1、1,23冠心病合并肾病的临床特点冠心病合并肾病的临床特点及治疗策略及治疗策略11,23为什么心内科医生要关注肾脏？为什么心内科医生要关注肾脏？21,23CKD的流行病学的流行病学1.Xie Y&Chen X;Am J Nephrol 2008;28:172.Zhang L,et al.;Nephrol Dial Transplant 2007;22:10931099.3.Chen W,et al.;Chin J Nephrol 2007;23:147151.4.Guo LZ,et al.;Chin J Nephrol 2007;23:152156.中国中国CKD流行病学流行病学67%CKD患者
2、初患者初诊时诊时SCr 2mg131,23真实数据：真实数据：CHD患者常常合并患者常常合并CKDTNT研究中共研究中共10,001名稳定型名稳定型CHD患者，运患者，运用简化用简化 MDRD方程对所有患者计算估算肾小方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（球滤过率（eGRF），），eGFR 60 ml/min/1.73 m2视为视为CKD患者患者回顾性分析，入选回顾性分析，入选3589名接受过介入治名接受过介入治疗的疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所方程对所有患者估算肾小球滤过率（有患者估算肾小球滤过率
3、（eGRF）Shepherd J et al.J Am Coll Cardiol.2008;51:1448-1454.霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-629稳定型稳定型CHD患者患者CKD发生率发生率31%ACS患者患者CKD发生率发生率62.6%41,23另一方面：另一方面：CKD患者严重影响预后患者严重影响预后 肾功能不全增加肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件患者院内死亡和院内出血事件院内死亡率院内死亡率院内出血事件发生率院内出血事件发生率P=0.0013P=0.0509院内死亡率院内死亡率(%)院内出血率院内出血率(%)来自来自“关爱于心，关注于行关爱
4、于心，关注于行”项目调研结果项目调研结果51,23CKD与心血管疾病有共同的发病与心血管疾病有共同的发病“通路通路”动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是CKD的重要发病机制之一的重要发病机制之一危险因素氧化应激炎症反应早期组织/内皮损伤动脉粥样硬化MI、卒中、卒中、外周动脉疾病、外周动脉疾病、肾功能不全肾功能不全病理性重构靶器官受损器官衰竭（心衰、肾衰）死亡 Circulation 2006;114;2850-2870蛋白尿61,23何谓何谓CKD 美国肾脏病基金会（美国肾脏病基金会（NKFNKF）制定的慢性）制定的慢性肾脏病临床实践指南肾脏病临床实践指南(Kidney Disease Outcome
5、 Quality Initiative,K/DOQI)1 提提出的慢性肾脏病（出的慢性肾脏病（CKD）指：指：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）33个个月，伴或不伴肾小球滤过率（月，伴或不伴肾小球滤过率（GFRGFR）下降，）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；GFR60ml/（min1.73m2）3 3个月，个月，有或无肾脏损伤。有或无肾脏损伤。1.KDOQI clinical Practice guidelines and Clinical Pract
6、ice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease,AJKD 2007,49(2,Suppl 2)71,23CKD的简单理解的简单理解 蛋白尿（包括微量白蛋白尿）蛋白尿（包括微量白蛋白尿）血尿血尿 GFR60ml/（min1.73m2）持续时间超过持续时间超过3个月个月81,23CKD的分期的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或 GFR 的肾损伤902伴轻度 GFR的肾损伤60-893中度 GFR30-594严重 GFR15-295肾衰竭15(或透析)慢性肾病定义为肾损伤或GFR 60ml/min/1.73
7、m2，3 个月。肾损伤定义为病理学异常或存在损伤标记，包括血或尿检验或成像研究异常。91,23 透析和移植透析和移植隐匿性隐匿性 CKD肾科医生直接处理的慢性肾脏病（肾科医生直接处理的慢性肾脏病（CKD）冰山一角冰山一角CKD患者在增加患者在增加 人口老龄化人口老龄化 糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病101,23Circulation.2007;116:85-97分级GFR,mL/min per 1.73m2CV风险（比值比，单变量）190取决于蛋白尿水平260891.5330592441529410515或需透析1050ESRD需肾移植201000根据根据CKD分级的分级的CV风险风险与无
