化不良腹痛、消化不良呕血、黑便、黄疸呕血、黑便、黄疸休克的病理生理29心功能障碍心功能障碍原发：心源性休克原发：心源性休克继发：休克中、晚期继发：休克中、晚期血压进行性下降血压进行性下降受体兴奋受体兴奋心率增快心率增快收缩性增加收缩性增加耗氧增加耗氧增加酸中毒、高血钾、内毒素、心肌抑制因子等酸中毒、高血钾、内毒素、心肌抑制因子等脑功能障碍脑功能障碍脑水肿脑水肿颅内压增高
8、颅内压增高休克的病理生理30一病因学防治一病因学防治二发病学防治二发病学防治1.纠正酸中毒2.扩充血容量 3.合理应用血管活性药物 4.防治细胞损伤5.拮抗体液因子6.防治器官功能障碍与衰竭三支持与保护疗法三支持与保护疗法休克的病理生理31六、脓毒症休克六、脓毒症休克 septic shock 脓毒症重症脓毒症脓毒症休克休克的病理生理32脓毒症休克的病因学脓毒症休克的病因学革兰氏阳性细菌革兰氏阴性细菌真菌寄生虫病毒30-50%25-30%5%1-3%2-4%部分血培养阴性 休克的病理生理33脓毒症诊断标准已确定或怀疑有感染（感染是指微生物引起的病理过程），同时具备下列已确定或怀疑有感染（感染是
9、指微生物引起的病理过程），同时具备下列某些情况则诊断为脓毒症。某些情况则诊断为脓毒症。1.1.一般情况：发热（核心体温一般情况：发热（核心体温38.338.3）低体温（核心体温）低体温（核心体温36 年龄正常值以上年龄正常值以上2 2倍倍SDSD，呼吸急促，精神状态改变，显著水肿或，呼吸急促，精神状态改变，显著水肿或体液正平衡（体液正平衡（24h20ml/kg24h20ml/kg），高血糖（无糖尿病时血糖），高血糖（无糖尿病时血糖7.7mmol/L7.7mmol/L）。）。2.2.炎症参数：白细胞增多（白细胞计数炎症参数：白细胞增多（白细胞计数12X1012X109 9/L/L），白细胞减少（
10、白细胞），白细胞减少（白细胞计数计数4X10 正常值以上正常值以上2 2倍，血浆原降钙素倍，血浆原降钙素 正常值以上正常值以上2 2倍。倍。3.3.血流动力学参数：动脉低血压（收缩压血流动力学参数：动脉低血压（收缩压90mmHg90mmHg，平均动脉压，平均动脉压60mmHg40mmHg40mmHg或年龄正常值或年龄正常值2 2倍倍SDSD以下），混合静脉血以下），混合静脉血氧饱和度氧饱和度70%70%（儿童正常值为（儿童正常值为75%80%75%80%，所以不能作为新生儿或儿童的脓，所以不能作为新生儿或儿童的脓毒症指标），心指数毒症指标），心指数3.5L/(minm3.5L/(minm2 2
11、)（3.55.53.55.5在儿童是正常的，所以在儿童是正常的，所以不能作为新生儿或儿童的脓毒症指标）。不能作为新生儿或儿童的脓毒症指标）。4.4.器官功能障碍参数：动脉低氧血症（器官功能障碍参数：动脉低氧血症（PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300），急性少尿），急性少尿 尿量尿量0.5ml(kgh)=0.5mg/dl=0.5mg/dl（或（或45umol/L45umol/L），凝），凝血异常（血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s），肠梗阻（肠鸣音消失），血小板减少），肠梗阻（肠鸣音消失），血小板减少（血小板计数（血小板计数100X109/L4mg/dl
12、4mg/dl或或70mmol/L70mmol/L）。）。5.5.组织灌注参数：高乳酸血症（组织灌注参数：高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L），毛细血管再充盈减慢或皮肤），毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑。出现花斑。休克的病理生理34脓毒症治疗早期复苏早期复苏:有低血压或血清乳酸升高至有低血压或血清乳酸升高至4mmol/L4mmol/L的患者立即复苏的患者立即复苏6h6h内达到复苏目标内达到复苏目标:1.1.中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12mmHg(CVP)8-12mmHg（有机械通气或心室顺应性下降时推荐（有机械通气或心室顺应性下降时推荐12-15mmHg12-15mmHg2.2.
