1、全科病例汇报重度低钠血症全科病例汇报重度低钠血症全科病例汇报 患者男性，62岁，农民 身高172cm，体重60kg，BMI 20.28kg/2018年7月2日就诊 主诉：腹胀、纳差、恶心1月余病例特点病例特点2021/4/272患者男性，6 2 岁，农民病例特点2 0 2 1/4/2 7 2 1月余前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴纳差乏腹胀，进食后加重，伴纳差乏力，伴进食、水后恶心，偶有呕吐，呕吐物为白色粘液力，伴进食、水后恶心，偶有呕吐，呕吐物为白色粘液 当地长葛市中心医院住院治疗，完善检查“血常规、肝功能、肾功能无明显异常，电解质血钠血钠113mmol/L，血氯血氯77.5mmol/L
2、（2018年年05月月09日）日）”,予以抑酸护胃补钠补氯等治疗后，血钠波动于“113-129mmol/L”，整体呈下降趋势，上述症状较前略好转后出院；5天前上述症状再发，当地医院查“电解质：血钠血钠128mmol/L（未见报告单）（未见报告单）”发病以来，神志清，精神欠佳，平素饮食偏淡，纳差，睡眠尚可，小便正常，大便偏干，体重较前减轻约体重较前减轻约2Kg。病例特点病例特点2021/4/2731 月余前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴纳差乏力，伴进食、既往史：既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认食物、药物过敏史。个人史：个人史：吸烟史吸烟史40年年,
3、5-20支不等支不等/天天，否认饮酒史。婚育史、家族史无特殊。婚育史、家族史无特殊。病例特点病例特点2021/4/274既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核神志清，精神欠佳，眼睑无水肿，腹平坦，无腹壁静脉神志清，精神欠佳，眼睑无水肿，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次次/分。双下肢无水肿。分。双下肢无水肿。体格检查体格检查2021/4/27
4、5神志清，精神欠佳，眼睑无水肿，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔 2018.5.11 长葛市中心医院 血常规、肝肾功、凝血四项、尿常规未见异常 肝胆胰脾、双肾输尿管彩超（2018.5.09 长葛市中心医院）：1.胆囊壁毛糙；2.右肾小结石？腹部平片：未见异常。院外辅助检查院外辅助检查2021/4/2762 0 1 8.5.1 1 长葛市中心医院 血常规、肝肾功、凝血四项病例总结病例总结 老年男性，慢性病程，既往吸烟史老年男性，慢性病程，既往吸烟史40余年，无饮酒史，余年，无饮酒史，无其他病史。无其他病史。消化道症状，以纳差为主，伴有乏力、恶心呕吐消化道症状，以纳差为主，伴有乏力、恶心呕吐 初查血
5、钠初查血钠113mmol/L，较顽固低钠，治疗后不升反降，较顽固低钠，治疗后不升反降 5天前上述症状再发，当地医院查天前上述症状再发，当地医院查“电解质：血钠电解质：血钠128mmol/L（未见报告单）（未见报告单）”发病以来，体重较前减轻约发病以来，体重较前减轻约2Kg2021/4/277病例总结老年男性，慢性病程，既往吸烟史4 0 余年，无饮酒史，无入院初步诊断入院初步诊断1、纳差查因：慢性胃炎？电解质紊乱？功能性消化不良、纳差查因：慢性胃炎？电解质紊乱？功能性消化不良？消耗性疾病？消耗性疾病？2、电解质紊乱、电解质紊乱 低钠低氯血症低钠低氯血症2021/4/278入院初步诊断1、纳差查因
6、：慢性胃炎？电解质紊乱？功能性消化不血常规、尿常规、大便常规及潜血、肝功能、甲功七项血常规、尿常规、大便常规及潜血、肝功能、甲功七项、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、ACTH节律、皮节律、皮质醇节律未见异常质醇节律未见异常入院常规检查入院常规检查2021/4/279血常规、尿常规、大便常规及潜血、肝功能、甲功七项、血脂、糖化入院常规检查入院常规检查2021/4/2710入院常规检查2 0 2 1/4/2 7 1 0入院常规检查入院常规检查重度低钠重度低钠低氯、低钙低氯、低钙血晶体渗透压降低血晶体渗透压降低2021/4/2711入院常规检查重度低钠2 0 2