8、与无CKD人群相比，不同年龄研究人群风险升高结果为：年龄越小，人群相比，不同年龄研究人群风险升高结果为：年龄越小，相对风险越高。相对风险越高。微量白蛋白尿微量白蛋白尿增加增加CV风险风险24倍。倍。肾功能与心血管疾病危险比率的关联肾功能与心血管疾病危险比率的关联111,23结论：结论：CKD在预测在预测CVD中应有蛋白尿参数中应有蛋白尿参数 1 1、2 2、3 3期的期的CKDCKD患者，患者，CVDCVD死亡与死亡与CVDCVD事件事件无明显差异无明显差异 蛋白尿与蛋白尿与eGFReGFR均为预测均为预测CVDCVD死亡及死亡及CVDCVD事件事件风险的独立指标风险的独立指标121,23入选
9、入选1414项白蛋白项白蛋白/肌酐肌酐(ACR)(ACR)测量研究测量研究 (n=105,872)(n=105,872)；7 7项项eGFReGFR测量研究测量研究 (n=1,128,310)(n=1,128,310)Lancet 2010;375:207381所有原因死亡，所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，所有原因死亡，ACR心血管死亡，心血管死亡，eGFR心血管死亡，心血管死亡，ACReGFR(ml/min/1.73m2)ACR(ml/g mg/mmol)HR(95%CI)HR(95%CI)2010大规模荟萃分析：大规模荟萃分析：eGFR和蛋白尿与和蛋白尿与全因死亡及心血管死亡密切相关全
10、因死亡及心血管死亡密切相关131,23Hillege HL,et al.Circulation 2002;106;1777-1782尿蛋白对尿蛋白对CV死亡的影响独立于各种已知死亡的影响独立于各种已知CV危险因素危险因素10.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0101001000尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度,UAC(mg/L）11.510010000.00.51.02.02.53.03.54.04.55.05.56.010尿白蛋白浓度尿白蛋白浓度,UAC(mg/L）风险比风险比(HR)风险比风险比(HR)心血管死亡心血管死亡非心血管死亡非心血管死亡即使轻度蛋白
11、尿也与心血管预后密切相关即使轻度蛋白尿也与心血管预后密切相关入选入选40,548名名28-75岁患者，使用免疫法测定晨尿白蛋白浓度岁患者，使用免疫法测定晨尿白蛋白浓度(UAC),平均随访平均随访961天天(最长最长1,139天天)，评估，评估UAC与全因死亡、与全因死亡、CV死亡和非死亡和非CV死亡的关系。死亡的关系。微量蛋白尿定义为微量蛋白尿定义为20-200mg/L。141,23及早发现及早发现CKD，临床中需早期通过估算肾小，临床中需早期通过估算肾小球滤过率球滤过率(eGRF)评估肾功能评估肾功能 霍勇,何华.北京大学学报;2007,39(6):624-62962.64.01目前临床中常
12、通过测定目前临床中常通过测定血清肌酐血清肌酐评估肾功能，这评估肾功能，这使使肾功能不全的临床检出率极低肾功能不全的临床检出率极低。肾功能不全肾功能不全（通过测定血清肌酐）（通过测定血清肌酐）62.6肾功能不全肾功能不全（通过（通过eGRF）4.01151,23发现发现CKD 尿蛋白尿蛋白/微量尿白蛋白微量尿白蛋白 尿常规尿常规 24hrUPER24hrUPER 尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（spot urine)spot urine)肾功能下降（基于肌酐）肾功能下降（基于肌酐）161,23常用的肾功能监测手段常用的肾功能监测手段 血清肌酐（血清肌酐（SCr)SCr)2424小时肌酐清除率小时肌酐
13、清除率 核素（核素（DTPADTPA）GFRGFR 基于基于SCrSCr的公式法的公式法 Cockcraft-GaultCockcraft-Gault公式公式(140-age)x (140-age)x 体重体重 x 0.85(x 0.85(女性）女性）/72xSCr(mg/dl)/72xSCr(mg/dl)MDRDMDRD公式公式 1.86 x Scr 1.86 x Scr-1.164-1.164 x x 年龄年龄-0.203-0.203 x 0.74(x 0.74(女性）女性）171,23美国心脏协会美国心脏协会(AHA)和美国肾脏基金会和美国肾脏基金会(NKF)共同推荐共同推荐 所有成人心
14、血管病患者，应使用所有成人心血管病患者，应使用MDRD公式公式计算计算eGFR作为评估作为评估CKD的指标。若的指标。若eGFR 1g/24h1g/24h，血压则控制在，血压则控制在120/75mmHg120/75mmHg为好。这样可有助于降低肾小为好。这样可有助于降低肾小球内灌注压、降低蛋白尿、保护肾功能，选用球内灌注压、降低蛋白尿、保护肾功能，选用ACEI/ARBACEI/ARB为佳。为佳。191,23ACEI治疗治疗 ACEI ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用脏保护作用 ACEIACEI具有明确的肾脏保护作用具有明确的肾脏保护作用 AIPRI,R
