1、慢性呼吸病v 定义 长期、持续或反复发作达3年以上v 主要包括 慢性阻塞性肺病：后期为肺心病 支气管哮喘 支气管扩张 弥漫性肺间质纤维化 肺结核：主要指慢性纤维空洞型肺结核 睡眠呼吸障碍 其中以COPD、支气管哮喘和OSAHS为常见2一、慢性呼吸疾病特点与重要性 1、患病率高，患病人数多。v COPD 40岁以上成人 8.2%，3800万v OSAHS 成人 4.0%3一、慢性呼吸疾病特点与重要性2、病程长，反复发作或加剧，给患者 与家庭造成极大痛苦和心理压力。4一、慢性呼吸疾病特点与重要性3、严重影响患者生命质量，特别是COPD，肺间质纤维化、睡眠呼吸障碍、支气管 哮喘，表现为运动受限，甚至
2、不能生活 自理，生命质量极低。5一、慢性呼吸疾病特点与重要性4、由于生命质量下降，自理能力差，误工 时间增多，最后只好提早退休，甚至 早死，严重损害社会劳动力，伤残生命 调整年（DALY）下降。6一、慢性呼吸疾病特点与重要性5、长期患病，反复治疗（门诊、住院），消耗大量医疗经费，给家庭社会造成沉重经济负担，AECOPD每次住院费用2.0万元，每个COPD患者每年医疗费用11700元。此外大量间接医疗、保健费用，包括家人陪诊误工、交通、营养、保姆费用。7一、慢性呼吸疾病特点与重要性6、成为主要死亡原因之一，COPD死因排 序，尤其在农村成为第一位原因。8 长期综合作用长期综合作用二、病因与发病机
3、理 遗传基因遗传基因先天易感因素先天易感因素后天外界致病、危险因子，包括现代生活方后天外界致病、危险因子，包括现代生活方式，吸烟空气污染，式，吸烟空气污染，活动减少，不良饮食习惯活动减少，不良饮食习惯 患病（显性）患病（显性）诊断诊断尽管反复治疗，但病情仍不断反复尽管反复治疗，但病情仍不断反复致残致残死亡死亡9二、病因与发病机理v面对如此严峻形势，必须强调预防为主（治未病）的战略策略。10二、病因与发病机理 到目前为止，尚无法实现基因治疗，因为上述慢性呼吸病多属多基因遗传病，多基因之间关系十分复杂，呈现网络关系 蛋白质组学 易感基因之间相互作用，相加相乘 易感基因与保护基因之间的平衡、协调 内
4、在基因与外界危险因子之间作用 外界损害因子 可引起机体内在基因的改 变11二、病因与发病机理 因此目前最现实的办法就是减少、避免致病的外部因素。现代社会的发展迅速，现代生活方式的变化带来了一系列显性、隐性危害作用，但至今人们尚还没有充分、清醒地认识其危害或来不与适应其变化：12二、病因与发病机理v长期大量吸烟：（COPD，肺癌，OSAHS）v空气污染、大气污染（汽车尾气，工业生产）v室内小环境空气污染：装修、做饭、烹饪、取暖 、燃煤、生物燃料、煤气等产生的污染13二、病因与发病机理v农业 化肥v无节制的摄入大量高脂高糖食物、垃圾食品和酗酒 粮食食品污染，食品制作粮食食品污染，食品制作 加工过程
5、中加入的添加剂加工过程中加入的添加剂14二、病因与发病机理v运动减少：交通工具发达，汽车（双刃剑）。v化妆，美容美发。v温室效应暖冬灾害性气候，暴雪、沙尘暴。15二、病因与发病机理 人们喜欢享受、追求享受，但很少考虑 享受之后带来的后果，其实任何享受总 是要付出代价的。16三、吸烟的危害与其特点 慢性自杀，杀人不见血 吸烟可以引起或加重许多疾病，诸如COPD和肺癌等。吸烟有害于健康，这是家喻户晓、妇孺皆知的常识，然而至今中国尚有3.5亿烟民，依旧天天吞云吐雾，津津乐道，乐此不惧。17三、吸烟的危害与其特点 我们喊了十几年甚至几十年的控烟和戒烟，至今仍旧收效甚微。2002年统计资料显示，在中国只
