1、1冠心病冠心病第1页/共150页第2页/共143页第2页/共150页第3页/共143页第3页/共150页第4页/共143页第4页/共150页第5页/共143页第5页/共150页授课内容授课内容一、一、概概 述述二、二、心心 绞绞 痛痛三、三、心肌梗死心肌梗死 第6页/共143页第6页/共150页一、概 述（一）冠心病的概念（一）冠心病的概念（二）冠心病的危险因素（二）冠心病的危险因素（三）冠心病的临床分型（三）冠心病的临床分型第7页/共143页第7页/共150页 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄使血管腔狭窄或阻塞，和（或）或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性因冠状动脉功能性改变（痉挛）
2、改变（痉挛）导致导致心肌缺血、缺氧或心肌缺血、缺氧或坏死坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病。性心脏病。(一一)冠心病的概念冠心病的概念第8页/共143页第8页/共150页男性男性3574岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率 1999年年第9页/共143页第9页/共150页多多发在发在4040岁以后岁以后男性男性多多于女性于女性城市城市多多于农村于农村脑力劳动者较脑力劳动者较多多第10页/共143页第10页/共150页（二）冠心病的危险因素（二）冠心病的危险因素血脂异常血脂异常 第11页/共143页第11页/共150页甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇血脂血脂总胆
3、固醇总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇第12页/共143页第12页/共150页甘油三酯甘油三酯血脂异常血脂异常总胆固醇总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇第13页/共143页第13页/共150页血脂异常血脂异常 高血压高血压收缩压收缩压大于等于大于等于160mmHg160mmHg和和/或或舒张压舒张压大于等于大于等于95mmHg95mmHgBPBP增高增高血管壁结构改变血管壁结构改变 损伤机会损伤机会 修复能力修复能力 促进血脂在局部沉积促进血脂在局部沉积 和粥样硬化灶的形成和粥样硬化灶的形成（二）冠心病
4、的危险因素（二）冠心病的危险因素第14页/共143页第14页/共150页COCO尼古丁尼古丁血脂异常血脂异常 高血压高血压吸烟吸烟（二）冠心病的危险因素（二）冠心病的危险因素第15页/共143页第15页/共150页血脂异常血脂异常 高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病超重和肥胖超重和肥胖缺少活动缺少活动家族史家族史胰胰岛岛素素体重指数体重指数-BMI(body mass index)-BMI(body mass index)体重公斤数体重公斤数/身高米数的平方身高米数的平方正常正常BMI:19-23BMI:19-23之间之间BMI24BMI24为超重为超重;28;28为肥胖为肥胖（二）冠心病的危险
5、因素（二）冠心病的危险因素第16页/共143页第16页/共150页无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病猝死猝死（三）冠心病的临床分型（三）冠心病的临床分型第17页/共143页第17页/共150页二、心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理第18页/共143页第18页/共150页稳定型心绞痛（一）（一）概念概念（二）（二）病因与发病机制病因与发病机制（三）（三）临床表现临床表现（四）（四）实验室及其他检查实验室及其他检查（五）（五）诊断诊断（六）（六）治疗治疗第19页/共143页第19页/共150
6、页（一）概念（一）概念 稳定型心绞痛稳定型心绞痛是在冠状动脉是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌加而引起心肌急剧的急剧的、暂时的暂时的缺血缺血与与缺氧缺氧的临床综合征。的临床综合征。第20页/共143页第20页/共150页（二）病因与发病机制（二）病因与发病机制冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化第21页/共143页第21页/共150页体力活动体力活动情绪激动情绪激动运动运动生理生理情况情况心脏心脏负荷负荷心肌心肌耗氧耗氧心肌心肌血液血液需求需求冠状动脉扩张冠状动脉扩张神经神经冠脉血流量冠脉血流量满足满足体液体液第22页/共143页第22页/共150
7、页体力活动体力活动情绪激动情绪激动运动运动病理病理情况情况心脏心脏负荷负荷心肌心肌耗氧耗氧心肌心肌血液血液需求需求扩张性减弱扩张性减弱狭窄狭窄冠脉血流量冠脉血流量不能满足不能满足闭塞闭塞心绞痛第23页/共143页第23页/共150页供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 第24页/共143页第24页/共150页（三）临床表现（三）临床表现1.1.症状：以症状：以发作性胸痛发作性胸痛为主要表现为主要表现 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式第25页/共143页第25页/共150页
