1、偱证证据与偱证证据与2型糖尿病综合管理型糖尿病综合管理30年回首，糖尿病发展迅速年回首，糖尿病发展迅速1980年年 30万全人群万全人群兰州标准兰州标准0.67%1994年年 21万万 2564岁岁WHO19852.28%2002年年 10万万 18岁岁WHO1999城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率糖尿病患病率2007中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2007-08年年 4.6万万18岁岁WHO1999接近接近10%约约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病 冠心病、中风、周围血管病变冠心病、中风、周围血管病变CHD,stroke,and periphe
2、ral vascular diseaseOtherCauses of mortality in people with Causes of mortality in people with diabetesdiabetes中国与欧洲心脏病调查结果中国与欧洲心脏病调查结果糖尿病与心血管疾病之间糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视的关系日益引起重视Steven HaffnerSteven Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（美国心脏学会（American Heart AssociationAmerican Heart
3、 Association）:“糖尿病就是心血管疾病糖尿病就是心血管疾病”基础诊断为糖尿病或者心血管疾病的患者，应该进一步检查是否存在心血管疾病或者糖尿病未知的CVDECG超声心动图运动试验Holter监测已知的CVD超声心动图运动试验Holter监测若阳性-心内科会诊已知的DM筛查微血管病变若血糖控制差，糖尿病科会诊正常随访异常心内科会诊缺血治疗非侵入性或侵入性正常随访新检测到的糖尿病或糖耐量受损糖尿病科会诊 心血管疾病（CVD）和糖尿病（DM）主要诊断DMCVD主要诊断CVDDM未知的DMHbA 1c,、FPG,需要的话 OGTT 血脂心肌梗死或急性冠脉综合征时给予合理的血糖控制2013 E
4、SC/EASD发布糖尿病合并心血管疾病的诊疗指南ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD 2013.6偱证证据与偱证证据与2型糖尿病综合型糖尿病综合管理管理 “我们治疗糖尿病，而不我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖只是治疗高血糖”-Harold E.Lebovitz 需从需从“以血糖为中心以血糖为中心”转为转为“综合管理模式综合管理模式”只有尽早共同干预患者的只有尽早共同干预患者的血糖血糖、血压血压和和血脂血脂水平水平，
5、才能降低心血管疾病的发病风险，才能降低心血管疾病的发病风险20132013年糖尿病及年糖尿病及CVDCVD综合防治指南综合防治指南J Hypertens.2013 Jul;31(7):1281-357.糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南推荐糖尿病患者收缩压推荐糖尿病患者收缩压140mmHg（I，A）推荐糖尿病患者舒张压推荐糖尿病患者舒张压85mmHg（I，A）2013中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病患者血压控制目标为糖尿病患者血压控制目标为50 Pyrl K,Pedersen TR,Kjekshus J,et al.Diabetes Care.1997;20:614-620
6、.2.Goldberg RB,Mellies MJ,Sacks FM,et al.Circulation.1998;98:2513-2519.3.Garber AJ.Diabetes Obes Metab.2002;4(suppl 1):S5-S12.调节生活方式血糖控制抗血小板治疗血压控制血脂控制ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD 2013.2013 ESC/EASD指南糖尿病多因素综合管理11偱证证据与偱证证据
7、与2型糖尿病综合型糖尿病综合管理管理降糖目的与目标？降糖目的与目标？减少微血管病变？减少微血管病变？减少大血管病变？减少大血管病变？FPG,2hPG,A1C 与视网膜病变相关:Third National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES IIIADA Expert Committee.Diabetes Care 2003;26(S1):S5-S20.150510Retinopathy(%)42-34-3.3-87-75-4.9-90-86-5.1-93-94-5.2-96-102-5.4-98-112-5.5-101-120-5.6
8、-104-133-5.7-109-154-5.9-120-195-6.2-FPG(mg/dL)2hPG(mg/dL)A1C(%)FPG2hPGA1CHbA1c预测非糖尿病患者预测非糖尿病患者冠心病、缺血性卒中与全因死亡的发生冠心病、缺血性卒中与全因死亡的发生 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 2010 Mar.强化降低血糖的益处强化降低血糖的益处2013年EASD对UKPDS研究30年结果总结强化降糖治疗试验后10年随访持续获益Holman RR,et al.Holman RR,et al.N Engl J Med.2008 Oct 9;359(15):1577-89.N Engl J Med
