1、儿童呼吸困难诊断儿童呼吸困难诊断思路及处理思路及处理v 儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道儿童呼吸困难主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一组临床表现或状态以外的疾患所致的一组临床表现或状态v v 呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾呼吸困难是症状也是体征的一种，并表述了疾病的严重程度病的严重程度 客观客观呼吸困难空气不足空气不足呼吸费力呼吸费力呼吸频率呼吸频率深度深度节律节律改变改变主观主观重体力劳动时（爬楼重体力劳动时（爬楼梯、擦洗窗户）；梯、擦洗窗户）；日常活动时（洗澡、日常活动时（洗澡、穿衣、室内走动）；穿衣、室内走动）；休息时。休息时。分分 级级国际国际国内国内12
2、3概念概念概念概念儿童：20bpm幼儿：30bpm婴儿：40bpm新生儿：50bpm诊断诊断正常呼吸过程中任何一个环节出现问题，都会导致呼吸中枢的控制神经、化学感受器的反射调节胸廓的正常结构及运动呼吸道畅通足够的通气量血循环正常肺泡内气体能与血液气体进行有效交换v呼吸困难症状可表现为呼吸过快或过慢、呼吸过深或过浅、喘息、呻吟等；v呼吸困难体征包括紫绀、呼吸节律不整、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难、吸气或呼气延长、吸气或呼气相罗音、捻发音、细湿罗音、肺泡呼吸音变弱等；v呼吸困难严重程度可分为过度呼吸做功、代偿和失代偿呼吸衰竭。分分 类类肺源性肺源性心源性心源性中毒性中毒性血液性血液性神
3、经精神性神经精神性最常见最常见呼吸困难呼吸困难病病 因因唐摇丽，陶少华.成人急性呼吸困难722例病因分析.白求恩军医学院学报，2011,9（4）常见疾病（常见疾病（1）肺源性肺源性心源性心源性中毒性中毒性血液性血液性神经精神性神经精神性心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压。气道阻塞；肺疾病；气道阻塞；肺疾病；肺血管病变；神经肺血管病变；神经肌肉疾病；膈运动障碍肌肉疾病；膈运动障碍。尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀尿毒症；糖尿病酮症酸中毒；吗啡类、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。虫药、亚硝酸盐、氰化物和一氧化碳中毒等。颅脑外伤、脑出
4、血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。吸中枢功能障碍；精神因素，如癔症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。重症贫血、休克、白血病、变性血红蛋白血症等。体征及意义（体征及意义（1）v中心性紫绀中心性紫绀 低氧血症低氧血症/右至左分流右至左分流v颈部：颈部：v 颈静脉怒张颈静脉怒张 右房压升高（右心衰右房压升高（右心衰/左心左心衰）衰）v胸部：胸部：v 三凹征三凹征 上气道阻塞上气道阻塞v 桶状胸桶状胸 肺气肿（肺气肿（COPDCOPD）v肺：肺：v 呼吸音减弱呼吸音减弱 阻塞或限制性肺部疾病阻塞或限制性肺部疾病v 呼
5、气延长呼气延长 阻塞性气道疾病阻塞性气道疾病v 喘鸣喘鸣 哮喘、左心衰竭哮喘、左心衰竭v 爆裂音爆裂音 间质性肺病间质性肺病v 双肺湿罗音双肺湿罗音 左心衰竭左心衰竭体征体征 临床意义临床意义体征及意义（体征及意义（2）心脏：心脏：心音减弱心音减弱 肺气肿、心包积液肺气肿、心包积液 第三心音奔马律第三心音奔马律 心室功能不全心室功能不全/心衰心衰腹部：腹部：肝肿大肝肿大 右心功能不全右心功能不全 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全四肢：四肢：杵状指杵状指 肺癌、慢性呼吸道疾病肺癌、慢性呼吸道疾病 非对称性下肢肿痛非对称性下肢肿痛 肺栓塞肺栓塞 体征体征 临床意义临床意义 呼吸系统疾患引起的呼吸困难呼
6、吸系统疾患引起的呼吸困难 定性定性吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难定位定位上气道病变上气道病变下气道病变下气道病变根据伴随症状根据伴随症状起病缓急起病缓急辅助检查辅助检查具体病因诊断具体病因诊断v吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度吸气性呼吸困难的特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷肋间隙在吸气时明显下陷(称为三凹征称为三凹征)，常伴，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。v吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、吸气性呼吸困难见于各种原因引