8、 主要在胸骨体上段或中段之后主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。小指，或至颈、咽或下颌部。部位部位第26页/共143页第26页/共150页 压迫、发闷、紧缩、烧灼感压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，但不尖锐 不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动发作时病人常不自觉地停止原来的活动 性质性质第27页/共143页第27页/共150页体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过速休
9、克休克诱诱因因第28页/共143页第28页/共150页 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，3 35min5min内逐渐消失，内逐渐消失，可数天或数周可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。发作一次，亦可一天内多次发作。持续时间持续时间第29页/共143页第29页/共150页休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。缓解方式缓解方式第30页/共143页第30页/共150页（三）临床表现（三）临床表现2.2.体征体征 面色苍白、皮肤冷汗面色苍白、皮肤冷汗 心率增快、血压增高心率增快、血压增高 心尖部一过性收缩期杂音心尖部一过性收缩期杂音 心尖部可出现心尖部可出现S4S4第31
10、页/共143页第31页/共150页（三）临床表现（三）临床表现第32页/共143页第32页/共150页（四）实验室及其他检查（四）实验室及其他检查1.ECG 1.ECG 是发现心肌缺血，是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常见的检查方法诊断心绞痛最常见的检查方法大多休息时心电图正常，发大多休息时心电图正常，发作时作时ST段压低，有时出现段压低，有时出现T波倒置波倒置第33页/共143页第33页/共150页2.2.多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像3.3.放射性核素放射性核素4.4.冠状动脉造影冠状动脉造影（四）实验室及其他检查（四）实验室及其他检查第34页/共143页第
11、34页/共150页（五）诊断要点（五）诊断要点根据典型的发作性胸痛，结合年龄根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑运动心电图运动心电图冠状动脉造影冠状动脉造影 第35页/共143页第35页/共150页（六）治疗要点（六）治疗要点发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 第36页/共143页第36页/共150页1.1.发作时发作时
12、 （1 1）休息）休息 （2 2）药物）药物 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油消心痛消心痛舌下含服扩张冠状动脉扩张冠状动脉 增加冠状动脉增加冠状动脉血流量血流量 扩张周围血管扩张周围血管，减轻心脏负，减轻心脏负荷荷 第37页/共143页第37页/共150页2.2.缓解期缓解期硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗n作用作用降低血压、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以
13、度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 n注意事项注意事项小剂量开始，以免引小剂量开始，以免引起低血压，停用时应起低血压，停用时应逐步减量逐步减量 他汀类他汀类贝特类贝特类治疗目标水平：治疗目标水平：TCTC（180mg/dl180mg/dl）LDL-CLDL-C（100mg/dl100mg/dl）TGTG（150mg/dl150mg/dl）抑制心肌收缩，抑制心肌收缩，减少氧耗减少氧耗扩张冠脉及外周血管，扩张冠脉及外周血管，减轻心脏负担减轻心脏负担第38页/共143页第38页/共150页 介入治疗介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术 （PTCAPTCA）第39页/共143页第39