7、1/4/2 7 1 1入院常规检查入院常规检查尿钠、尿氯升高尿钠、尿氯升高2021/4/2712入院常规检查尿钠、尿氯升高2 0 2 1/4/2 7 1 2入院常规检查入院常规检查彩超无阳性提示彩超无阳性提示2021/4/2713入院常规检查彩超无阳性提示2 0 2 1/4/2 7 1 3主要问题主要问题2021/4/2714主要问题2 0 2 1/4/2 7 1 4乏力纳差乏力纳差2021/4/2715乏力纳差2 0 2 1/4/2 7 1 5低钠血症低钠血症2021/4/2716低钠血症2 0 2 1/4/2 7 1 6低钠血症低钠血症2021/4/2717低钠血症2 0 2 1/4/2
8、7 1 7低容量性等容量性高容量性肾外性钠丢失呕吐腹泻腹膜炎、肠梗阻、烧伤内分泌疾病糖皮质激素缺乏甲状腺功能减退肾外因素心力衰竭肝硬化肾性钠丢失利尿剂、盐皮质缺乏、间质性肾炎SIADH肾脏疾病肾病综合征肾衰竭其他原因多饮、应激、疼痛、手术、药物低渗性低钠血症低渗性低钠血症2021/4/2718低容量性等容量性高容量性肾外性钠丢失内分泌疾病肾外因素肾性钠患者低钠特点患者低钠特点（Na+K+）2+BS+BUN=mmol/L正常值280310mmol/L2021/4/2719患者低钠特点（N a+K+）2+B S+B U N=mmo l/L积极补钠：1.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30
9、ml 以10ml/h持续泵入；2.口服盐胶囊 2粒 tid。抑酸护胃、促进胃肠动力、补充消化酶对症治疗。继续完善相关检查，明确病因。初步方案初步方案2021/4/2720积极补钠：1.1 0%N a c l 3 0 ml+0.9 N a c l 3 0初步方案治疗效果初步方案治疗效果患者单纯补钠患者单纯补钠效果差，应考虑效果差，应考虑其他因素导致，其他因素导致，内分泌紊乱？恶内分泌紊乱？恶性病变？性病变？2021/4/2721初步方案治疗效果患者单纯补钠效果差，应考虑其他因素导致，内分胸部胸部CT平扫平扫2021/4/2722胸部C T 2 0 2 1/4/2 7 2 22018.7.4201
10、8.7.41.1.左肺上叶占位性病变；纵隔左肺上叶占位性病变；纵隔及左肺门多发肿大淋巴结，建及左肺门多发肿大淋巴结，建议增强议增强CTCT扫描进一步检查；扫描进一步检查；2.2.考虑双肺炎症并陈旧性病灶；考虑双肺炎症并陈旧性病灶；右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变；考虑轻度间质性改变；3.3.左肺上叶及双肺下叶小结节，左肺上叶及双肺下叶小结节，建议随访；建议随访；4.4.少量心包积液；少量心包积液；5.5.冠状动脉及主动脉钙化；以冠状动脉及主动脉钙化；以上请结合临床及其它相关检查，上请结合临床及其它相关检查，建议动态观察或必要时进一步建议动态观察或必要时进一
11、步检查。检查。2021/4/27232 0 1 8.7.4 2 0 2 1/4/2 7 2 3吸烟史吸烟史40年年,5-20支不等支不等/天天追问病史：曾在塑料制品追问病史：曾在塑料制品厂工作厂工作10年，后年，后2年内间断发年内间断发热，予以热，予以“青霉素注射液、青霉素注射液、清开灵注射液清开灵注射液”应用后可好应用后可好转，目前已离职转，目前已离职3年，离职后年，离职后未再出现发热等不适。未再出现发热等不适。怀疑恶性怀疑恶性2021/4/2724吸烟史4 0 年,5-2 0 支不等/天怀疑恶性2 0 2 1/4/2 7 2胸外科会诊意见：胸外科会诊意见：病史敬悉，患者一般情况可，神志清，
12、精神差，浅表淋病史敬悉，患者一般情况可，神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大，巴结未触及肿大，CT示：左侧肺门及纵膈占位，冠脉左、示：左侧肺门及纵膈占位，冠脉左、右主干钙化。印象右主干钙化。印象:1.左肺门部占位待查；左肺门部占位待查；2.冠心病？冠心病？建议：建议：1.胸部增强胸部增强CT，必要时，必要时PCT-CT全身评估；全身评估；2.心脏超声、冠心脏超声、冠脉造影了解冠脉；脉造影了解冠脉；3.评估后再会诊。评估后再会诊。会诊意见会诊意见2021/4/2725胸外科会诊意见：会诊意见2 0 2 1/4/2 7 2 5胸部胸部CT增强增强2021/4/2726胸部C T 增强2 0 2 1