9、.2008 Oct 9;359(15):1577-89.降糖分支降糖分支降压分支降压分支2013年ADA对DCCT/EDIC 30年结果总结强化降糖对1型糖尿病患者带来持久获益Zinman B.Diabetes Care.2014 Jan;37(1):8.控制高血糖是长期改善T1DM并发症的主要手段尽可能安全控制血糖至正常水平的强化降糖方案可降低糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变发生风险和发展进程强化降糖可降低T1DM患者心血管事件发生风险当强化降糖与常规降糖对血糖控制疗效差异消失后依旧发挥的疗效获益称为“代谢记忆”应对T1DM患者尽早实施强化降糖治疗已确保最大疗效获益体重增加风险与严重低血糖增
10、加风险当前强化降糖方案是当前强化降糖方案的主要不良事件2013年Cochrane 荟萃分析1型糖尿病入选12项临床研究，2230例患者强化降糖 可显著降低微血管并发症风险 获益的代价：低血糖、患者教育微血管病变获益证据主要来自相对低龄糖尿病早期阶段合并糖尿病并发症的患者，微血管病变获益减少缺少相对高龄1型糖尿病患者、合并2型糖尿病患者人群的证据2型糖尿病截止2012年12月的随机对照研究入选28项研究，34,912例患者，18,717例接受强化干预，16,195例接受常规干预强化降糖 降低微血管并发症风险 不能显著降低全因和心血管死亡率 获益的主要代价：低血糖、严重并发症Cochrane Da
11、tabase Syst Rev.2014 Feb 14;2:CD009122Cochrane Database Syst Rev.2013 Nov 11;11:CD008143.血糖控制目标血糖控制目标HbA1c 7.0%(平均血糖平均血糖 150-160 mg/dl 8.3-8.9 mmol/l)空腹血糖空腹血糖130 mg/dl(7.2 mmol/l)餐后血糖餐后血糖 180 mg/dl(10.0 mmol/l)Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 ADA-EASD Position Statement:ADA-EASD Position Sta
12、tement:Management of Hyperglycemia in T2DMManagement of Hyperglycemia in T2DM个体化治疗是关键个体化治疗是关键年轻健康者应有严格的血糖控制（年轻健康者应有严格的血糖控制（6.0-6.5%)长者、合并症患者、易患低血糖者长者、合并症患者、易患低血糖者(7.5-8.0%+)避免低血糖避免低血糖HbA1c水平水平适用人群适用人群 6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病 6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 7
13、.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 8.0%65岁，预期生存期5-15年 9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染中国专家共识：个体化的HbA1c治疗目标中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,2011,27,
14、05:372-374.,2011,27,05:372-374.正如2010版指南推荐，多数糖尿病患者适用于HbA1c6.5%,则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素三年中HbA1c 变化Median95%confidence interval预混餐时餐时基础基础餐时Overall6.9%(6.8 to 7.1)三年后：低血糖发生率Median95%confidence interval全体患者HbA1c 6.5%的患者次/人/年次/人/年 启动并强化LM75/25方案不劣于G+L方案的研究(Paradigm 研究)Diabet.Med.29,e263-e272PARADIGM研究：LM25组 vs
15、G+L组 HbA1c改善相似HbA1c下降下降Diabet Med.2012 Sep;29(9):e263-e272PARADIGM研究终点：两组患者HbA1c达标率无差异HbA1c达标率达标率Diabet Med.2012 Sep;29(9):e263-e272PARADIGM研究：两种方案低血糖发生率相似报告低血糖事件的患者比例（%）甘精甘精qd甘精甘精+L tid甘精甘精+L qdLM25bid甘精甘精+L bidLM25tidLM25qdDiabet Med.2012 Sep;29(9):e263-e272糖尿病合并高血压的血压控制糖尿病合并高血压的血压控制目标比一般人群更严格目标比一
16、般人群更严格 130/80mmHg?糖尿病合并高血压的控制目标？糖尿病合并高血压的控制目标？1.140/90mmHg（JNC8美国）2.140/85mmHg（EASD欧洲）3.140/80mmHg（ADA美国）4.130/80mmHg（AACE美国）糖尿病与高血压具有共同的靶器官糖尿病与高血压具有共同的靶器官糖尿病糖尿病高血压高血压糖尿病显著增加高血压患者的各种心血管事件糖尿病显著增加高血压患者的各种心血管事件糖尿病合并高血压控制目标的变迁糖尿病合并高血压控制目标的变迁AACE2013ADA2014ESC2012ESCEASD2013JNC8201320122012年年ESCESC：BP140
17、/80mmHgBP140/80mmHg140/85mmHg2013 ESC/EASD2013 ESC/EASD指南指南糖尿病多危险因素管理的治疗目标糖尿病多危险因素管理的治疗目标危险因素治疗目标血压(mmHg)如患有肾病 140/85 mmHg收缩压 130 mmHg血糖控制 HbA1c(%)一般 7.0%根据患者具体情况 6.5%6.9%血脂谱 mmol/L(mg/dL)LDL-C极高危患者 1.8 mmol/L(70 mg/dL)或至少下降50%高危患者 2.5 mmol/L(100 mg/dL)血小板稳定性DM合并CVD患者ASA 75160 mg/d吸烟强制戒烟；停止被动吸烟体力活动中