14、页/共150页第40页/共143页第40页/共150页 手术治疗手术治疗 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 （CABGCABG）第41页/共143页第41页/共150页不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris unstable angina pectoris，UAPUAP 除典型的稳定型劳力性除典型的稳定型劳力性 心绞痛以外的缺血性胸痛心绞痛以外的缺血性胸痛 统称为不稳定型心绞痛。统称为不稳定型心绞痛。第42页/共143页第42页/共150页原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼痛个月内疼痛 发作的频率增加、程度加重、发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱
15、因发生改变，时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；硝酸酯类药物缓解作用减弱；恶化型心绞痛第43页/共143页第43页/共150页1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发个月之内新发生的较轻负荷所诱发 的心绞痛；的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动休息状态下发作心绞痛或较轻微活动 即可诱发，发作时表现有即可诱发，发作时表现有STST段抬高的段抬高的 心绞痛；心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等由于贫血、感染、甲亢、心律失常等 原因诱发的心绞痛。原因诱发的心绞痛。初发劳累型心绞痛自发性心绞痛变异型心绞痛继发性心绞痛第44页/共143页第44页/共150页BMI24为超重;28为肥
16、胖前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。冠状动脉粥样硬化性心脏病与氧的供需失调有关测T37C，心率60/min,律齐，心音低钝，两肺无特殊，心电图示2、3、avF导联S-T段明显抬高，有深度Q波。（二）冠心病的危险因素第126页/共143页硝酸甘油已过期失效或未溶解；第104页/共150页休息或含硝酸甘油5分钟内缓解。BMI24为超重;28为肥胖（四）实验室及其他检查第101页/共150页150-300mg嚼服心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。血、咯血、颅内出血等根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原
17、因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：吗啡、硝甘、消心痛止痛处理：吗啡、硝甘、消心痛抗栓（凝）：阿司匹林、肝素（低）抗栓（凝）：阿司匹林、肝素（低）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗第45页/共143页第45页/共150页（二）冠心病的危险因素重者可发生肺水肿，随后可发生右心衰表现。紧张有序，取得信任；原因诱发的心绞痛。内存放于15-30度干燥处，以免潮解损伤机会 修复能力由于贫血、感染、甲亢、心律失常等（四）实验室及其他检查告知病人及家属不可擅自调节滴速；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理护理措
18、施保健指导护理诊断第46页/共143页第46页/共150页护理诊断 疼痛疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关 活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏控制诱因及预防发作知识缺乏控制诱因及预防发作知识 潜在并发症潜在并发症 心肌梗死心肌梗死第47页/共143页第47页/共150页护理措施 疼痛疼痛 休息休息心理护理心理护理吸氧吸氧疼痛观察疼痛观察用药护理用药护理减少或避免诱因减少或避免诱因 第48页/共143页第48页/共150页 含服硝酸甘油片含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不后延迟见效或完全不见效可能的原因：见效可能的原因：病人长期
19、反复用药产生耐药性，需增病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。第49页/共143页第49页/共150页 含服硝酸甘油片含服硝酸甘油片注意事项：注意事项：宜取坐位或靠墙蹲位宜取坐位或靠墙蹲位青光眼、脑出血慎用青光眼、脑出血慎用第50页/共143页第50页/共150页 静脉滴注硝酸静脉滴注硝酸甘油的注意事项：甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知
20、病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸第51页/共143页第51页/共150页护理措施 活动无耐力活动无耐力评估活动受限程度评估活动受限程度制定活动计划制定活动计划活动中不良反应观察与处理活动中不良反应观察与处理 第52页/共143页第52页/共150页心绞痛发作时应立即停止活动，休心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。适当运动有利于侧支循环适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力的建立，提高病人的活动耐力
