1、冠心病心肌梗死二级冠心病心肌梗死二级预防进展预防进展lCCU建立l心脏监护l血液动力学监测l溶栓治疗l急症介入治疗死亡率 20%(60年代）8%(90年代)4%（目前）2冠心病心肌梗死二级预防进展l反复心肌缺血l心肌再梗死l泵衰竭l心脏猝死3冠心病心肌梗死二级预防进展冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。4冠心病心肌梗死二级预防进展l改善生活质量l延长生存时间5冠心病心肌梗死二级预防进展l冠心病危险因素干预l药物干预治疗l血管重建（PCI，CABG）6冠心病心肌梗死二级
2、预防进展7 冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。8冠心病心肌梗死二级预防进展9冠心病心肌梗死二级预防进展l 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格1011冠心病心肌梗死二级预防进展l 目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果12 药物治疗药物治疗+危险因素干预危险因素干预 n=145 单纯药物治疗单纯药物治疗 n=155 TC（22%）HDL-C（12%）BMW（40%）生活质量生活质量 改善（20%）心血管事件心血管事件 16%（45%）29.3%血管内径减小血管内径减小 轻
3、明显 13冠心病心肌梗死二级预防进展吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加31%MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍CABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍14戒烟能在短期内产生临床效应1282吸烟者，2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男子2.7倍，女性4.7倍。15冠心病心肌梗死二级预防进展16冠心病心肌梗死二级预防进展17冠心病心肌梗死二级预防进展lHDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性7%）lTC、TG、LDL-C增高l血小板聚集，血栓形成l血管内皮损害功能紊乱l冠状动脉痉挛，致斑块不稳定l冠状动脉和
4、侧枝循环量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高18冠心病心肌梗死二级预防进展戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、Bupospion19冠心病心肌梗死二级预防进展 有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍20冠心病心肌梗死二级预防进展l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低血压l冠脉侧枝循环21冠心病心肌梗死二级预防进展75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病50%的新诊断糖尿病患者有冠
5、心病冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上22l血脂代谢异常TG HDLl血压高l肥胖l胰岛素抵抗23冠心病心肌梗死二级预防进展l控制血糖l饮食调整l减轻体重l控制冠心病的其他危险因素l服用调脂药物24冠心病心肌梗死二级预防进展l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%l舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍25冠心病心肌梗死二级预防进展41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5
6、mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。26冠心病心肌梗死二级预防进展l血流动力学影响l血管内皮功能损害l心脏负荷增加l血管壁直接影响l易合并其他危险因素27冠心病心肌梗死二级预防进展l确保24小时平稳控制血压l具有扩张系统小动脉阻力血管作用l具有逆转左心室肥厚作用l具有纠正心肌缺血缓解心绞痛l对血脂和代谢无不利影响l抑制交感神经系统降低心肌耗氧量l合并心功能不全，选择ACEIl无心功能不全，选择-受体阻滞剂28冠心病心肌梗死二级预防进展29冠心病心肌梗死二级预防进展30冠心病心肌梗死二级预防进展l一、作用于花生四烯酸代谢l 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟
7、柳l 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine3132冠心病心肌梗死二级预防进展病人例数病人例数 心血管事件发生率心血管事件发生率 阿斯匹林组阿斯匹林组 对照组对照组 试验试验 阿斯匹林阿斯匹林组组 对照组对照组 每日剂量每日剂量（mg）平均治平均治疗时间疗时间（月）（月）心 血 管心 血 管事 件 减事 件 减少（少（%）n%n%Cardiff-1（1974）615 624 300 13 22 57 9.3 76 12.2 Cariduff-2（1979）847 878 900 12 33 129 15.2 186 21.2 PARIS-1（1980）1620 406*4 972 41
8、25 262 16.2 82*4 20.2 PARIS-2（1986）1563 1565 990 23 27 179 11.5 235 15.0 AMIS（1980）2267 2257 1000 38 10 379 16.7 411 18.2 CDP（1980）758 771 972 22 27 76 10.0 102 13.2 GAMIS（1980）317 309 1500 17 32 33 10.4 45 14.6 Micristin（1981）672 668 1500 24 43 65 9.7 106 15.9 33冠心病心肌梗死二级预防进展ISIS-II试验（The second In