18、度到剧烈 150 min/周体重超重或肥胖DM患者的目标是在热量平衡的基础上保持体重稳定，IGT患者应减重以预防发展为T2DM饮食习惯脂肪摄入(占饮食热量的比例%)总量 饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 膳食纤维摄入 35%10%10%40 g/天(或 20g/1000 Kcal/天)Eur Heart J.2013;34(39):3035-87.ADAADA：2010201020132013年指南推荐更新年指南推荐更新ADA-2010ADA-2011 糖尿病患者SBP应控制低于130mmHg(C)糖尿病患者DBP应控制低于80 mmHg(B)大多数糖尿病患者应控制SBP低于130 mmHg(C)根
19、据患者的特征和对治疗的反应，个别患者可能需要更高或更低的SBP目标(B)糖尿病患者舒张压低于80 mmHg(B)ADA-2014BP140/80mmHg个别患者可能需要更低的SBP目标（年轻人）AACE2013AACE2013心血管危险因素的控制心血管危险因素的控制130/80mmHg130/80mmHg2013AHA/ACC/CDC2013AHA/ACC/CDC高血压治疗流程高血压治疗流程:血压控制目标和特殊人群的药物选择血压控制目标和特殊人群的药物选择140/90mmHg2013 IDF关于老年关于老年2型糖尿病的血压控制目标型糖尿病的血压控制目标IDF MANAGING OLDER PE
20、OPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE(2013)无功能限制状况的患者，血压控制目标应140/90mmHg依赖照护功能状况的患者：-虚弱的患者，血压控制目标应高达150/90mmHg-认知损伤的痴呆患者，血压控制目标应为140/90mmHg临终关怀的患者除非血压危及生命，没必要严格控制血压，停止降血压治疗可能是适当的。降低糖尿病患者血压的目的？降低糖尿病患者血压的目的？减少心血管死亡？减少心血管死亡？减少心血管事件？减少心血管事件？减少卒中？减少卒中？减少微血管病变？减少微血管病变？全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡心肌梗死心肌梗死卒中卒中严重不
21、良事件严重不良事件肾病肾病荟萃分析纳入荟萃分析纳入13 项随机临床研究项随机临床研究37 736 例患者例患者强化降压可降低强化降压可降低10%10%全因全因死亡相对风险下降死亡相对风险下降即使血压下降到即使血压下降到120mmHg,卒中风险仍卒中风险仍然显著降低然显著降低心肌梗死风险随血压降低心肌梗死风险随血压降低而降低趋势不明显而降低趋势不明显严重不良反应随血压水平严重不良反应随血压水平降低而显著增加降低而显著增加肾病风险随血压水平降低肾病风险随血压水平降低而降低，但下降幅度不及而降低，但下降幅度不及卒中卒中Bangalore S,et al.Circulation.2011;123(24
22、):2799-810糖尿病患者糖尿病患者SBP130mmHg未带来显著获益的同时，增加严重不良事件未带来显著获益的同时，增加严重不良事件对纳入的对纳入的1313项随机对照研究，共项随机对照研究，共3773637736例患者进行分析，评估强化降压治疗（例患者进行分析，评估强化降压治疗（135mmHg135mmHg、130mmHg130mmHg）与标准降压治疗（）与标准降压治疗（140mmHg140mmHg）相比对）相比对2 2型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的获益。型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的获益。Bangalore S,et al.Circulation.2011 Jun 21;123(24
23、):2799-810偱证证据与偱证证据与2型糖尿病综合型糖尿病综合管理管理是否存在最合适的血压控制目标？是否存在最合适的血压控制目标？Event120mmHg135mmHg?SBP 140 mmHg调脂控制有目标吗？调脂控制有目标吗？LDL-C2.6mmol/L?或或40岁岁+CVD危险因素危险因素无论基线无论基线LDL-C水平水平DM无无CVD，40岁岁LDL-C 100 mg/dl或或合并多个危险因素合并多个危险因素70mg/dl(1.8mmol/L)他汀治他汀治疗人群疗人群LDL-C目标值目标值100mg/dl(2.6mmol/L)DIABETES CARE,2010;33(S1):S1
24、1-S61（高血压、低（高血压、低HDL-C、吸烟、吸烟、CHD家族史）家族史）2013ACC/AHA 降脂新指南：降脂新指南：摒弃摒弃LDL-C目标值目标值专家组未能发现RCT证据支持继续使用特定LDLC和非HDLC治疗目标鉴于缺乏调整药物疗法达到特定目标的数据，没有制定支持或反对ASCVD一级或二级预防中特定LDLC或非-HDLC目标的建议。2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults新指南：四组他汀收益
25、患者的治疗推荐新指南：四组他汀收益患者的治疗推荐2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults出血性卒中出血性卒中缺血性卒中缺血性卒中冠心病冠心病微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长以动脉粥样硬化为主要病理基础以动脉粥样硬化为主要病理基础血糖血糖血压血压血脂血脂肾脏、视网膜病变肾脏、视网膜病变A A-A1C-A1CB B-BP-BPC C-Cholesterol(LDL)-Cholesterol(LDL)回归临床实践：回归临床实践：糖尿病患者的综合管理糖尿病患者的综合管理ABC策略策略总总 结结降低糖尿病心血管事件必须全面、个降低糖尿病心血管事件必须全面、个体化的综合管理心血管高危因素体化的综合管理心血管高危因素 血糖血糖 血压血压 血脂血脂 阿司匹林的使用阿司匹林的使用 控制体重控制体重