21、。活动安排活动安排 避免竞赛活动和屏气用力动作避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作避免精神过度紧张的工作和长时间工作 第53页/共143页第53页/共150页保健指导改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 第54页/共143页第54页/共150页保健指导50%60%12,12小时开始治疗的小时开始治疗的收益不大收益不大,但如存在进行性但如存在进行性缺血性胸痛和广泛性缺血性胸痛和广泛性STST段抬段抬高高,仍可考虑溶栓治疗。仍可考虑溶栓治疗。第95页/共143页第95页/共150页（六）治疗（六）治疗溶栓
22、疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌证禁忌证n药物应用药物应用 再通指征再通指征第96页/共143页第96页/共150页两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高段抬高（胸导联（胸导联，肢导联，肢导联），），或病史提示急性心肌梗死伴左束支或病史提示急性心肌梗死伴左束支 传导阻滞，起病时间传导阻滞，起病时间12h12h，病人年，病人年 龄龄7575岁。岁。STST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄 7575岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24h，但如有进行性缺血
23、性胸痛，广泛但如有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者段抬高者 可考虑。可考虑。适适应应证证第97页/共143页第97页/共150页既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（近期（24周）活动性内脏出血（月经周）活动性内脏出血（月经除外）；外科大手术、创伤史，包括头除外）；外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏，在不能压迫部位）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；的大血管穿刺；可疑主动脉夹层；可疑
24、主动脉夹层；禁忌证第98页/共143页第98页/共150页入院时严重而未控制的高血压（入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。功能损害及恶性肿瘤等。第99页/共143页第99页/共150页第一代：尿激酶第一代：尿激酶UKUK、链激酶、链激酶SKSK 不具纤维蛋白选择性，可致全身纤溶状态不具纤维蛋白选择性，可致全身纤溶状态第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂 t-PAt-PA 具有纤维蛋白选择特性具有纤维蛋白
25、选择特性第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 对二代进行蛋白质工程技术改造，对二代进行蛋白质工程技术改造，半衰期长，血浆清除减慢，更适合静注给药。半衰期长，血浆清除减慢，更适合静注给药。代表药物：代表药物：第100页/共143页第100页/共150页心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%；胸痛于胸痛于2h2h内基本消失；内基本消失；2h2h内出现载灌注性心律失常；内出现载灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB峰值提前出现，在峰值提前出现，在14h14h内。内。再通指征：再通指征：第101页/共143页第101页/共150页第1
26、02页/共143页第102页/共150页（六）治疗（六）治疗4.4.消除心律失常消除心律失常5.5.控制休克控制休克6.6.治疗心衰治疗心衰7.7.其他治疗其他治疗第103页/共143页第103页/共150页室早或室速：室早或室速：利多卡因利多卡因50-100mgIV50-100mgIV 反复发作者可用胺碘酮反复发作者可用胺碘酮室颤：室颤：非同步直流电除颤非同步直流电除颤缓慢心律失常：缓慢心律失常：阿托品阿托品IMIM或或IVIV 安装临时起搏器安装临时起搏器室速或室上速：室速或室上速：同步直流电复律同步直流电复律 第104页/共143页第104页/共150页（六）治疗（六）治疗4.4.消除心
27、律失常消除心律失常5.5.控制休克控制休克6.6.治疗心衰治疗心衰7.7.其他治疗其他治疗第105页/共143页第105页/共150页 抗凝疗法抗凝疗法 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEIACEI 极化液疗法极化液疗法10%GS500ml10%GS500ml氯化钾氯化钾胰岛素胰岛素10u10u静滴静滴第106页/共143页第106页/共150页（七）护理（七）护理第107页/共143页第107页/共150页.病史病史.身体评估身体评估.实验室及其他检查实验室及其他检查护理评估护理评估患病及治疗经过患病及治疗经过目前病情与一般状况目前病情与一般状况心理心理-社会资料社会资
