1、前置胎盘病例讨论前置胎盘病例讨论患者，*，女，29岁，75kg，身高165cm。主诉：“停经35+6周，发现前置胎盘2天”。2前置胎盘病例讨论3前置胎盘病例讨论余无特殊。4前置胎盘病例讨论MRI MRI 检查结果检查结果ECG：正常心电图。5前置胎盘病例讨论6前置胎盘病例讨论肝肾功能电解质正常7前置胎盘病例讨论凝血功能检测8前置胎盘病例讨论9前置胎盘病例讨论手术方式手术方式 剖宫产+子宫动脉栓塞？子宫切除？+膀胱部分切除？输尿管成型？10前置胎盘病例讨论1.术前评估？补充检查？病史特点？2.胎盘置入剖宫产麻醉风险评估？3.可能的应对的措施？4.如何与患者家属、产科医师沟通？5.麻醉方法选择？E
2、A vs GA6.麻醉计划与准备？术中应急准备？11前置胎盘病例讨论一、术前评估？补充检查？病史特点？12前置胎盘病例讨论系 统 评 估13前置胎盘病例讨论产科相关及其他14前置胎盘病例讨论一、术前评估：补充检查、病史特点1.产妇：女，29岁，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盘完全性前置胎盘，胎盘置入胎盘置入；3.瘢痕子宫：2 2次剖宫产史次剖宫产史；4.其余病史及检查无特殊；5.拟行：第3次剖宫产。15前置胎盘病例讨论二、胎盘置入剖宫产麻醉风险评估1.*2.*3.*16前置胎盘病例讨论前置胎盘、胎盘置入正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段子宫下段或覆
3、盖在宫颈内口处宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。宫颈外口扩张，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血 17前置胎盘病例讨论前置胎盘、胎盘置入胎盘植入指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层；人工流产、引产、剖宫产剖宫产、产褥感染、前前置胎盘置胎盘、高龄导致胎盘植入的高危因素。18前置胎盘病例讨论19前置胎盘病例讨论20前置胎盘病例讨论形势严峻-挑战21前置胎盘病例讨论在中国，出血情况更突出总体死亡出血死亡死亡例数/10万生产22前置胎盘病例讨论前置胎盘+剖宫产-胎盘植入=产后出血胎盘植入产妇剖宫产麻醉风险23前置胎盘病例讨论24前置胎盘病例讨论25前置
4、胎盘病例讨论 中国未来形势严峻 二胎政策放开，二次剖宫产患者增加？26前置胎盘病例讨论27前置胎盘病例讨论如剖宫产率持续增加，到2020年，美国将达至56.2%,每年将增加6236前置胎盘，4504胎盘置入，增加130人产妇死亡！28前置胎盘病例讨论完全性前置胎盘胎盘植入（穿透.）瘢痕子宫产妇大出血产妇大出血增加死亡率增加死亡率麻 醉 风 险：大出血29前置胎盘病例讨论他 山 之 石30前置胎盘病例讨论31前置胎盘病例讨论32前置胎盘病例讨论33前置胎盘病例讨论出血47000ml,手术时间12h47min胎盘穿透膀胱壁术中分离胎盘时大出血采用的止血措施：切除子宫切除子宫、部分膀胱后仍出血不止
5、遂采用双侧髂内动脉栓塞双侧髂内动脉栓塞 血液回收机、加压输液泵血液回收机、加压输液泵等等日本病例报道 总 结34前置胎盘病例讨论产科就是“吸血鬼35前置胎盘病例讨论三、可能的预防措施-主动预防36前置胎盘病例讨论子宫动脉血供丰富：100-350ml/min,血管缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源37前置胎盘病例讨论低血容量(失血)低 温凝血功能障碍酸中毒凝血功能障碍凝血功能障碍导致失血恶性循环，尽早切断始动因尽早切断始动因素素，是关键切断瀑布效应链38前置胎盘病例讨论八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管39前置胎盘病例讨论40前置胎盘病例讨论41前置胎盘病例讨论42前置胎盘病例讨论借鉴：腹
6、主动脉阻断方案借鉴：腹主动脉阻断方案-骶尾部肿瘤骶尾部肿瘤43前置胎盘病例讨论盆骶血管盆骶血管供应区供应区44前置胎盘病例讨论45前置胎盘病例讨论介入经股动脉介入经股动脉置入鞘管球囊置入鞘管球囊 腹主动脉球囊阻断用于产科大失血手术模式图46前置胎盘病例讨论四、如何与患者家属、产科医师沟通重症患者围术期管理重视多学科会诊团队合作团队合作是关键47前置胎盘病例讨论医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级主管-医疗风险监督）主动规避风险主动规避风险48前置胎盘病例讨论五、麻醉方法选择：EA vs GA择期剖宫产、可能大出血患者麻醉方法的选择49前置胎盘病例讨论椎管内麻