7、起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻：大支气管的狭窄与梗阻：v喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、声门下异物等喉、喉癌、声门下异物等;v气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气管疾病：如支气管肿瘤、气管异物、先天性气道狭窄或气管受压气道狭窄或气管受压(甲状腺肿大、咽后壁脓肿、甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压迫迫)等。等。v呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明呼气性呼吸困难的特点呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音显延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音v
8、 下气道（胸内气道）阻塞的体征下气道（胸内气道）阻塞的体征 诊断诊断上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻v呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细呼气性呼吸困难见于各种原因引起的支气管或细支气管水平的病变：支气管水平的病变：v支气管炎支气管炎v哮喘哮喘v肺水肿肺水肿v下呼吸道异物下呼吸道异物使使肺肺呼呼吸吸面面积积减减少少导导致致换换气气功功能能障障碍碍所所致。致。如如重重症症肺肺炎、炎、大大面面积积肺肺栓栓塞塞(梗梗死死)、弥弥漫漫性性肺肺间间质质疾疾病、病、大大量量胸胸腔腔积积液、液、气气胸、胸、广广泛泛性性胸胸膜膜增增厚厚等。等。v气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现v
9、气促不伴有其他呼吸困难体征时气促不伴有其他呼吸困难体征时v v 通常由非肺部疾病引起的通常由非肺部疾病引起的v 例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有例如：休克、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、有些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻些先天性心脏异常、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全和慢性肾功能不全 诊断诊断 低血容量性休克 异常分布性休克 梗阻性休克 心源性休克左左心心衰衰呼呼吸吸右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血中中毒毒性性呼呼神神经经精精神神性性呼呼血血源源性性呼吸衰竭？呼吸衰竭？哮喘发作？哮喘发作？气胸？气胸？肺栓塞？肺栓塞？窒息？窒息？急性心衰？急性心衰？收集临
10、床数据 遵循ABC原则，注意患儿的外在表现(Appence)、呼吸(Brthing)、循环(circulation)。临床医生应通过视诊来观察患儿面部表情、肤色等；通过视诊(包括呼吸节律、三凹征、吸气困难、呼气困难、双相呼吸困难)和听诊(吸气或呼气延长、吸气或呼气相哕音、捻发音、细湿哕音、肺泡呼吸音)来分辨患儿是否呼吸窘迫(气促、过度呼吸做功)；注意观察心率、循环反应，注意鉴别中央性紫绀和外周性紫绀。此外。医生应关注床边监护数据：呼吸节律与频率、体温、心率、血氧饱和度；应注意实验室和辅助检查数据：血常规、血气分析、X线检查、肺功能测定、气道内窥镜检查等。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效
11、评估与鉴别诊断方法收集临床数据 根据病史、临床数据和其他简易方法进行快速和熟练地思路整理。可以较全面地进行小儿呼吸困难的程度、定性和定位的诊断；根据治疗后的表现。不断收集相关临床数据，重复进行诊断和疗效评估。直到诊断明确和病情缓解及稳定。危急状态下小儿呼吸道病变的临床识别、疗效评估与鉴别诊断方法治疗治疗 保持气道通畅（A）维持呼吸（B）维持循环（C）其他治疗治疗保持气道通畅（保持气道通畅（A）1.体位2.湿化痰液、物理治疗3.雾化治疗4.吸痰5.建立人工气道6.完善诊断，治疗原发病治疗治疗维持呼吸（维持呼吸（B）1.氧气疗法 机械通气2.雾化治疗 喷射式雾化器、定量吸入器、干粉吸入器 3.减少分泌，平喘、祛痰、止咳4.完善诊断，治疗原发病5.针对性治疗治疗治疗维持循环（维持循环（C）1.液体疗法2.血管活性药物3.完善诊断，治疗原发病4.针对性治疗治疗治疗其他其他1、镇静 减少耗氧量2、内环境稳定 水、电解质、酸碱3、根据不同原因，针对性治疗抽搐贫血中毒4、支持治疗小结：小结：v鉴别呼吸困难的类型鉴别呼吸困难的类型v判断呼吸困难的具体原因判断呼吸困难的具体原因v有重点地询问病史和体查有重点地询问病史和体查v有针对性的实验室检查有针对性的实验室检查v给予对症处理，对因治疗，高度重视、给予对症处理，对因治疗，高度重视、加强监测加强监测v 强调强调A、B、C
