1、冠心病诊治的现代观冠心病诊治的现代观念念心血管领域之亮点：循证医学、PCI、危险分层 心脏血管结构：泵血功能（心功能）维持：营养血管（冠状动脉）整体：心电传导（传导组织）冠心病诊治的现代观念2内内 容容 冠心病的病理机制与发病模式冠心病的病理机制与发病模式 冠心病谱临床判断与危险分层冠心病谱临床判断与危险分层 急性与慢性冠心病的治疗原则急性与慢性冠心病的治疗原则冠心病诊治的现代观念3WHO:影响人类健康与寿命的因素影响人类健康与寿命的因素 遗传遗传 15%环境环境 17%医疗医疗 8%生活方式生活方式60%决定性作用决定性作用肥胖与动脉粥样硬化成为肥胖与动脉粥样硬化成为21世纪的流行病，世纪的
2、流行病，幽灵般挥之不去幽灵般挥之不去冠心病诊治的现代观念4吸烟吸烟高胆固醇血症高胆固醇血症高血压高血压/糖尿病糖尿病2型糖尿病型糖尿病腹型肥胖腹型肥胖代谢综合征代谢综合征1950 601990 00冠心病危险因素的流行：演变的进程冠心病诊治的现代观念5发展中国家面临双重危害 传统危险因素传统危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病）的危害还未消除，新的流行危险新的流行危险因素（肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗）已经在危害人群，而且比发达国家有过之无不及 这些因素足以阻碍其国家的现代化进程冠心病诊治的现代观念6危险因素及治疗对冠心病死亡率的影响治疗治疗 42%危险因素危险因素:好转好转 71%例如糖
3、尿病、例如糖尿病、肥胖肥胖 例如吸烟、例如吸烟、胆固醇、胆固醇、血压血压 例如二级预例如二级预防，治疗心防，治疗心衰衰通过改变和治疗危险因素预防或推迟通过改变和治疗危险因素预防或推迟 CHD死亡的人数死亡的人数（1981-2000，英格兰和威尔士），英格兰和威尔士）冠心病诊治的现代观念7危险因素危险因素高血压高血压.血脂血脂糖尿病糖尿病.吸烟吸烟组织损伤组织损伤(心血管事件心血管事件)适应性改变适应性改变重构重构终末期病变终末期病变死亡死亡Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.Braunwald：心血管事件链心血管事件链动脉粥样硬化动
4、脉粥样硬化结构结构病理改变病理改变靶器官靶器官功能功能异常异常(心衰、肾衰心衰、肾衰)压力压力/应激应激 器官损害器官损害冠心病诊治的现代观念8“主要危险因素主要危险因素”(预测85-90）血脂异常(包括高LDL-C或低HDL-C)高血压(BP 140/90 mmHg或正接受降压治疗)吸烟 早发冠心病家族史 男性男性直系亲属直系亲属55岁患岁患CHD 女性女性直系亲属直系亲属70%50 70%500um），），可通过冠脉造影，或可通过冠脉造影，或16层层MSCT检查判断；检查判断；功能血管水平：功能血管水平：微循环血管灌注，可通过核素微循环血管灌注，可通过核素ECT心肌扫描、超声发泡剂心肌造影
5、检查判断；心肌扫描、超声发泡剂心肌造影检查判断；靶细胞水平：靶细胞水平：心肌细胞，通过心肌细胞，通过PET代谢扫描判断代谢扫描判断 重要的影响因素：侧枝循环情况，参与冠心病重要的影响因素：侧枝循环情况，参与冠心病的复杂病理变化的复杂病理变化冠心病诊治的现代观念434 侧枝循环 分层总结分层总结 1 2 3 1 2 3 冠脉造影冠脉造影 核素核素ECTECT显像显像 PET PET代谢代谢 导水血管导水血管 微血管灌注微血管灌注 靶细胞代谢靶细胞代谢 血流通畅血流通畅 功能血管灌注功能血管灌注靶细胞功能靶细胞功能冠心病诊治的现代观念44评价血管影像技术评价血管影像技术Carotid IMTIVU
6、S-PAVQCA-%stenosisCMR冠心病诊治的现代观念45Circulation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变133天后天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄冠心病诊治的现代观念461 1冠脉、冠脉、2 2微循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗
7、死X （CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环 3心肌缺血轻（心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿）2微循环微循环x 3心肌缺血明显心肌缺血明显X（CHD症重）症重）冠心病诊治的现代观念471 1冠脉、冠脉、2 2微循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗死X （CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环 3心肌缺血
8、轻（心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿）2微循环微循环x 3心肌缺血明显心肌缺血明显X（CHD症重）症重）冠心病诊治的现代观念481 1冠脉、冠脉、2 2微循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗死X （CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环 3心肌缺血轻心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿）2微循环微循环x 3心肌缺血明显
9、心肌缺血明显X（CHD症重）症重）冠心病诊治的现代观念491 1冠脉、冠脉、2 2微循环、微循环、3 3心肌、心肌、4 4侧枝、侧枝、55 2微循环 3心肌 （正常）1冠脉 2微循环 3心肌梗死x （OMI）2微循环x 3心肌缺血x （DM）1冠脉x 2微循环(4侧枝代偿)3心肌 （CHD代偿）2微循环x 3心肌缺血/梗死X （CHD/MI）1冠脉临界（冠脉临界（4侧枝代偿）侧枝代偿）2微循环微循环 3心肌缺血轻心肌缺血轻（CHD症轻）症轻）（侧枝不代偿）（侧枝不代偿）2微循环微循环x 3心肌缺血明显心肌缺血明显X（CHD症重）症重）冠心病诊治的现代观念50 冠心病主要的表现形式可以是胸痛（心
10、绞痛）、冠心病主要的表现形式可以是胸痛（心绞痛）、心力衰竭（发病初期或是延迟发生），也可以是心力衰竭（发病初期或是延迟发生），也可以是心律失常或猝死心律失常或猝死 要了解冠心病发病的复杂和多变，特别强调：有要了解冠心病发病的复杂和多变，特别强调：有时心肌梗死起初可以不表现为一次严重的事件，时心肌梗死起初可以不表现为一次严重的事件，可以只是轻微的胸部不适；可以只是轻微的胸部不适；随后却可能突然变症随后却可能突然变症 必须明确：凡有心肌肌钙蛋白必须明确：凡有心肌肌钙蛋白(cTn)升高（数倍）升高（数倍）就有心肌坏死（损伤、梗死），可伴有或不伴有就有心肌坏死（损伤、梗死），可伴有或不伴有明显症状，随
11、后却可能突然病情恶化明显症状，随后却可能突然病情恶化 冠心病诊治的现代观念51 既要重点关注既要重点关注ACS中肌钙蛋白突然明显升中肌钙蛋白突然明显升高的急性心梗高的急性心梗 也要重视肌钙蛋白低水平持续升高的微小也要重视肌钙蛋白低水平持续升高的微小心肌坏死心肌坏死 单纯诊断心肌梗死是不够的，还要确定梗单纯诊断心肌梗死是不够的，还要确定梗死范围、左心室功能、冠脉病变严重程度死范围、左心室功能、冠脉病变严重程度（CAG定量诊断），从而预测患者的转归定量诊断），从而预测患者的转归 冠心病诊治的现代观念52全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义 该定义由该定义由 ESC-ACC-AHA-WHF携手制
12、定携手制定 从病理学角度将急性心梗定义为心肌缺血从病理学角度将急性心梗定义为心肌缺血所致的心肌细胞死亡所致的心肌细胞死亡 心肌酶以心肌酶以cTn与与CKMB标识标识 并首次将心肌梗死进行分类并首次将心肌梗死进行分类冠心病诊治的现代观念53全球心肌梗死统一分类全球心肌梗死统一分类 (1类类)与主要冠脉事件与主要冠脉事件(如斑块破裂如斑块破裂)相关的心肌缺相关的心肌缺血血(2类类)继发于氧供需失衡继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低如冠脉痉挛、贫血、低血压血压)的心肌缺血的心肌缺血(3类类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造