9、ternational Study of infarct Survival）16个国家 17000病人（AMI)SK+ASA组 SK+安慰剂组 n=8587 n8600 9.4%11.8%危险23%P0.00001 34冠心病心肌梗死二级预防进展25个抗血小板临床试验荟萃分析显示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 减少30%心血管死亡减少15%非致命性脑卒中减少27%35冠心病心肌梗死二级预防进展l 阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异 WPS研究）。36l在二级预
10、防的地位稳固、肯定、广泛l副作用小，价格低廉l剂量50mg-300mg/日l大剂量可引起严重副作用l主要副作用：过敏、粒细胞减少、出血、胃肠道37冠心病心肌梗死二级预防进展l作用机制不同于阿斯匹林l口服后24-48小时起作用l副作用：粒细胞减少，皮疹，GPTl偶可见到严重副作用l阿斯匹林过敏者可替用l价格较贵38冠心病心肌梗死二级预防进展 治治疗疗组组 n=314 对对照照组组 n=338 结结果果 总死亡率 2.5%4.7%46.8%非致死性MI 4.8%8.9%46.1%非致死性和致死性MI 5.1%10.9%53.2%39冠心病心肌梗死二级预防进展氯吡格雷通过阻断与ADP结合抑制血小板聚
11、集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应中性粒细胞减少，比抵克力得少见常用剂量：首剂300mg，每日75mg价格昂贵作为阿司匹林过敏者替代40冠心病心肌梗死二级预防进展 氯吡格雷组 n=9599 阿斯匹林组 n=9586 剂剂量量/日日 75mg 325mg 心心血血管管事事件件 5.32%/年 5.83%/年 41冠心病心肌梗死二级预防进展 Ticlopidine+ASP N=345 Clopidogrd+ASP N=355 P 值 剂量 500mg+100mg 75mg+100mg 心血管事件 6（1.7%）11（3.1%）P=0.24 非心血管事件 3
12、3（9.6%）16（4.5%）P0.01 *血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少42冠心病心肌梗死二级预防进展CURE试验12562ACS病人随访3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡AMI 9.3%11.5%20%P0.001脑卒中出血并发症 3.7%2.7%P0.003 43冠心病心肌梗死二级预防进展44冠心病心肌梗死二级预防进展45冠心病心肌梗死二级预防进展 治疗组治疗组 n=698 对照组对照组 n=697 P 值值 病死率 40（5.7）62（8.9）36%p 0.03 室颤发生 6（0.008）17（0.02）p0.010.
13、01 46冠心病心肌梗死二级预防进展 氨酰心安组氨酰心安组 n=8037 对照组对照组 n=7990 P 值值 0-7 天天 心血管死亡心血管死亡 3.89%4.57%15%p0.04 7365 天天 心血管死亡心血管死亡 6.4%7.0%P=0.09 l早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少47冠心病心肌梗死二级预防进展BHAT试验（试验（Beta Blocker Heart Attack Trial)134个医院个医院 入选入选3837病人（病人（AMI)口服药物药物心得安口服药物药物心得安20mg40mg 80mg/次次 每日每日3次次平均随访平均随访25个月个月 治疗组治疗
14、组 对照组对照组 n=1916 n=1912猝死猝死 3.3%4.6%28%总死亡率总死亡率 7.2%9.8%27%老年病人老年病人 n=615 n=633（60-69Y）死亡死亡 9.8%14.7%33%48冠心病心肌梗死二级预防进展l住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。l出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。49冠心病心肌梗死二级预防进展-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986
15、（10.0%）23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）26%50冠心病心肌梗死二级预防进展51冠心病心肌梗死二级预防进展lMI后并发心衰持续三个月以上l心功能分级为-级（NYHA分类）lLVEF40%l病人接利尿剂及ACEI制剂治疗l研究方案：随机、双盲、安慰、对照l治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日l随访2.4年52冠心病心肌梗死二级预防进展倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%53冠心病心肌梗死二级预防进展-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%14
16、8/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N54冠心病心肌梗死二级预防进展l北京地区协作组l入选1106例，平均随访18.8个月l阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%l依那普利较对照组猝死发生率减少32%55冠心病心肌梗死二级预防进展年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.556冠心病心肌梗