28、料 意识状态意识状态生命体征生命体征心脏听诊心脏听诊 ECG有无特征性、有无特征性、动态性变化，动态性变化，血液检查结果血液检查结果第108页/共143页第108页/共150页.疼痛疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关.活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关.恐惧恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、环境陌生有关与剧烈疼痛产生濒死感、环境陌生有关 护理诊断护理诊断第109页/共143页第109页/共150页4.4.有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关与进食少、活动少、不习惯床上排便有关5.5.潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常6.6.潜在
29、并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭7.7.生活自理缺陷生活自理缺陷 与治疗需要绝对卧床有关与治疗需要绝对卧床有关护理诊断护理诊断第110页/共143页第110页/共150页1.1.病人主诉疼痛程度减轻或消失。病人主诉疼痛程度减轻或消失。2.2.能主动参与制订活动计划并按要求能主动参与制订活动计划并按要求 进行活动。主诉活动耐力增强，进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。活动后无不适反应。3.3.能确认恐惧的来源，主诉恐惧感消失。能确认恐惧的来源，主诉恐惧感消失。4.4.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。能描述预防便秘的措施，不发生便秘。护理目标护理目标第111页/共143页第111页/
30、共150页5.5.发生心律失常能被及时发现和控制。发生心律失常能被及时发现和控制。6.6.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。不发生心力衰竭。7.7.卧床期间病人生活需要得到全面、卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意。及时的满足，病人表示满意。护理目标护理目标第112页/共143页第112页/共150页护理措施护理措施.疼痛疼痛 胸痛胸痛 吸氧吸氧 迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路 心理护理心理护理 饮食与休息饮食与休息 止痛治疗的护理止痛治疗的护理 溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理第113页/共143页第113页/共150页有无溶栓禁忌症
31、有无溶栓禁忌症溶前查血常规、出凝血时间、血型溶前查血常规、出凝血时间、血型注意观察不良反应注意观察不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 第114页/共143页第114页/共150页疗效观察疗效观察胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；心电图心电图STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出
32、现（酶峰值提前出现（14h14h以内）；以内）；根据冠状动脉造影直接判断。根据冠状动脉造影直接判断。第115页/共143页第115页/共150页护理措施护理措施.活动无耐力活动无耐力 评估进行康复训练的适应证评估进行康复训练的适应证 解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 制订个体化运动处方制订个体化运动处方 活动时的监测活动时的监测第116页/共143页第116页/共150页急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对卧床休息 无并发症，无并发症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压坐椅上活动坐椅上活
33、动 床边活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间第117页/共143页第117页/共150页运动时心率增加小于运动时心率增加小于1010次次/分可加分可加大运动量，进入高一阶段的训练。大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/分，分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg,15mmHg,出现心律出现心律失常或心电图失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降或或上升上升，则应退回到前一个运动水，则应退回到前一个运动水平。平。第118页/共143页第118页/共150页出现下列情况时应减缓