13、影尸段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓解等证实存在冠脉血栓 (4a类类)接受接受PCI的、的、(4b类类)支架血栓形成的支架血栓形成的 (5类类)与与CABG相关的心梗相关的心梗 冠心病诊治的现代观念54医技检查的评价 心电图 心脏远达片 超声心动图 生化全套 cTnI、CKMB（D二聚体、NT-proBNP）MSCT或MDCT 冠脉造影冠脉造影 其他：动态心电图、活动平板、ECT心肌扫描冠心病诊治的现代观念55急性心梗病情的判断急性心梗病情的判断 单纯性心梗 有并发症的心梗 进展性心梗 反复性心梗 其他:糖尿病 老年 女性 GFR 冠心病诊治的现代观念56心梗的心电图
14、定位与定范围诊断心肌梗死的心电图定时诊断冠心病诊治的现代观念57冠心病诊治的现代观念58ACSACS及时正确诊断、治疗与转归及时正确诊断、治疗与转归冠心病诊治的现代观念59左心室功能障碍左心室功能障碍 梗死区的心肌发生收缩功能障碍，按其梗死区的心肌发生收缩功能障碍，按其改变程度可分为改变程度可分为 收缩减弱收缩减弱 收缩丧失收缩丧失 反常的收缩期膨出反常的收缩期膨出 冠心病诊治的现代观念60 心脏特殊部位的梗死产生的机械性并发症，心脏特殊部位的梗死产生的机械性并发症，如如乳头肌梗死乳头肌梗死引起的二尖瓣关闭不全及引起的二尖瓣关闭不全及室室间隔穿孔间隔穿孔，会加重心脏排血功能障碍，会加重心脏排血
15、功能障碍 临床意义与教训临床意义与教训 冠心病诊治的现代观念61心源性休克心源性休克 vs 低血压低血压 收缩期动脉压低于收缩期动脉压低于90mmHg，同时有以下，同时有以下几项周围循环血流灌注不足的表现：几项周围循环血流灌注不足的表现：尿量显著减低（每小时尿量显著减低（每小时20ml以下）；以下）；神志迟钝，有时烦躁；神志迟钝，有时烦躁；皮肤湿冷及紫绀，在四肢特别明显。皮肤湿冷及紫绀，在四肢特别明显。单纯血压过低不伴有灌注不足表现者则称单纯血压过低不伴有灌注不足表现者则称之为低血压，不诊断休克之为低血压，不诊断休克 冠心病诊治的现代观念62急性心梗心源性休克两种类型急性心梗心源性休克两种类型
16、 早发型休克，早发型休克，常见于大面积前壁梗死常见于大面积前壁梗死 迟发型休克，迟发型休克，多与梗死面积扩展有关多与梗死面积扩展有关 一旦出现心源性休克，必定合并有肺水肿；一旦出现心源性休克，必定合并有肺水肿；如如Killip 4级就是心源性休克加肺水肿级就是心源性休克加肺水肿 唯一例外：右室梗死时的心源性休克，唯一例外：右室梗死时的心源性休克，肺部可以清晰，但必定有颈静脉怒张肺部可以清晰，但必定有颈静脉怒张（反映右房压增高，但无左心室衰竭表现）冠心病诊治的现代观念63心源性休克心源性休克 vs vs 低血容量低血容量 倘若有低血压、肺部清晰，而倘若有低血压、肺部清晰，而颈静脉塌陷的颈静脉塌陷
17、的，那很可能是低血容量，而不是真正的心源性那很可能是低血容量，而不是真正的心源性休克休克 但倘若没有及时处理，由于心肌灌注不足，但倘若没有及时处理，由于心肌灌注不足，可使梗死扩展，发生真正的心源性休克可使梗死扩展，发生真正的心源性休克冠心病诊治的现代观念64脉压可粗略地反映心输出量脉压可粗略地反映心输出量 临床实践中观察脉压的大小也很重要。临床实践中观察脉压的大小也很重要。脉脉压可粗略地反映心输出量。压可粗略地反映心输出量。当心输出量减少时，当心输出量减少时，反射性引起外周小动反射性引起外周小动脉收缩而使舒张压升高。脉收缩而使舒张压升高。因此，收缩压可因此，收缩压可以不低，仅是脉压变小。以不低
18、，仅是脉压变小。临床上如遇到临床上如遇到100/80mmHg的血压，就应的血压，就应注意是否因血容量不足而引起的心输出量注意是否因血容量不足而引起的心输出量减少减少 冠心病诊治的现代观念65危险分层的概念 年龄：75岁 胸痛：持续分钟 x（48小时内）既往史：事件？再通术？危险因素几个？几年？糖尿病、肾功能Cr、心电图：几个导联新变化 心功能、EF 影像：狭窄%？发作时的血压、心率冠心病诊治的现代观念66内内 容容 冠心病的病理机制与发病模式冠心病的病理机制与发病模式 冠心病谱临床判断与危险分层冠心病谱临床判断与危险分层 急性与慢性冠心病的治疗原则急性与慢性冠心病的治疗原则冠心病诊治的现代观念