15、EINAIPRI,REIN 雷米普利降低死亡、中风和雷米普利降低死亡、中风和MIMI的混合终点和上述的混合终点和上述单一事件终点单一事件终点 （n n9,0009,000）HOPEHOPE201,23冠心病治疗原则也是冠心病的二级预防冠心病治疗原则也是冠心病的二级预防 A A：AspirinAspirin阿司匹林，阿司匹林，AnticoagulantsAnticoagulants抗凝剂抗凝剂and ACEIand ACEI类药物类药物B B：Beta blockersBeta blockers阻滞剂阻滞剂 and Blood Pressureand Blood Pressure血压控制血压控制
16、C C：CholesterolCholesterol胆固醇控制胆固醇控制，CigarettesCigarettes戒烟戒烟and Chinese and Chinese medicinemedicine中医中医D D：DietDiet清淡饮食清淡饮食and Diabetesand Diabetes糖尿病控制糖尿病控制E E：EducationEducation健康教育（对病人）和继续教育（对医护人员）健康教育（对病人）和继续教育（对医护人员）and and ExerciseExercise适量体力运动适量体力运动211,23近年，他汀对肾脏的保护作用备受关注近年，他汀对肾脏的保护作用备受关注2
17、21,23荟萃分析：他汀治疗显著延缓荟萃分析：他汀治疗显著延缓eGFR降低降低(1.22ml/min/年年,95%CI 0.44-2.00)J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016n27项研究，39,704名受试者阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀其他汇总231,23荟萃分析：他汀治疗显著减少白蛋白尿或蛋荟萃分析：他汀治疗显著减少白蛋白尿或蛋白尿白尿(0.58 Units,95%CI 0.17-0.98)白蛋白(g/24h)蛋白(g/24h)白蛋白/肌酐比(mg/g)蛋白/肌酐比(mg/g)汇总J Am Soc Nephrol 2006;17:20062016n27项研究，3
18、9,704名受试者241,23他汀在冠心病二级预防中的作用他汀在冠心病二级预防中的作用已由众多研究广为证实已由众多研究广为证实研究研究 他汀剂量他汀剂量(vs 安慰剂安慰剂*)随访随访时间时间主要终点事件主要终点事件降低降低(%)4S(1994)辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg5.4 年年30CARE(1998)普伐他汀普伐他汀 40 mg5.0 年年32LIPID(1998)普伐他汀普伐他汀 40 mg6.1 年年24HPS(2002)辛伐他汀辛伐他汀 40 mg5.0 年年24GREACE(2002)阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80 mg vs 常规治疗常规治疗3.0 年年51ALLIA
19、NCE(2004)阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80 mg vs 常规治疗常规治疗51.5 月月17TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年年22IDEAL(2005)阿托伐阿托伐80mg vs辛伐辛伐20-40mg 4.8年年11MIRACL*(2001)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂安慰剂16 周周16PROVE IT(2004)普伐他汀普伐他汀 40 mg vs 阿托伐阿托伐 80 mg2 年年16A to Z (2004)安慰剂安慰剂+辛伐他汀辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀辛伐他汀 40 mg and 80 mg721 日日11(NS)2
20、51,23研究人群%CKDCKD患者的CV事件降低肾功能改变CARDS A 10 vs 安慰剂糖尿病(3.9年)34%42%MCVD,p=0.0361%卒中,p=0.040.18 mL/m/1.73/m/y P=0.01 vs.安慰剂.患者蛋白尿明显改善 GREACEA 24 vs.常规治疗CHD二级预防(3年)6%5%CrCl,CV风险10%10%CrCl,CV风险18%5%CrCL,CV风险16%10%CrCl,CV风险27%常规治疗无他汀：5.3%CrCL阿托伐他汀中断：4.9%CrCL常规治疗有他汀：4.9%CrCl 阿托伐他汀治疗：12%CrClTNTA 80 vs.A 10CHD二