34、运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次/分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。第119页/共143页第119页/共150页护理措施护理措施3.3.恐惧恐惧 注重感受，允许表达；注重感受，允许表达；耐心解答，积极止痛；耐心解答，积极止痛；紧张有序，取得信任；紧
35、张有序，取得信任；避免刺激，树立信心。避免刺激，树立信心。第120页/共143页第120页/共150页护理措施护理措施4.4.有便秘的危险有便秘的危险 评估病人，排便情况；评估病人，排便情况；心理疏导，解除负担；心理疏导，解除负担；指导家属，通便措施；指导家属，通便措施；排便之时，注意隐蔽；排便之时，注意隐蔽；一旦困难，立即告知。一旦困难，立即告知。第121页/共143页第121页/共150页护理措施护理措施5.5.潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 急性期严密心电监测；急性期严密心电监测；发现严重心律失常即报医生；发现严重心律失常即报医生；监测电解质和酸碱平衡情况；监测电解质和酸碱平衡情
36、况；备好急救药物与抢救设备。备好急救药物与抢救设备。6.6.潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 第122页/共143页第122页/共150页效果评价效果评价1.1.病人主诉疼痛减轻或消失。病人主诉疼痛减轻或消失。2.2.活动耐力逐步增加。活动耐力逐步增加。3.3.恐惧感消失。恐惧感消失。4.4.未发生便秘。未发生便秘。5.5.及时发现心律失常、心力衰竭，及时发现心律失常、心力衰竭，并得到及时处理。并得到及时处理。第123页/共143页第123页/共150页保健指导保健指导1.1.合理饮食（低脂、低胆固醇）合理饮食（低脂、低胆固醇）2.2.戒烟戒烟3.3.心理指导心理指导4.4.康复指导康复
37、指导5.5.用药指导用药指导6.6.照顾者指导照顾者指导第124页/共143页第124页/共150页发作时自救发作时自救1.1.就地休息，心情放松；就地休息，心情放松；2.2.积极与急救站或医院联系，积极与急救站或医院联系，切忌扶病人勉强步行；切忌扶病人勉强步行；3.3.如有条件立即吸氧；如有条件立即吸氧；4.4.舌下含服扩冠药物。舌下含服扩冠药物。第125页/共143页第125页/共150页冠心病冠心病概概 念念危险因素危险因素临床分型临床分型小结小结血脂异常血脂异常 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸吸 烟烟 心心 绞绞 痛痛心肌梗死心肌梗死 第126页/共143页第126页/共150页小结小
38、结心绞痛心绞痛临床表现临床表现治治 疗疗护护 理理冠心病冠心病症状体征发作性胸痛面色、皮肤、血压、心率第127页/共143页第127页/共150页小结小结心绞痛心绞痛临床表现临床表现治治 疗疗护护 理理冠心病冠心病发作期缓解期血运重建第128页/共143页第128页/共150页小结小结心绞痛心绞痛临床表现临床表现治治 疗疗护护 理理冠心病冠心病疼痛活动无耐力第129页/共143页第129页/共150页小结小结心肌梗死心肌梗死临床表现临床表现检检 查查护护 理理冠心病冠心病恐惧活动无耐力有便秘的危险潜在并发症生活自理缺陷疼痛18导联ECG心肌标记物浓度先兆表现症状体征并发症第130页/共143页
39、第130页/共150页一、名词解释1.冠心病 2.稳定型心绞痛3.心肌梗死 第131页/共143页第131页/共150页二、选择题二、选择题（一）单选题（一）单选题1.典型心绞痛患者含有硝酸甘油后 疼痛缓解时间在：（B ）A 几秒钟内 B 1-5分钟 C 10-15分钟 D 20分钟 E 30分钟第132页/共143页第132页/共150页2.典型心肌梗塞与典型心绞痛患者 在症状上的最大区别是：（B）A 疼痛的性质B 疼痛的持续时间C 疼痛的部位 D 疼痛的放射部位 E 伴随症状第133页/共143页第133页/共150页3.急性心肌梗塞最早最突出的症状 是：（D）A 心源性休克 B 室性心律
40、失常 C 急性左心衰竭 D 剧烈而持久的胸骨后疼痛 E 恶心呕吐和发热第134页/共143页第134页/共150页4.急性心肌梗塞突然出现明显呼吸困难，两肺满布湿罗音，HR100次/分，律齐，此时首先考虑发生：（C）A 肺部感染 B 肺梗塞 C 急性左心衰 D 心脏破裂 E 室壁瘤形成 第135页/共143页第135页/共150页（二）（二）多选题多选题1.冠心病的易患因素是：（ABCDE）A 高血压 B 高血脂 C 高血糖 D 高体重 E 高年龄第136页/共143页第136页/共150页2.急性心肌梗塞常见的发病先兆是：（ABC）A 既往无心绞痛者新出现心绞痛 B 发病前多有乏力、胸部不适