13、平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg3.3.尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h4.4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2(ScvO2或或SvO2)70%SvO2)70%若液体复苏后若液体复苏后CVPCVP达达8 812mmHg,12mmHg,而而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2仍未达到仍未达到70%,70%,需输注浓需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到缩红细胞使血细胞比容达到0.300.30以上，和以上，和(或或)输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺(最大最大剂量至剂量至20g/kg/min)20g/kg/min)以达到上述复苏目标以达到上述
14、复苏目标休克的病理生理35病源学诊断病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生 物培养(推荐级别:D级)。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采 用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染 源取样(推荐级别:E级)。休克的病理生理36抗生素治疗抗生素治疗 诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素 治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微 生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感 染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D休克的病理生理37抗生素治疗抗生素治疗 为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应 用抗生素4872h后,根据微生
15、物培养结果和临 床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治 疗。抗生素疗程一般710d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停 用抗生素(推荐级别:E级)。休克的病理生理38控制感染源控制感染源 评估和控制感染灶(推荐级别:E级)根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。休克的病理生理39控制感染源控制感染源 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是 导致严重感染或感染性休克的感染源时,在 建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐 级别:休
16、克的病理生理40液体治疗液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体 液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其 他液体(推荐级别:C级)。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快 速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶 体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应 性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容 量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试 验(推荐级别:E级)休克的病理生理41升压药的应用升压药的应用 条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留 置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压 药,血压仍不能纠正的难治性休克患者
17、,可应用 血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素 和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01 0.04U/min(推荐级别:E级)。休克的病理生理43强心药物的应用强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使 用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存 在低血压,应联合使用升压药(推荐级 别:E级)不推荐提高心排指数达到目标性的高氧 输送(推荐级别:A级)休克的病理生理44糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压 的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给 药,持续7d(推荐级别:C级)。每日氢化可的松剂量不高
18、于300mg(推荐级别:A 级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质 激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:休克的病理生理45重组活化蛋白重组活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼 吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患 者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用 人体活性蛋白C（rhAPC）(推荐级别:B级)。rhAPC是从人血浆提取的活性蛋白C重组产品，具有抗凝、抗炎作用休克的病理生理46血液制品的应用血液制品的应用
19、一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急 性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70 90g/L(推荐级别:B级)。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成 素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输 注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级休克的病理生理47血液制品的应用血液制品的应用 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染 性休克(推荐级别:B级)。血小板计数5010-3/L(推荐级别:E级)。休克的病理生理48感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气 ALI和(
20、或)ARDS患者应避免高潮气量和高 气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如 在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不 超过30cmH2O(推荐级别:B级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正 常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C 级)。休克的病理生理49感染所致感染所致ALIALI和和(或或)ARDS)ARDS的机械通气的机械通气 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气 末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。机械通气的患者应采用45角半卧位,以 防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C 级)休克的病理生理50控制血糖控制血糖 严重感染患者早期病情稳
21、定后应维持血糖水平 低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过 持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每 4h测定一次(推荐级别:D级)。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养 方案(推荐级别:E级)。休克的病理生理51肾脏替代治疗肾脏替代治疗 并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉 血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染 患者,持续血液滤过能够更好地控制液体 平衡(推荐级别:B级)。休克的病理生理52碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推 荐级别:C级)。休克的病理生理53深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的预防的预防 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素 预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重 度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐 使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装 置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应 用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)休克的病理生理54应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高 胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2 受体抑制剂(推荐级别:A级)休克的病理生理55谢谢休克的病理生理56