19、67ABCDE冠心病的冠心病的ABCDE治疗治疗 有效药物有效药物+有效剂量有效剂量+有效疗程有效疗程AAntiplatelet（抗血小板）、ACEI/ARB（转换酶抑制剂）、anti-ischemia（抗心肌缺血）B-blocker（阻滞剂）、Blood pressure（控制血压）、BMI controlCCholesterol lowering（他汀降低胆固醇）、Cigarette quitting（戒烟）、Chinese medicine 地位？DDiabetes control（控制糖尿病）、Diet（合理饮食）、Drink&life styleEExercise（适度运动）、Edu
20、cation（健康教育）、Emotion冠心病诊治的现代观念68冠心病患者抗心肌缺血治疗方案药物治疗血液动力学药物（BB，CCB，Nitrates等)-代谢性抗心肌缺血药物（曲美他嗪）一级预防之ABC 阿司匹林、CCB、ACEI、他汀二级预防之ABC 阿司匹林、BB、ACEI、他汀、曲美他嗪冠心病诊治的现代观念69治疗治疗 洋地黄制剂洋地黄制剂 儿茶酚胺制剂儿茶酚胺制剂 米力农米力农 脑钠素脑钠素(新活素新活素)硝酸酯硝酸酯 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 他汀他汀 BB ACEI/ARB冠心病诊治的现代观念70省立医院冠心病PCI随访本 1.抗血栓：抗血小板药 2.抗动脉硬化：他汀 3.控制心率
21、：B阻滞剂 4.抗心室重构：ACEI/ARB 5.其他:硝酸酯 CCB 尼可地尔 曲美他嗪冠心病诊治的现代观念71硝酸酯 降低左室舒张末压、扩张冠脉 小剂量-扩张静脉，可用于心衰 中剂量-扩张冠脉，用于心绞痛 大剂量-扩张阻力血管，控制急性血压升高；心绞痛发作期：控制治疗心绞痛：速效、短效硝酸酯 稳定期：预防心绞痛：长效硝酸酯 静脉硝酸酯：不超过48小时 副作用：兴奋交感、心率加速、长期使用副作用增加 剂量较大时 在AMI（广泛前壁或右室）时降低血压，在急诊PCI中加重低血压风险 能否改善预后 目前尚无证据 现状：滥用倾向冠心病诊治的现代观念72作用机理不同：左卡尼丁为左旋肉碱，其作用是仅将游
22、离脂肪酸从线粒作用机理不同：左卡尼丁为左旋肉碱，其作用是仅将游离脂肪酸从线粒体外运至线粒体内等待消耗产生能量，效果是增加了游离脂肪酸这一能体外运至线粒体内等待消耗产生能量，效果是增加了游离脂肪酸这一能量底物。但缺血时线粒体内氧供明显减少，脂肪酸氧化消耗更多氧，原量底物。但缺血时线粒体内氧供明显减少，脂肪酸氧化消耗更多氧，原则上并不能提高缺血时产能效率，提供更多则上并不能提高缺血时产能效率，提供更多ATPATP适应症不同：左卡尼丁这一作用更适合于心衰的严重病人，可通过这适应症不同：左卡尼丁这一作用更适合于心衰的严重病人，可通过这种方式迅速获得能量，左卡尼丁目前的适应症仅为心衰种方式迅速获得能量，
23、左卡尼丁目前的适应症仅为心衰肉碱富含于肉食中，可通过食肉获得；左卡尼丁一般为含量肉碱富含于肉食中，可通过食肉获得；左卡尼丁一般为含量1-3g1-3g静脉注静脉注射；用于病情的急性期，治疗不方便，万爽力可以长期服用射；用于病情的急性期，治疗不方便，万爽力可以长期服用所以并非与万爽力作用机理相反，而是不同的产生能量的方式和相匹配所以并非与万爽力作用机理相反，而是不同的产生能量的方式和相匹配的适应症的适应症万爽力被万爽力被ESC2006，ACC/AHA和中国最新心绞痛指南推荐和中国最新心绞痛指南推荐，左卡尼左卡尼丁未得到任何指南的推荐丁未得到任何指南的推荐万爽力与左卡尼汀万爽力与左卡尼汀Ashraf
24、ian H,Frenneaux etal Circulation.2007 Jul 24;116(4):434-48 冠心病诊治的现代观念73抗心绞痛药物的临床评价缓解心肌缺血症状缓解心肌缺血症状改善预后改善预后劳力性心劳力性心绞痛绞痛静息心绞痛静息心绞痛 预防预防CHD死亡和死亡和非致死性非致死性MI 降低死亡率降低死亡率阿司匹林阿司匹林他汀类他汀类ACEI,ARB-阻滞剂阻滞剂 硝酸酯类硝酸酯类Ca拮抗剂拮抗剂曲美他嗪曲美他嗪尼可地尔尼可地尔 74冠心病诊治的现代观念74心绞痛（发作期）vs 心肌缺血（稳定期）(症状 vs 证据；治标 vs 预后)药物习惯沿用排序：BB 硝酸酯 CCB 尼
