1、新指南的重要更新 概述：优化了早期危险评分系统 血运重建策略选择 PCI术中操作和主要并发症防治措施 PCI围术期抗栓治疗 其他围术期药物治疗及术后管理冠心病的PCI适应症10/19/20221冠心病的PCI适应症10/19/20222新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床因素(项)冠状动脉造影因素(项)CABGPCI 短期（院内或30d内）EuroSCORE II180院内病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手术病死率III BIII C中、远期SYNTAX0111年MACCE风险I BI BSYNTAX II6124年病死率II
2、a BIIa B新增推荐新增推荐推荐级别降推荐级别降低低推荐级别升推荐级别升高高新增推荐新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/20223新指南推荐优化了早期危险评分系统评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床因素(项)冠状动脉造影因素(项)CABGPCI 短期（院内或30d内）EuroSCORE II180院内病死率IIa BIIb CEuroSCORE170手术病死率III BIII C中、
3、远期SYNTAX0111年MACCE风险I BI BSYNTAX II6124年病死率IIa BIIa B新增推荐新增推荐推荐级别降推荐级别降低低推荐级别升推荐级别升高高新增推荐新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/20224危险评分系统更新特点及原因更新评分更新原因和评分特点EuroSCORE II评分由于由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建
4、议继续使用，由，不建议继续使用，由EuroSCORE II替代。替代。EuroSCORE II通过通过18项临床特项临床特点评估院内病死率点评估院内病死率SYNTAX评分根据根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低的患者，可用，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用泛使用SYNTAXII评分在在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，
5、并联合干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/20225新指南的重要更新 概述：优化了早期危险评分系统 血运重建策略选择 PCI术中操作和主要并发症防治
6、措施 PCI围术期抗栓治疗 其他围术期药物治疗及术后管理冠心病的PCI适应症10/19/20226SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（解剖/功能）类别等级针对预后 左主干直径狭窄左主干直径狭窄50%aIA前降支近段直径狭窄前降支近段直径狭窄70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄二支或三支冠状动脉直径狭窄70%a，且左心室功能受损（，且左心室功能受损（LVEF40%）aIA大面积缺血（缺血面积左心室大面积缺血（缺血面积左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄单支通畅冠状动脉直径狭窄50%aIC针对症状 任一冠状动脉直径狭窄任一冠状动脉直径狭窄70%a，表现
7、为活动诱发的心绞痛或等同症表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG类类别别等等级级类类别别等级等级无前降支近段病变的单或双支无前降支近段病变的单或双支病变病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病存在前降支近段病变的单支病变变IAIA存在前降支近段病变的双支病存在前降支近段病变的双支病变变ICIB左主干病变左主干病变SYNTAX 评分评分22分分IBIBSYNTAX评分评分2232分分IIaBIBSYNTAX评分评分32分分IIIBIB三支病变三支病变SYNTAX 评分评分22分分IBIASYNTAX评分评分22分
8、分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据血管病变患者，根据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAX II评分（评分（IIa，B）评估中、远期风险，）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；时。可直接干预；当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应时，建议仅对有相应
9、缺血证据，或缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。的病变进行干预。证据水平增加，证据水平增加，增加冠脉狭窄程增加冠脉狭窄程度和度和LVEF描述的描述的具体数值具体数值PCI推荐级别升高推荐级别升高冠心病的PCI适应症10/19/20227NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS在无心电图在无心电图ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推荐使用高敏肌推荐使用高敏肌钙蛋白（钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，检测作为早期诊断工具之一，并在并在60 min内内获取检测结果（获取检测结果（I，A），根据），根据即刻即刻和和1h hs-cTn
10、水平快速诊断或排除水平快速诊断或排除NSTEMI中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死冠心病的PCI适应症10/19/20228NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐推荐类别等级极高危患者，包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心包括：血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和急性心力衰竭伴难治性心绞痛和