17、死二级预防进展 心肌梗死后应用心肌梗死后应用试验试验入选病入选病人人进入研进入研究时间究时间用药用药剂量剂量随访随访治疗组治疗组对照组对照组危险危险Hjahmarson139548小时小时美托洛美托洛尔尔200mg/日日24月月13.217.223.3ISISI160270.24、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、60l从小剂量开始尤其HF病人应个体化l应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症l长期应用-阻滞剂不应突然停药61冠心病心肌梗死二级预防进展l肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克l肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安l肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂
18、量也可加重呼吸系症状l各种-阻滞剂无明显差别62冠心病心肌梗死二级预防进展63冠心病心肌梗死二级预防进展64冠心病心肌梗死二级预防进展l心梗病人中50%TClTC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%l积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少lTC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001）lLDL-C是主要的靶目标65冠心病心肌梗死二级预防进展TC冠心病发病相对危险性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.266冠心病心肌梗死二级预防进展 LDL-C HD
19、L-C TG doese Lovastatin-34+8.6-16 40mg Simvastatin-41+12-18 40mg Pravastatin-34+12-24 40mg Fluvastatin-24+8-10 40mg Atovvastatin-50+6-29 40mg Cerivastatin-28+10-13 0.3mg 67冠心病心肌梗死二级预防进展研究研究他汀类他汀类研究类型研究类型病人病人TC随访年随访年4S舒降之40mg Qd二级预防4444LDL-C188mg/dl5.4WOSCOPSPravastatin40mg Qd一级预防6595LDL-C192mg/dl4.9
20、CARE同上二级预防4150LDL-C139mg/dl5.0LIPID同上二级预防90141476.1AFCAPS/TEXCAPSLovatastin40mg一级预防6605LDL-C150mg/dl5.268冠心病心肌梗死二级预防进展事件 结果 安慰组n=2223 治疗组n=2221 相对危险（%）P 值 总死亡率 256 182 30 0.001 冠心病死亡 189 111 42 主要冠心病事件 622 431 34 0.001 PTCA/CABG 383 252 37 0.001 69冠心病心肌梗死二级预防进展事件 项目 安慰组 治疗组 危险性减少（%）P 值 非致命性心梗/冠心病死亡
21、248 174 31 0.001 PTCA/CABG 80 51 37 0.009 脑卒中 51 46 0 NS 总死亡率 135 106 22 0.05 70冠心病心肌梗死二级预防进展事件 项目 安慰组 n=2078 治疗组 n=2081 危险性减少（%）P 值 非致命性心梗/冠心病死亡 2174 212 24 0.003 冠心病死亡 119 96 20 NS 非致命性心梗 173 135 23 0.02 PTCA/CABG 391 294 27 0.009 不稳定性心绞痛 359 317 13 0.07 脑卒中 78 54 31 0.03 71冠心病心肌梗死二级预防进展事件 项目 安慰组
22、n=4502 治疗组 n=4512 危险性减少（%）P 值 冠心病死亡 373 287 24 0.001 心血管死亡 433 331 28 0.001 各种原因死亡 633 498 22 0.001 冠心病死亡或 非致命性心梗 715 557 24 0.001 心肌梗塞 463 336 29 0.001 PTCA/CABG 708 585 20 0.001 HAD 住院 1506 1005 12 0.005 脑卒中 204 169 19 0.048 72冠心病心肌梗死二级预防进展二级预防降脂治疗临床试验（1)4SCARELLPID入选病人入选病人444441599014性别性别3617/827
23、3583/5767498/1516年龄年龄35-7021-7531-75TC范围范围213-310(5.5-8.0)240(62)155-271(4-7)药物药物舒降之舒降之普拉固普拉固普拉固普拉固随访随访5.4Y5673冠心病心肌梗死二级预防进展4SCARELLPIDTC25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24总死亡率302(NS)2374冠心病心肌梗死二级预防进展l随机、双盲、安慰对照l66个医疗中心l心梗患者4853例，随访5年，18-75岁lTC 170-250mg/dl75冠心病心肌梗死二级预
24、防进展治疗组对照组例数男19871977女433450年龄男57.99.957.8 9.8女62.7 6.762.5 7.4BMI24.8 2.9424.7 2.79血压收缩压129 17128 18舒张压80 2080 10心率74.8 14.874.3 9.176治疗组对照组TC207.1 26.6207.6 25.6TG164.7 76.8164.0 16.4HDL-C46.8 15.846.8 16.4LDL-C126.7 30.8126.4 32.877冠心病心肌梗死二级预防进展6-8周半年1年2年3年4年TC治疗组184.8183.1182.6181.8180.1180.6对照组2
25、03.7202.6202.6205.5203.9205.8TG治疗组151.7148.5145.5143.1146.4143.3对照组162.0162.1161.6160.9162.6156.0HDL治疗组48.350.650.151.852.350.0对照组47.648.948.249.349.148.378冠心病心肌梗死二级预防进展 对照与治疗组各种事件发生情况比较（对照与治疗组各种事件发生情况比较（1)事件事件对照组对照组（2441例）例）治疗组治疗组（2429例）例）RR下降下降（）（）*P值值非致命性非致命性AMI120（4.92)47(1.93)60.770.0000致命性致命性A