25、可地尔 曲美他嗪 他汀 药物证据支持排序：BB 尼可地尔 曲美他嗪 他汀 硝酸酯 CCB冠心病诊治的现代观念75PCI局限与血液动力学药物不足PCI围术期缺血心肌损害围术期缺血心肌损害冠心病诊治的现代观念76PCI对斑块的结果：压扁斑块、压破斑块如何争取只压扁斑块，避如何争取只压扁斑块，避免压破斑块是减少免压破斑块是减少PCI相相关心梗损伤的关键关心梗损伤的关键Ross.N Engl J Med.1999;340:115-126.氧化应激与氧化应激与炎症反应炎症反应冠心病诊治的现代观念77微血管狭窄（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）（斑块炎症碎屑、血栓、痉挛等）影响PCI术后血流灌注Circula
26、tion.2008;117:3152-3156冠心病诊治的现代观念79“遵从指南遵从指南”对院内死亡率的影响对院内死亡率的影响Multivariate Logistic Regression Analysis*Adjusted for age.gender.prior MI.prior stroke.renal failure.PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospital Mortality Higher Hospital MortalityOdds Ratio0.940.800.55as compa
27、red to 1994-96冠心病诊治的现代观念80二级预防：危险分层 高危：强效、快速起效、维持治疗 中低危：平均风险综合治疗（强调）中低危：单项严重风险强效启动 中低危：低风险寻找其他因素：剩余 风险冠心病诊治的现代观念81治疗小结治疗小结 药物治疗解决致病危险因素，解决基础的、药物治疗解决致病危险因素，解决基础的、系统的问题。适用于慢性稳定的患者系统的问题。适用于慢性稳定的患者 PCI解决药物治疗所不能解决的部分、严重解决药物治疗所不能解决的部分、严重狭窄、主要矛盾，特别急性、紧急状况时狭窄、主要矛盾，特别急性、紧急状况时的挽救生命的挽救生命 光有药物治疗是不够的光有药物治疗是不够的 严
28、格药物有选择的严格药物有选择的PCI是优化的治疗是优化的治疗冠心病诊治的现代观念82病例思考病例思考 患者，男性，患者，男性，38岁岁 风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤 突发胸痛、心电图突发胸痛、心电图ST段抬高（前壁导联），段抬高（前壁导联），cTnI升高升高 冠脉造影情况冠脉造影情况冠脉内发现血栓栓塞冠脉内发现血栓栓塞 诊断？心梗？冠心病？诊断？心梗？冠心病？处理意见？处理意见？冠心病诊治的现代观念83正三角正三角东方：唯上东方：唯上倒三角倒三角西方：唯下西方：唯下共同价值共同价值 不同部分不同部分 不同部分不同部分认识这个世界认识这个世界冠心病诊治的现
29、代观念84生活的理念 投资你的期股不如投资你的动脉健康 运动是一种生活方式 年轻的心态 微笑的心情：改变你所能改变的，接受你不能改变的 三十而立，四十而不惑，五十而知天命，六十而耳顺，七十而从心所欲，八十不知老之将至，自在逍遥冠心病诊治的现代观念85冠心病诊治的现代观念86冠心病诊治的现代观念87谢谢！冠心病诊治的现代观念88人与动脉同寿关注动脉粥样硬化的血脂与炎症谢谢 谢谢冠心病诊治的现代观念89影响冠心病预后的因素影响冠心病预后的因素 一般：一般：年龄、性别、年龄、性别、CV事件史事件史 整体：整体：糖尿病、血流动力学、肾功能、炎症糖尿病、血流动力学、肾功能、炎症 局部：局部：受损面积、受损面积、IRA、侧支循环、预适应、侧支循环、预适应 治疗：治疗：血管开通时间、血管开通时间、抗拴、抗炎、调脂、抗缺血治疗强度抗拴、抗炎、调脂、抗缺血治疗强度冠心病诊治的现代观念90谢谢冠心病诊治的现代观念91冠心病诊治的现代观念92