11、ST段改变；再发心电图段改变；再发心电图ST-T动态动态演变，尤其是伴有间歇性演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（2 h）IC高危患者，包括：包括：肌钙蛋白升高；心电图；心电图ST段或段或T波动态波动态演变（有或无症状）；演变（有或无症状）；GRACE评分评分140分。分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，包括：糖尿病；肾功能不全，包括：糖尿病；肾功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行
12、死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行治疗；既往行CABG治疗；治疗；109分分GRACE评分评分140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。血性心电图改变。推荐侵入策略（72 h）IA低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略找缺血证据，再决定是否采用侵入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略分
13、），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/20229非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）极高危极高危建议建议立即立即转运至转运至PCI中心行紧急中心行紧急PCI高危高危建议发病建议发病24h内转运至内转运至PCI中心行早
14、期中心行早期PCI中危中危建议转运至建议转运至PCI中心，发病中心，发病72h内行延迟内行延迟PCI低危低危考虑转运行考虑转运行PCI或药物保守治疗或药物保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400PCI：经皮冠状动脉介入治疗冠心病的PCI适应症10/19/2022102015 ESC指南：NSTE-ACS危险分层/介入时机/转运策略诊断诊断NSTE-ACSPCI中心中心非非PCI中心中心极高危极高危极高危极高危立即转运至立即转运至PCI中心中心高危高危高危高危24小时内转运至小时内转运至PCI中心中心转运转运中危中危中危中危低危低危
15、低危低危可选转运可选转运风险分层风险分层治疗选择治疗选择紧急介入紧急介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)先行非侵入性检查，先行非侵入性检查，再决定是否侵入检查再决定是否侵入检查ESC：欧洲心脏病学会；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗 Roffi M,et al.European Heart Journal.2016;37:267315冠心病的PCI适应症10/19/202211STEMI：直接PCI是首选减少时间延误是减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（次医
16、疗接触（FMC）至）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从的时间和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。而降低院内死亡风险。STEMI患者直接PCI推荐类别等级对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90 minIA对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院IB对于发病大于对于发病大于12小时仍有胸痛及致命性心律失常的小时仍有胸痛及致命性心律失常的患者推荐支架患者推荐支架PCIICSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会
17、介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/202212STEMI：溶栓后PCI的推荐溶栓后PCI推荐类别等级建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24
18、h行冠脉动脉造影IIaA PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/202213早期荟萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI显著降低30天再发心梗和再发缺血7项STEMI溶栓成功后早期PCI vs 标准治疗(仅溶栓失败者行挽救性PCI)研究，n=2,96130天再梗天再梗45%OR 0.55,P=0.00330天再发缺血天再发缺血75%OR 0.25,P0.001Borgia F,et al.European Heart Journ
19、al(2010)31,21562169冠心病的PCI适应症10/19/202214STEMI患者溶栓失败，挽救性PCI能够显著改善预后多中心、随机研究，入选427例溶栓治疗失败（溶栓后90min ST段回落50%）的STEMI患者，随机给予再溶栓（n=142）、传统治疗（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要终点：6个月内死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常的复合终点。无事件无事件*存活可能性存活可能性随机后时间（天）随机后时间（天）挽救性挽救性PCI 84.6%传统治疗传统治疗 70.1%再溶栓再溶栓 68.7%*死亡、再发心梗、卒中或严重心律失常挽救性挽救性PCI vs 再溶栓的主要
20、终点事件：调整后再溶栓的主要终点事件：调整后HR 0.43（0.26-0.72），），P=0.001挽救性挽救性PCI vs 传统治疗的主要终点事件：调整后传统治疗的主要终点事件：调整后HR 0.47（0.28-0.79），），P=0.004Gershlick AH,et al.N Engl J Med 2005;353:2758-68.冠心病的PCI适应症10/19/202215多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级STEMI多支病变患者在血流动力学稳定情况下 择期完成非IRA的PCIIIaB 可考虑非IRA 的PCI，可与直接PCI同时完成 IIb
21、B新推荐新推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/202216多支病变STEMI患者:可考虑开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级STEMI多支病变患者在合并心源性休克及严重心力衰竭 由经验丰富的医师完成罪犯血管及非靶血管的PCIIB PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400冠心病的PCI适应症10/19/202217