26、MI28(1.15%)19(0.78)-32.170.1928猝死猝死67(2.74)51(2.10)23.360.1432其它其它CHD死亡死亡39(1.60)22(0.91)43.130.0299总计总计254(10.41)139(5.72)45.050.000079冠心病心肌梗死二级预防进展 对照与治疗组各种事件发生情况比较（对照与治疗组各种事件发生情况比较（2)事件事件对照组对照组（2441例）例）治疗组治疗组（2429例）例）RR下降下降（）（）*P值值次要事件例（例次次要事件例（例次/1000人）人）脑卒中存活脑卒中存活72(29.5)51(21.0)28.810.0886脑卒中死
27、亡脑卒中死亡13(5.3)12(4.9)7.550.8508脑卒中合计脑卒中合计85(34.8)63(25.9)25.570.1023肿瘤存活肿瘤存活21(8.6)19(7.8)9.300.7628肿瘤死亡肿瘤死亡肿瘤合计肿瘤合计29(11.9)50(20.5)13(5.4)32(13.2)54.6535.610.01380.050180冠心病心肌梗死二级预防进展 对照与治疗组各种事件发生情况比较（对照与治疗组各种事件发生情况比较（3)事件事件对照组对照组（2441例）例）治疗组治疗组（2429例）例）RR下降下降（）（）*P值值PCI和（或）和（或）CABG110(45.1)73(30.1)
28、33.260.0097其他心血管病死亡其他心血管病死亡2(0.8)1(0.4)50.001.0000自杀死亡自杀死亡2(0.8)0(0.0)100.000.4999以外暴力死亡以外暴力死亡1(0.4)1(0.4)0.001.0000其他死亡其他死亡8(3.3)7(2.9)12.120.8033全因死亡全因死亡189(7.74)126(5.19)32.950.0003注：注：*治疗组较对照组各种事件下降幅度治疗组较对照组各种事件下降幅度81冠心病心肌梗死二级预防进展年龄年龄40-80岁岁 舒降之舒降之40mg/日日LDL基线基线 他汀组他汀组 安慰组安慰组 10269 10267LDL(mg/d
29、l)100(2.6)285 360100130 670 881130 1087 1368总计总计 2042 2606 19.9%(25.4%)RISK ratio 和和95%CI他汀好他汀好 他汀差他汀差0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.482冠心病心肌梗死二级预防进展近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天获益，天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益早干预，早获益，充分干预，更大获益PROVE-IT试验试验8个国家个国家 350医疗中心医疗中心 入选入选3745例例ACS 平均随访平均随访24个月个月 普伐他汀普伐他汀40mg（
30、标准组）（标准组）阿托伐他汀阿托伐他汀80mg（强化组）（强化组）LDL-L 95mg/dl（2.46mmol）62mg/dl（1.6mmol)RR16%83冠心病心肌梗死二级预防进展 502CHD 治疗治疗18个月个月 普伐他汀普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/L 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P6.40（240）4.16（160）5.72（220）3.63（140）5.20（200）3.12（120）2.60（100）86冠心病心肌梗死二级预防进展l调整血脂的直接作
31、用：HDLLDL-Cl降低炎症反应CRP下降l改善血管内皮功能l抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性l稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽l抑制平滑肌细胞增长和迁移87冠心病心肌梗死二级预防进展88冠心病心肌梗死二级预防进展89冠心病心肌梗死二级预防进展临床研究入选例数随访时间（月）事件（%）死亡相对危险（CI95%）治疗组对照组雷米普利AIRE20061517.023.00.73卡托普利SAVE22314220.424.60.81TrandolaprilTRACE17494034.762.30.78依那普利CONSENSUS609069.410.21.11卡托普利ISIS-4580505周
32、7.27.70.93LisinoprilGISSI-3193946周6.37.10.8890冠心病心肌梗死二级预防进展l1994年，随机双盲，安慰对照研究l评价梗塞后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果l平均随访42个月（24-60月）l2231例AMI，21-83岁，LVEF40%，但无明显心衰l卡托普利12.5mg Tid50mg Tidl总死亡率相对危险减少19%l再梗塞减少25%l治疗组副作用常见91冠心病心肌梗死二级预防进展l国内最大的临床研究，600家医院l入选14962名AMI患者l试验药物：卡托普利和对照组l观察时间30天l结果：前壁MI患者治疗组较对照
33、组死亡率减少17%92冠心病心肌梗死二级预防进展A、心脏作用机制l心肌氧供与氧需维持平衡l降低心脏前后负荷l减少左心指数l交感神经活性减低l有利于再灌注损伤93冠心病心肌梗死二级预防进展l对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用l改善和恢复内皮功能l防止斑块破裂l改善动脉顺应性和张力94冠心病心肌梗死二级预防进展l抑制血小板聚集l增加内源性纤维蛋白原溶解95冠心病心肌梗死二级预防进展l应从小剂量开始，监测血压l应在MI24小时后开始应用，长期应用l前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用l注意有无ACEI禁忌症：低血压、心源性休克、肾血管性高血压（双侧）、肾功能不全、老年人、过敏96冠心病心肌梗死二级预防进展97冠心病心肌梗死二级预防进展9899冠心病心肌梗死二级预防进展