13、/4/2 7 2 62018.7.62018.7.61.1.左肺上叶、纵隔占位性病变，左肺上叶、纵隔占位性病变，倾向恶性，多考虑肺癌可能，倾向恶性，多考虑肺癌可能，建议进一步检查；建议进一步检查；2.2.纵隔及左肺门多发肿大淋巴纵隔及左肺门多发肿大淋巴结；结；3.3.双肺多发小结节，建议随访；双肺多发小结节，建议随访；4.4.双肺炎症并陈旧性病灶；右双肺炎症并陈旧性病灶；右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变；虑轻度间质性改变；5.5.少量心包积液；少量心包积液；6.6.冠状动脉及主动脉钙化；冠状动脉及主动脉钙化；7.7.双侧胸膜局限性增厚；以上双侧胸膜局限性增
14、厚；以上请结合临床及其它相关检查，请结合临床及其它相关检查，建议动态观察或必要时进一步建议动态观察或必要时进一步检查。检查。2021/4/27272 0 1 8.7.6 2 0 2 1/4/2 7 2 7可能诊断可能诊断2021/4/2728可能诊断2 0 2 1/4/2 7 2 8抗利尿激素分泌失调综合征抗利尿激素分泌失调综合征 SIADH SIADH 由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。2021/4/2729抗利尿激素分
15、泌失调综合征 S I A D H 由于多种原因引起的内常见病因常见病因2021/4/2730常见病因2 0 2 1/4/2 7 3 0由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。细胞内液也处于低渗状态。病理生理病理生理2021/4/2731由于A V P 释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集诊断依据诊断依据2021/4/2732诊断依据2 0 2 1/4/2 7 3 2治疗方案治疗方案2021/4/2733治疗方案2 0 2
16、1/4/2 7 3 3目前情况目前情况10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以以10ml/h持持续泵入；续泵入；2.口服盐口服盐胶囊胶囊 2粒粒 tid。1.加用托伐普坦加用托伐普坦 15mg qd；2.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以以15ml/h持持续泵入；续泵入；3.口服盐口服盐胶囊胶囊 4粒粒 tid。2021/4/2734目前情况1 0%N a c l 3 0 ml+0.9 N a c l 3 0 ml 目前情况目前情况2021/4/2735目前情况2 0 2 1/4/2 7 3 5目前情况目前情况2021/4/2736目前情况2 0 2 1/4/
17、2 7 3 6左肺门肿块伴左肺门及左肺门肿块伴左肺门及纵隔多发肿大淋巴结，纵隔多发肿大淋巴结，代谢增高，肿块远段多代谢增高，肿块远段多发斑片及结节影，代谢发斑片及结节影，代谢轻度增高，考虑左上肺轻度增高，考虑左上肺中心型肺癌伴多发淋巴中心型肺癌伴多发淋巴结转移及阻塞性肺炎结转移及阻塞性肺炎2018.7.9PET/CT结果：结果：2021/4/2737左肺门肿块伴左肺门及纵隔多发肿大淋巴结，代谢增高，肿块远段多气管镜活检结果：2018-7-13第二次报告第二次报告（#4L、#10L组肿大淋巴结组肿大淋巴结EBUS-TBNA）纤维素渗出背景下见蓝染细胞，结合免疫纤维素渗出背景下见蓝染细胞，结合免疫
18、组化，符合组化，符合肺小细胞癌肺小细胞癌，建议相关基因检，建议相关基因检测。测。免疫组化结果显示免疫组化结果显示:CD20(+),CD3(),CD56(+),CgA(),CK(AE1/AE3)(),Ki67(+。约。约70%),LCA(灶状灶状+),SYN(+)。2021/4/2738气管镜活检结果：2 0 2 1/4/2 7 3 8 停用钠泵及盐胶囊等补钠手段；停用钠泵及盐胶囊等补钠手段；转肿瘤内科进一步治疗。转肿瘤内科进一步治疗。目前情况目前情况2021/4/2739停用钠泵及盐胶囊等补钠手段；目前情况2 0 2 1/4/2 7 3 92021/4/27402 0 2 1/4/2 7 4 0全科思维全科思维2021/4/2741全科思维2 0 2 1/4/2 7 4 12021/4/27422 0 2 1/4/2 7 4 2谢谢观赏！2020/11/543谢谢观赏！2 0 2 0/1 1/5 4 3