21、级预防(5年)31%32%MCVE,p0.0003A 10：3.5 mL/m/1.73 m2A 80：5.2 mL/m/1.73 m2ALLIANCEA 40 vs.常规治疗CHD二级预防(4.5年)24%28%CVE,p 0.02A 40：0.8 mL/m/1.73m2常规：-1.36 mL/m/1.73m2IDEALA 80 vs.辛伐 20-40CHD二级预防(4.8年)26%MCE无差异,任一CVE HR 0.84 p=0.021,卒中下降33%,p=0.027CKD eGFR A 80：5.21 ml/min,辛伐：4.30 ml/min,p=0.026 非CKD A 80：0.35
22、 ml/min,辛伐：1.44 ml/min,P0.001A:阿托伐他汀阿托伐他汀临床研究一致性显示：阿托伐他汀能改善肾临床研究一致性显示：阿托伐他汀能改善肾功能，降低功能，降低CKD患者的心血管风险患者的心血管风险261,23他汀具有肾脏保护作用的可能机制他汀具有肾脏保护作用的可能机制 抑制肾小球系膜细胞增殖 Linda F.Fried Kidney International 2008;74,571576 抑制TGF-生成，并减少细胞外基质 抑制MCP-1生成(减少巨噬细胞浸润)减少炎症反应和氧化应激 改善足细胞损伤 对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用 改善肾脏血管疾病271,23N
23、ational Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用的剂量应谨慎使用不需调整不需调整洛伐他汀洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎严重肾病者应谨慎使用使用;在这些患者，超过在这些患者，超过40mg的剂量未有研究的剂量未有研究不需调整不需调整氟伐他汀氟伐他汀不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整不需调整普伐他汀普伐他汀严重肾病患者初始剂量严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整不需调整辛伐他汀辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量的患者初始剂量5
24、 mg/d，但使用剂量不，但使用剂量不能超过能超过10mg/d不需调整不需调整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需调整不需调整3090不需调整不需调整根据根据GFR降低值调整降低值调整(mL/min/1.73 m2)不需调整不需调整阿托伐他汀阿托伐他汀1530CKD患者他汀治疗建议患者他汀治疗建议281,23 临床的工作中会遇到不少慢性肾功不全合临床的工作中会遇到不少慢性肾功不全合并有大量蛋白尿的病人，这样的病人各位并有大量蛋白尿的病人，这样的病人各位是如何处理的呢？是如何处理的呢？291,23控制蛋白质摄入量（控制蛋白质摄入量（A）*蛋白质摄入量由正常水平（蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg
25、IBW/d1.01.5g/kg IBW/d）减）减至至0.7g/kg IBW/d0.7g/kg IBW/d可使蛋白尿减少可使蛋白尿减少50%50%KI 2001KI 2001*低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDCKDKI 2001KI 2001，KI 2002KI 2002*蛋白尿蛋白尿0.25/d0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿延缓其发展成大量蛋白尿KI 2001KI 2001*用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和作用
26、（含抗氧化物和NONO供体）供体）AJKD 2001AJKD 2001，KI 2002KI 2002*检查饮食蛋白摄入量推荐测检查饮食蛋白摄入量推荐测24h24h尿尿素尿尿素KI 2001KI 2001301,23限制氯化钠的摄入（限制氯化钠的摄入（A）*高盐摄入（高盐摄入（11g/d Nacl11g/d Nacl）完全取消）完全取消ACEIACEI的降蛋的降蛋白尿作用白尿作用KI 2001KI 2001*CKDCKD、尤为伴高血压、水肿、心衰者应减少盐、尤为伴高血压、水肿、心衰者应减少盐的摄入的摄入*摄盐量可通过检测尿氯化钠含量来监测，摄盐量可通过检测尿氯化钠含量来监测，88 88 mEq/
27、dmEq/d相当于摄入相当于摄入Nacl 5.0g/dNacl 5.0g/d（补充（补充KCLKCL干扰干扰结果）结果）JASN 2003JASN 2003311,23控制过多饮水（控制过多饮水（A）*MDRDMDRD回顾性分析示尿量增加回顾性分析示尿量增加1%1%，尿蛋白，尿蛋白/肌酐肌酐增加增加1%1%AJKD 2003AJKD 2003*尿量较大者血压较高，血钠和尿渗量较低，尿量较大者血压较高，血钠和尿渗量较低，GFRGFR的降低较快的降低较快Ann Intern Med 1995Ann Intern Med 1995321,23治疗肥胖（治疗肥胖（B）*肥胖可导致肥胖可导致FSGSFS