6、有11.5%的人愿意戒烟，而真正实现戒烟的仅有5%，74%的吸烟者仍不打算戒烟。18三、吸烟的危害与其特点 大量的科学研究结果表明，吸烟是导致人类死亡的因素中唯一有可能预防的因素。循证医学研究结果表明，在众多的干预措施中，只有戒烟和家庭长期氧疗是可以改变COPD病程的两项重要措施。19三、吸烟的危害与其特点 吸烟的危害具有渐进性和积累性，因而具有隐蔽性。从开始吸烟到发生疾病，这中间常常要经过一个漫长的过程，可能长达十余年甚至几十年才能逐渐显现出吸烟的危害，这很容易使人产生吸烟无害的错觉。20三、吸烟的危害与其特点 现在统计调查出的各种与吸烟有关的疾病患病率和死亡率都是十几年甚至几十年来人们长期
7、吸烟累积结果的反映，而目前吸烟状态对于人们健康的影响要等到若干年后才会逐渐显露出来，这与农药中毒或服毒自杀形成了强烈的反差和对比。21三、吸烟的危害与其特点 香烟烟雾对人体致病具有一定的选择性，换言之，并非全部吸烟者都会产生COPD或肺癌，只有对香烟烟雾中有害物质易感者长期吸烟才会患病，这就是为什么目前一些人不相信吸烟致病的主要理由。然而目前尚无可靠的方法来确定哪些人属于吸烟致病的易感者，因此，每个吸烟者都具有患病的可能性和危险性。22三、吸烟的危害与其特点 吸烟对人体的危害需要经过一段时间才能明显显露出来，然而一旦达到某种程度则进入不可逆阶段。比如吸烟者发生阻塞性肺气肿，即使再采取各种方法积
8、极治疗，也难以治愈其病变和恢复正常的肺结构和功能。更严重的是吸烟者如果罹患肺癌，即使早期发现，积极治疗，但预后往往很差，许多人对于此认识不足，存有侥幸心理。23三、吸烟的危害与其特点 实际上吸烟是一种自发用药过程（尼古丁点滴）。吸烟者吸入烟雾后，其中所含的尼古丁7秒钟即可到达脑部，并对吸烟者具有潜在成瘾性。长期吸烟者体内尼古丁可达到一定水平，因而会对香烟产生依赖性，戒烟后可出现一系列令人不适的戒断综合征。24三、吸烟的危害与其特点 吸烟后烟雾中的尼古丁进入血液可使人产生一定程度的兴奋，因而对人有一定诱惑性，有些人甚至错误地认为吸烟可以促进思维，消除疲劳，产生灵感，因此在宣传吸烟危害时一定要反复
9、说明吸烟危害健康的特点。25四、早期诊断 慢性呼吸病的发生发展是一种渐进过程，即量变 质变，症状隐性 显性，患者、医生均很难准确判断何时起病。健康与疾病之间的界限很难划定，其实这种界定也是人为的，是在不断变化的（COPD、哮喘）。26四、早期诊断v界点右移固然会造成漏诊，不利于早期诊断，分界线左移又会大幅度增加医疗资源消耗，因而必须权衡这种干预的社会经济效益。27四、早期诊断 早期诊断取决于多个方面：v社会经济发展水平、经济实力 医疗实力v医疗技术水平v医生的诊断水平、认识水平v人民群众的认识水平，承受能力，健康意识28四、早期诊断 以COPD为例，如按现在就诊 诊断模式，即患者出现明显症状后
10、主动到医院就诊后，经过各种检查确诊的COPD多属晚期（、级），其肺功能指标（如FEV1）多以损害过半（即50%Pred），此时再予干预效果不佳，很难逆转其病程。29四、早期诊断早期发现诊断COPD的办法何在？30四、早期诊断 大面积普查固然可以发现早期COPD患者，然而无论从人力、物力、财力均无法实现这种策略，切实可行的办法是对COPD高危人群定期进行体检，包括拍摄X线胸片，肺功能测定。31四、早期诊断v我们的经验，这种方法筛查COPD，阳性率为64.7%(156/241)，其中126例为第一次诊断（80.8%），而且其中55.6%（87例）为轻中度COPD。32五、长期干预 终身管理v针对疾
11、病性质，发展规律，从时间范畴上讲提出长期干预，终身管理。33五、长期干预 终身管理 诊断 制订疾病防控方案，计划，措施 定期随访 观察病情变化，评价疗效 调整方案 继续干预，随访 全程长期管理34五、长期干预 终身管理 干预的内容 药物治疗（依疗程而定）预防措施的落实（戒烟，减肥）综合干预 康复锻炼（运动）心理治疗35五、长期干预 终身管理 存在问题与后果 症状驱动式治疗 出现症状或加重 门诊、住院治疗，病情缓解 出院后短期治疗 停药 病情又复发 恶性循环 机体器官结构功能不断恶化、致残 脏器功能衰竭 死亡36产生根源 这种医疗模式实际上是一定的社会经济发展水平和医疗水平下的产物，社会经济水平