7、醉是剖宫产麻醉的金标准椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准50前置胎盘病例讨论但是：鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点，对于大出血产妇通常选择全麻。51前置胎盘病例讨论六、麻醉准备、实施及应急措施产科大出血麻醉准备？52前置胎盘病例讨论麻麻 醉醉 实实 施施1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案2.核对备血：备RBC 8u,FFP 1000,冷沉淀 20U，血小板 2u3.常规监测病人NIBPECGSPO2,并吸O24.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管5.局麻下行输尿管置管6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位53前置胎盘病例讨论麻麻 醉醉 实实 施施8:448:44PM,
8、145/89mmHg,SPO2 96%,95次/分,给氧去氮5min,同时产科医生消毒铺巾。8:508:50pm,给予propofol 150mg,(环状软骨按压）scoline 80mg,esmolol 30mg,在可视喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮同时吸入Sevo 2-3%,9:039:03pm,剖出1女婴，(1min Apgar 8分，3min 9,5min 9,)54前置胎盘病例讨论停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg,芬太尼0.2ug,顺阿曲库铵10mg,静脉持续泵入propofol 5-6mg/kg/h,remifentanil 0.2ug/kg/min,9:159:1
9、5pm,行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离，21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min,无明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于23:2523:25pm结束。55前置胎盘病例讨论 手术记录手术记录徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-剥离残留胎盘后见4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆膜层和浅表肌层-球囊释放后查无活动性出血-56前置胎盘病例讨论手术共155min,术中输晶体1500ml,胶体1000ml,RBC 6U,血浆800ml,冷沉淀10u,出血3000+ml，尿量800+ml手术结束，保留鞘管24h后拔出。术后第12天出院，母女平安出院 。57前置胎盘病例讨论58前置
10、胎盘病例讨论出血量3000+ml59前置胎盘病例讨论2019.01.01-06.30 2019.01.01-06.30 共完成共完成3636例，例，相关数据正在统计中相关数据正在统计中60前置胎盘病例讨论61前置胎盘病例讨论62前置胎盘病例讨论2019-2019年，共19篇文献，采用球囊临时阻断位置为髂内、髂总、及肾下腹主A。结果具有明显的差异性，需要进步试验来确认哪种方法更优越。63前置胎盘病例讨论强调多学科合作应对产科大失血；由于临床病例报道差异性，需要进一步确认合适的介入措施更有效。65前置胎盘病例讨论争议争议66前置胎盘病例讨论需要大样本多中心的研究确定介入导管在凶险胎盘中的作用。67
11、前置胎盘病例讨论基于我院的实际，应积极开展关于该课题的多中心研究68前置胎盘病例讨论69前置胎盘病例讨论091070前置胎盘病例讨论应对术中产科大出血，团队合作对于可预测的产科大出血对于可预测的产科大出血-球囊球囊阻断技术阻断技术对于没有预测到的产科大出血对于没有预测到的产科大出血-MTP+UAEMTP+UAE71前置胎盘病例讨论产科、影像学科（超声、MRI)、介入科、麻醉科已预测已预测未预料未预料麻醉前放置麻醉前放置球囊鞘管球囊鞘管术中放置球囊鞘管大失血：子宫切除、UAE启动MTP方案血库血库病史：剖宫产史病史：剖宫产史超声、超声、MRIMRI：前置：前置胎盘、植入胎盘、植入术中间断释放球囊评估出血情况72前置胎盘病例讨论73前置胎盘病例讨论五 指 法 则74前置胎盘病例讨论75前置胎盘病例讨论76前置胎盘病例讨论77前置胎盘病例讨论