28、GS和进行性蛋白尿和进行性蛋白尿KI 2001KI 2001*减少肥胖可改善蛋白尿减少肥胖可改善蛋白尿AJKD 2003AJKD 2003，JASN 2003JASN 2003331,23严重蛋白尿时避免剧烈活动（严重蛋白尿时避免剧烈活动（B）*运动和直位增加蛋白尿，严重蛋白尿者半卧位运动和直位增加蛋白尿，严重蛋白尿者半卧位可使蛋白尿减少可使蛋白尿减少50%50%Lancet 1979Lancet 1979*严重蛋白尿时避免剧烈运动，但应保持适当活严重蛋白尿时避免剧烈运动，但应保持适当活动（以动（以1.01.5 km/h1.01.5 km/h速度散步，速度散步，100 min/100 min/
29、周周NEJM 2002NEJM 2002341,23抗氧化治疗（抗氧化治疗（C）*抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿JASN 1997JASN 1997，20012001*用用-lipoic acid-lipoic acid 治疗糖尿病肾病治疗糖尿病肾病3 3个个月后尿蛋白减少月后尿蛋白减少50%50%JASN 2001JASN 2001351,23用碳酸氢钠纠正酸中毒（用碳酸氢钠纠正酸中毒（C）*NaHCONaHCO3 3 不能减少蛋白尿，但能使尿不能减少蛋白尿，但能使尿PHPH升高升高5.05.0，从而阻断非选择性蛋白尿时肾小管，从而阻断非选择性蛋白尿时肾小管补体交替
30、途径的活化补体交替途径的活化JASN 2000JASN 2000*纠正酸中毒可以减少蛋白分解代谢纠正酸中毒可以减少蛋白分解代谢In pressIn press361,23减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（B）控制血压控制血压 ACEIACEI ARBARB 联合使用联合使用ACEI/ARBACEI/ARB 若非降压需要，避免用若非降压需要，避免用DH-CCBDH-CCB 阻滞剂阻滞剂371,23控制血脂（控制血脂（B）*降低血脂治疗、尤其是他汀类具有减少蛋白尿降低血脂治疗、尤其是他汀类具有减少蛋白尿作用作用JASN 2003JASN 2003，KI 2001KI 2001，Hypertens
31、ion 2002Hypertension 2002*降蛋白尿作用可能通过减少氧化应激，减少脂降蛋白尿作用可能通过减少氧化应激，减少脂质引起的足细胞损伤质引起的足细胞损伤KI 2002KI 2002*根据根据MRC/BHFMRC/BHF研究，以最大推荐剂量作为起始研究，以最大推荐剂量作为起始剂量剂量Lancet 2002Lancet 2002*联合用他汀类和联合用他汀类和ACEIACEI能进一步减少蛋白尿能进一步减少蛋白尿KI 2002KI 2002381,23拮抗醛固酮治疗（拮抗醛固酮治疗（B）*CKDCKD病人用病人用25mg/d25mg/d安体舒通加安体舒通加ACEI 4ACEI 4周，使
32、尿周，使尿蛋白从蛋白从3.8 g/d3.8 g/d降至降至1.8g/d1.8g/dNEJM 2001NEJM 2001*可能通过阻断醛固酮的促纤维化作用可能通过阻断醛固酮的促纤维化作用J Hypertens 2001J Hypertens 2001*联合使用安体舒通和联合使用安体舒通和ACEIACEI增加高血钾的危险，增加高血钾的危险，肾功能不全病人慎用肾功能不全病人慎用Am J Med 2001Am J Med 2001*EplerenoneEplerenone（安体舒通类似物）副作用较少但（安体舒通类似物）副作用较少但能减少蛋白尿能减少蛋白尿Am J Hypertens 2002Am J
33、Hypertens 2002，Hypertension 2003Hypertension 2003391,23抗氧化治疗（抗氧化治疗（C）*抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿JASN 1997JASN 1997，20012001*用用-lipoic acid-lipoic acid 治疗糖尿病肾病治疗糖尿病肾病3 3个个月后尿蛋白减少月后尿蛋白减少50%50%JASN 2001JASN 2001401,23用碳酸氢钠纠正酸中毒（用碳酸氢钠纠正酸中毒（C）*NaHCONaHCO3 3 不能减少蛋白尿，但能使尿不能减少蛋白尿，但能使尿PHPH升高升高5.05.0，从而阻断非选择性蛋白尿时肾小管，从而阻断非选择性蛋白尿时肾小管补体交替途径的活化补体交替途径的活化JASN 2000JASN 2000*纠正酸中毒可以减少蛋白分解代谢纠正酸中毒可以减少蛋白分解代谢In pressIn press411,23黄绍烈黄绍烈1376711965513767119655E-mailE-mail：42此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