12、决定或限制医学水平。37产生根源 群众就诊看病的意识落后。目前经济文化水平还达不到长期防控疾病的要求。38对策 大力开展健康疾病教育，使之认识慢性呼吸病发展规律，消除各种误区，坚持从知信行三个环节入手提高疾病控制水平。39 改变医疗服务模式 大医院医生等病人上门 转变观念，与社区联手共同防控慢性呼吸病，大力发展社区医疗，农村合作医疗。对策40疾病控制中的怪圈v三级预防不到位，特别是一二级预防十分薄弱，空泛。v三级预防，即疾病管理缺位，等到患者主动到医院就诊时大部分患者已处于中晚期，治疗效果不佳，事倍功半，临终抢救耗资巨大，病人痛苦，效果不佳，投资/效益比很差。41转变临床医师观念1、端正医学目
13、的，明确市场经济大环境下的 医学目标，仍旧是最大限度地保持人民健康，从思想观念，理念乃至医疗技术等方面贯彻和落实这个目标。2、树立正确的卫生经济学观念，从以营利 为出发点转变为为患者、家庭、国家省 钱，提高人民健康水平为出发点，着眼点。42转变临床医师观念3、变在医院等病人上门求诊 到主动出击，以防控疾病为己任。4、从患者个体 患病，甚至整个群体，从群体角度探讨慢性呼吸疾病发生、防控，加强临床流行病学研究。43 已病防变，最大限度地减慢疾病发展速度，保存机体生理功能，延长有效寿命，提高生活质量。已病防变 搞好三级预防441、避免接触危险因子和损害因子2、长期维持治疗3、坚持以身体锻炼为中心的多
14、种康复锻炼4、强化心理治疗5、将患者组织起来，进行群体康复已病防变 搞好三级预防45社区、农村基层医疗工作缺位v防控慢性呼吸病的主战场、主阵地是社区医疗和农村基层医疗单位（村乡合作医疗法）。v主力军是社区医生和农村医生。46社区、农村基层医疗工作缺位目前存在的问题v 队伍人员不足v 技术水平亟待提高v 缺少必要的药品设备v 缺少保证社区农村基层持续发展的有效机制，包括如何留住人才，双向转诊等。47社区、农村基层医疗工作缺位v城市三级医院、教学医院与社区、农村基层医院的关系。v以城市三级医院为龙头，社区农村基层医院为平台，构建防控慢性呼吸病联合体，各司其职，各尽其能，各得其所。v确定双向转诊的标
15、准，建立双向转诊机制。48社区、农村基层医疗工作缺位v正确理解以病人为中心的实质，加强对慢性呼吸病人文关注力度。49社区、农村基层医疗工作缺位v全面部署、科学分配医疗资源，从宏观上安排好慢性呼吸病防控工作，真正把预防工作落到实处，减少终末期的低效高消耗现象。50v临床医生应当重视卫生经济学，并把卫生经济学作为临床决策的重要依据。51v多学科综合干预：公共卫生、呼吸、心内、神经内科、内分泌v吸烟COPD、肺癌、冠心病v肥胖OSA、高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病52v尽快实现医学模式的转变 生物医学 生物、社会、心理医学 心理学：COPD、哮喘、OSA 社会医学：控烟、社会支撑体系53建立健全医
16、药卫生体系v公共卫生服务体系v医疗服务体系v药品供应保障体系v卫生监督体系54以EBM作为卫生学、临床医学决策的指导原则vEBM的核心、灵魂v确定科学的终点指标v为医学决策提供科学依据v建立科学的医学评估体系v21世纪是循证医学的时代55充分发挥中医的特长和优势v天人合一的观念v内因、外因的统一v治未病的观念预防为主v整体观念 COPD 肺气虚 脾阳虚 脾肾阳虚56小结慢性呼吸病的防控慢性呼吸病的防控 预防为主（治未病）改变现代生活方式 已病防变，三级预防转变医学模式，充分发挥主观医学优势以社区农合为主战场，形成医疗共同体，双向转诊，对患者进行全员管理。全程管理，终身负责，改变被动间断、插入式医疗服务模式 患者树立主体意识，变被动就医为主动防控 争取早期诊断与早干预EBM的应用多学科联合干预57