41、 C 原有心绞痛加重D 硝酸甘油可缓解 E 有明显的诱因第137页/共143页第137页/共150页王先生，65岁，工人，有高血压及吸烟史。2年来劳累时感到胸骨后压榨性疼痛，常在休息或含硝酸甘油5分钟内缓解。今晨起突然胸骨后剧痛，休息及含硝酸甘油均无效，疼痛持续3小时，病人出大汗、烦躁、有濒死感，急诊入院。护理体检：患者面色苍白，汗多，紧张面容，BP120/80mmHg,HR100次/分，律齐，ECG示V1-V5ST段明显抬高，弓背向上，且出现宽而深Q波。四、个案分析四、个案分析第138页/共143页第138页/共150页问题：问题：1.1.病人最可能的医疗诊断是什么？病人最可能的医疗诊断是什
42、么？2.2.写出一个最主要的护理诊断及其写出一个最主要的护理诊断及其 相应护理目标、护理措施。相应护理目标、护理措施。3.3.病情好转后应如何向病人进行病情好转后应如何向病人进行 健康教育？健康教育？第139页/共143页第139页/共150页1.1.何谓冠心病？何谓冠心病？2.2.心绞痛的概念？有哪些特征性表现心绞痛的概念？有哪些特征性表现？为什么说心绞痛缓解期的护理是？为什么说心绞痛缓解期的护理是重要的？重要的？3.3.急性心肌梗死的概念？有哪些临床急性心肌梗死的概念？有哪些临床表现？心电图有何特征性表现？表现？心电图有何特征性表现？第140页/共143页第140页/共150页4.4.个案
43、分析：病人男性，个案分析：病人男性，5858岁，午饭后岁，午饭后1 1小小时突感左前胸压榨样闷痛，向左前臂放时突感左前胸压榨样闷痛，向左前臂放射，伴上腹饱胀，出冷汗，烦躁不安，射，伴上腹饱胀，出冷汗，烦躁不安，恐惧感，来院急诊。恐惧感，来院急诊。测测T37T37C C，心率，心率60/min,60/min,律齐，心音低律齐，心音低钝，两肺无特殊，心电图示钝，两肺无特殊，心电图示2 2、3 3、avFavF导导联联S-TS-T段明显抬高，有深度段明显抬高，有深度Q Q波。波。第141页/共143页第141页/共150页讨论讨论（1 1）你考虑此病人可能诊断是什么？）你考虑此病人可能诊断是什么？（
44、2 2）如何配合医师进行治疗及护理？）如何配合医师进行治疗及护理？（3 3）病情好转后应如何向病人进行）病情好转后应如何向病人进行 健康教育？健康教育？第142页/共143页第142页/共150页第143页/共143页第143页/共150页血脂异常血脂异常 高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病超重和肥胖超重和肥胖缺少活动缺少活动家族史家族史胰胰岛岛素素体重指数体重指数-BMI(body mass index)-BMI(body mass index)体重公斤数体重公斤数/身高米数的平方身高米数的平方正常正常BMI:19-23BMI:19-23之间之间BMI24BMI24为超重为超重;28;28为肥
45、胖为肥胖（二）冠心病的危险因素（二）冠心病的危险因素第16页/共143页第144页/共150页心绞痛发作时应立即停止活动，休心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。适当运动有利于侧支循环适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力的建立，提高病人的活动耐力。活动安排活动安排 避免竞赛活动和屏气用力动作避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作避免精神过度紧张的工作和长时间工作 第53页/共143页第145页/共150页2.2.症状症状（三）临床表现（三）临床表现（5 5）低血压与休克低血压与休克 疼痛缓解而收缩压仍低于
46、疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉快而细、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉快而细、大汗淋漓、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现第64页/共143页第146页/共150页第92页/共143页第147页/共150页两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高段抬高（胸导联（胸导联，肢导联，肢导联），），或病史提示急性心肌梗死伴左束支或病史提示急性心肌梗死伴左束支 传导阻滞，起病时间传导阻滞，起病时间12h12h，病人年，病人年 龄龄7575岁。岁。STST段显著抬高的心肌梗死
47、病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄 7575岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛但如有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高者段抬高者 可考虑。可考虑。适适应应证证第97页/共143页第148页/共150页（六）治疗（六）治疗4.4.消除心律失常消除心律失常5.5.控制休克控制休克6.6.治疗心衰治疗心衰7.7.其他治疗其他治疗第103页/共143页第149页/共150页（六）治疗（六）治疗4.4.消除心律失常消除心律失常5.5.控制休克控制休克6.6.治疗心衰治疗心衰7.7.其他治疗其他治疗第105页/共143页第150页/共150页
